DETEKSI DINI IBU HAMIL RISIKO TINGGI (SKOR DR.

POEDJI ROHCJATI SpOG )

PUSKESMAS GEKBRONG - KECAMATAN GEKBRONG
Desa : Kebon Peuteuy Bulan : Januari 2017

Perkiraan Kunjungan di Umur

Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav Jumlah Skor
No Alamat Lengkap Persalinan Kehamilan (Tribulan)
(Thn) (mg)
Tgl Bln Thn Ibu Suami G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn I II III 2 6-10 ≥ 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 N Sulastri Pahrudin 25 Barukusumah 2 1 0 25 6 2016 1 3 2017 32 √
2 Susiliawat Yeyep 22 Barukusumah 2 1 0 2 7 2016 9 4 2017 28 √
3 Tina Ujang 30 Barukusumah 2 1 0 18 5 2016 25 2 2017 36 √ 2
4 Iis Wawan 30 Barukusumah 7 5 1 20 6 2016 27 3 2017 32 √ 12
5 Maryam Dindin 32 Barukusumah 2 1 0 7 9 2016 14 6 2017 20 √ 2
6 Halimah Acun 34 Barukusumah 3 2 0 13 9 2016 20 6 2017 20 √ 2
7 Nina Samasi 24 Barukusumah 1 0 0 9 10 2016 16 7 2017 16 √ 2
8 Wat Irwan 33 Kebon Peutey 3 2 0 9 9 2016 16 6 2017 20 √ 2
9 Eka M. Iyan 22 Kebon Peutey 1 0 0 13 5 2016 20 2 2017 36 √ 2
10 Dewilia Suryana 35 Kebon Peutey 2 1 0 8 5 2016 15 2 2017 36 √ 6
11 Nurhasanah Rizal 20 Kebon Peutey 1 0 0 10 5 2016 17 2 2017 28 √ 2
12 Nurhayat M. Supriatna 33 Kebon Peutey 6 5 0 9 7 2016 16 4 2017 24 √ 6
13 Aisyah Badrudin 29 Bangkuong 4 3 0 19 12 2016 26 9 2017 8 √ 6
14 Rina Asep 23 Bangkuong 1 0 0 11 5 2016 18 2 2017 28 √ 2
15 Sit Aisyah Asep 18 Bangkuong 1 0 0 10 7 2016 17 4 2017 24 √ 6
16 Anisa Abdul R. 22 Bangkuong 2 0 1 11 5 2016 18 2 2017 36 √ 10
17 Yant Hj.Suryana 23 Bangkuong 2 1 0 16 8 2016 23 5 2017 20 √ 2
18 Nenah Mastori 38 Bangkuong 8 7 0 17 8 2016 24 5 2017 16 √ 10
19 Neni Dasep 30 Bangkuong 2 1 0 17 8 2016 24 5 2017 20 √ 2
20 Juariah Dodi 31 Bangkuong 2 1 0 8 7 2016 15 4 2017 24 √ 2
21 Nurazizah Enang 24 Bangkuong 2 1 0 18 6 2016 25 3 2017 32 √ 6
22 Elis Arif 26 Bangkuong 2 1 0 5 7 2016 12 4 2017 24 √ 2
23 Sukarni Dedi 31 Bangkuong 2 1 0 17 12 2016 24 9 2017 8 √ 2
24 Sukinah Mujib 21 Bangkuong 1 0 0 14 8 2016 21 5 2017 20 √ 6
25 Aay Khoer 43 Bangkuong 8 7 0 20 12 2016 27 9 2017 8 √ 10

Perkiraan Kunjungan di Umur

Kontak Nama GPA Haid Terakhir Jumlah Skor
Umur Persalinan Grav Kehamilan (Tribulan)
No Alamat Lengkap
(Thn) (mg)
Tgl Bln Thn Ibu Suami G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn I II III 2 6-10 ≥ 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
26 Atn Purnama 26 Bangkuong 3 1 0 7 9 16 14 6 17 20 √ 6
27 Lina M.Iskandar 18 Tugu 1 0 0 12 10 16 19 7 17 16 √ 6
28 Liah Saptji 36 Tugu 4 3 0 3 10 16 10 7 17 16 √ 10
29 Elis Arip 26 Tugu 2 1 0 12 8 16 19 5 17 28 √ 2
30 Aisah De Rohmat 21 Tugu 1 0 0 1 8 16 8 5 17 28 √ 2
31 Eni Koim 23 Tugu 1 0 0 20 6 16 27 3 17 32 √ 2
32 Yeni Hendri 30 Tugu 4 3 0 5 9 16 12 6 17 20 √ 10
33 Saadah Ana 30 Tugu 4 2 1 15 12 16 22 9 17 8 √ 10
34 Hani Iskandar 17 Tugu 1 0 0 8 10 16 15 7 17 16 √ 6
35 Dewi Nanda 30 Tugu 2 1 0 2 8 16 9 5 17 28 √ 2
36 Aidah Cahya 21 Tugu 1 0 0 9 7 16 16 4 17 24 √ 2
37 Rositawat Kodar 20 Tugu 1 0 0 1 8 16 8 5 17 28 √ 2
38 Maskanah Aceng 37 Nagrak 4 3 0 17 8 16 24 5 17 20 √ 10
39 Ai Rosidah Rohman 29 Nagrak 3 2 0 20 6 16 27 3 17 32 √ 2
40 Elin Iwan 35 Nagrak 3 2 0 18 6 16 25 3 17 32 √ 2
41 Ojan Iwan 33 Nagrak 5 4 0 21 6 16 28 3 17 32 √ 2
42 Didah Ahyar 20 Mangkok 1 0 0 2 7 16 9 4 17 24 √ 2
43 Mamay Yusup 22 Mangkok 1 0 0 5 8 16 12 5 17 28 √ 2
44 Sit Aidah Asep 25 Mangkok 2 1 0 10 8 16 17 5 17 28 √ 2
45 Yuni Ahmad 21 Mangkok 1 0 0 23 6 16 30 3 17 24 √ 2
46 Risma Usep 22 Pasir Munding 2 1 0 30 6 16 7 4 17 24 √ 2
47 Maryam Badar 23 Pasir Munding 3 2 0 11 6 16 18 3 17 32 √ 2
48 Maslihah Yanto 22 Pasir Munding 3 2 0 5 7 16 12 4 17 24 √ 2
49 Halimah Dede 19 Pasir Munding 1 0 0 15 8 16 22 5 17 20 √ 6
50 Ai Sit Khodijah Supriadi 22 Pasir Munding 1 0 0 12 8 16 19 5 17 20 √ 2
51 Erna Beden 19 Batu Apu 2 1 0 1 7 16 8 4 17 24 √ 6
52 Dewi Aisah Erik 22 Batu Apu 1 0 0 3 7 16 10 4 17 24 √ 2

Perkiraan Kunjungan di Umur

Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav Jumlah Skor
No Alamat Lengkap Persalinan Kehamilan (Tribulan)
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III 2 6-10 ≥ 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

53 Tit Heni Ade 25 Batu Apu 3 2 0 10 8 16 17 5 17 28 √ 2

54 Eneng Ayi 17 Batu Apu 1 0 0 15 8 16 22 5 17 20 √ 2
55 Robiah Duden 37 Cilaku 11 9 1 11 6 16 18 3 17 32 √ 10
56 Neneng Eri 30 Cilaku 3 2 0 17 8 16 24 5 17 20 √ 2
57 Robiah Deni 34 Cilaku 7 6 0 15 8 16 22 5 17 20 √ 6
58 Adah Ina 35 Cilaku 5 4 0 5 9 16 12 6 17 20 √ 6
59 Yuni Ece 28 Cicantu 4 1 2 16 6 16 23 3 17 32 √ 6
60 Ai.M Benyamin 36 Cicantu 4 3 0 10 8 16 17 5 17 28 √ 6
61 Susi Ajang 37 Cicantu 4 3 0 18 6 16 25 3 17 32 √ 10
62 Jejeh Dodi 23 Cicantu 2 1 0 5 8 16 12 5 17 28 √ 6
63 Tita Maulana 20 Cicantu 1 0 0 10 8 16 17 5 17 28 √ 2
64 Sopiah Ahmad 31 Cicantu 3 2 0 30 6 16 7 4 17 24 √ 2
65 Onyah Anwar 30 Cicantu 4 3 0 28 6 16 5 4 17 24 √ 6
66 Solihah Omon 30 Cicantu 2 1 0 4 8 16 11 5 17 28 √ 2
67 Aisah Ibad 20 Cicantu 1 0 0 3 8 16 10 5 17 28 √ 2
68 Lina Dede Kurman 21 Cicantu 1 0 0 1 8 16 8 5 17 28 √ 2
69 Sit Masitoh Badri 18 Cicantu 1 0 0 14 6 16 21 3 17 32 √ 6
70 Rini Dede 18 Cicantu 1 0 0 7 6 16 14 3 17 24 √ 6
JUMLAH 41 28 1

Mengetahui Kepala Desa Pembina / Bidan diDesa

1. 2.

............................................ ..................................... ....................................

No Telp/HP

13
No Telp/HP

13
No Telp/HP

13
..............................
 DETEKSI DINI IBU HAMIL RISIKO TINGGI (SKOR DR. POEDJI ROHCJATI SpOG )
PUSKESMAS GEKBRONG - KECAMATAN GEKBRONG
Desa : Kebon Peuteuy Bulan : Februari 2017

Perkiraan Kunjungan di Umur

Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav
No Alamat Lengkap Persalinan Kehamilan (Tribulan)
(Thn) (mg)
Tgl Bln Thn Ibu Suami G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 N Sulastri Pahrudin 25 Barukusumah 2 1 0 25 6 2016 1 3 2017 36 √
2 Susiliawat Yeyep 22 Barukusumah 2 1 0 2 7 2016 9 4 2017 36 √
3 Tina Ujang 30 Barukusumah 2 1 0 18 5 2016 25 2 2017 36 √
4 Iis Wawan 30 Barukusumah 7 5 1 20 6 2016 27 3 2017 36 √
5 Maryam Dindin 32 Barukusumah 2 1 0 7 9 2016 14 6 2017 20 √
6 Halimah Acun 34 Barukusumah 3 2 0 13 9 2016 20 6 2017 20 √
7 Nina Samasi 24 Barukusumah 1 0 0 9 10 2016 16 7 2017 16 √
8 Wat Irwan 33 Kebon Peutey 3 2 0 9 9 2016 16 6 2017 24 √
9 ririn Asur 27 Kebon Peutey 2 1 0 13 8 2016 20 5 2017 28 √
10 enung taryadi 32 Kebon Peutey 3 2 0 8 8 2016 15 3 2017 28 √
11 Nurhasanah Rizal 20 Kebon Peutey 1 0 0 10 5 2016 17 2 2017 32 √
12 Nurhayat M. Supriatna 33 Kebon Peutey 6 5 0 9 7 2016 16 4 2017 28 √
13 ilah pahru 30 Kebon Peutey 4 2 0 3 11 2016 10 8 2017 12 v
14 tut lukmanul 23 Kebon Peutey 1 0 0 8 9 2016 15 6 2017 20 v
15 imas jaenudin 31 Kebon Peutey 3 2 0 5 8 2016 12 5 2017 24 v
16 Aisyah Badrudin 29 Bangkuong 4 3 0 19 12 2016 26 9 2017 12 √
17 rina asep 22 Bangkuong 1 0 0 20 6 2016 27 3 2017 32 v
18 Sit Aisyah Asep 18 Bangkuong 1 0 0 10 7 2016 17 4 2017 28 √
19 sit nurhalimah dedi 22 Bangkuong 1 0 0 8 10 2016 15 7 2017 16 v
20 Yant Hj.Suryana 23 Bangkuong 2 1 0 16 8 2016 23 5 2017 24 √
21 Nenah Mastori 38 Bangkuong 8 7 0 17 8 2016 24 5 2017 20 √
22 Neni Dasep 30 Bangkuong 2 1 0 17 8 2016 24 5 2017 24 √
23 Juariah Dodi 31 Bangkuong 2 1 0 8 7 2016 15 4 2017 28 √
24 Sukarni Dedi 31 Bangkuong 2 1 0 17 12 2016 24 9 2017 12 √
25 Sukinah Mujib 21 Bangkuong 1 0 0 14 8 2016 21 5 2017 23 √
26 Aay Khoer 43 Bangkuong 8 7 0 20 12 2016 27 9 2017 8 √

Perkiraan Kunjungan di Umur

Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav
No Alamat Lengkap Persalinan Kehamilan (Tribulan)
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

27 Atn Purnama 26 Bangkuong 3 1 0 7 9 16 14 6 17 20 √

28 Lina M.Iskandar 18 Tugu 1 0 0 12 10 16 19 7 17 16 √
29 Liah Saptji 36 Tugu 4 3 0 3 10 16 10 7 17 16 √
30 Elis Arip 26 Tugu 2 1 0 12 8 16 19 5 17 28 √
31 Aisah De Rohmat 21 Tugu 1 0 0 1 8 16 8 5 17 28 √
32 Eni Koim 23 Tugu 1 0 0 20 6 16 27 3 17 32 √
33 Yeni Hendri 30 Tugu 4 3 0 5 9 16 12 6 17 20 √
34 Saadah Ana 30 Tugu 4 2 1 15 12 16 22 9 17 8 √
35 Hani Iskandar 17 Tugu 1 0 0 8 10 16 15 7 17 16 √
36 Dewi Nanda 30 Tugu 2 1 0 2 8 16 9 5 17 28 √
37 Aidah Cahya 21 Tugu 1 0 0 9 7 16 16 4 17 24 √
38 Rositawat Kodar 20 Tugu 1 0 0 1 8 16 8 5 17 28 √
39 masniah ciweng 30 Tugu 2 1 0 15 12 16 22 9 17 12 v
40 nyinyi ili 35 Tugu 5 3 1 13 10 16 20 7 17 16 v
41 Maskanah Aceng 37 Nagrak 4 3 0 17 8 16 24 5 17 24 √
42 Ai Rosidah Rohman 29 Nagrak 3 2 0 20 6 16 27 3 17 28 √
43 Elin Iwan 35 Nagrak 3 2 0 18 6 16 25 3 17 36 √
44 Ojan Iwan 33 Nagrak 5 4 0 21 6 16 28 3 17 32 √
45 iin ace 24 Nagrak 3 2 0 10 11 16 17 8 17 8 v
46 Didah Ahyar 20 mangkak 1 0 0 2 7 16 9 4 17 24 √
47 Mamay Yusup 22 mangkak 1 0 0 5 8 16 12 5 17 28 √
48 Sit Aidah Asep 25 mangkak 2 1 0 10 8 16 17 5 17 28 √
49 Yuni Ahmad 21 mangkak 1 0 0 23 6 16 30 3 17 20 √
50 neng nurlaela yusuf 27 mangkak 1 0 0 11 12 16 18 9 17 12 v
51 Risma Usep 22 Pasir Munding 2 1 0 30 6 16 7 4 17 24 √
52 Maryam Badar 23 Pasir Munding 3 2 0 11 6 16 18 3 17 32 √
53 Maslihah Yanto 22 Pasir Munding 3 2 0 5 7 16 12 4 17 24 √
54 Halimah Dede 19 Pasir Munding 1 0 0 15 8 16 22 5 17 20 √
55 Ai Sit Khodijah Supriadi 22 Pasir Munding 1 0 0 12 8 16 19 5 17 20 √
56 nina elan 25 Pasir Munding 2 0 1 6 7 16 13 4 17 24 v
57 Erna Beden 19 baru apu 2 1 0 1 7 16 8 4 17 24 √
58 Dewi Aisah Erik 22 baru apu 1 0 0 3 7 16 10 4 17 24 √

Perkiraan Kunjungan di Umur

Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav
No Alamat Lengkap Persalinan Kehamilan (Tribulan)
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

59 Tit Heni Ade 25 baru apu 3 2 0 10 8 16 17 5 17 28 √

60 Eneng Ayi 17 baru apu 1 0 0 15 8 16 22 5 17 20 √
61 Robiah Duden 37 Cilaku 11 9 1 11 6 16 18 3 17 32 √
62 Neneng Eri 30 Cilaku 3 2 0 17 8 16 24 5 17 20 √
63 Robiah Deni 34 Cilaku 7 6 0 15 8 16 22 5 17 20 √
64 Adah Ina 35 Cilaku 5 4 0 5 9 16 12 6 17 20 √
65 utng maksum 32 Cilaku 4 3 0 18 12 16 25 9 17 12 v
66 halimah ceceng 20 Cilaku 2 1 0 3 12 16 10 9 17 12 v
67 ai iman 23 Cilaku 2 0 1 9 12 16 16 9 17 12 v
68 iis anwar 28 Cilaku 2 1 0 17 8 16 24 5 17 28 v
69 eva manan 25 Cilaku 2 1 0 19 12 16 26 9 17 12 v
70 ai rohmat 20 Cilaku 1 0 0 21 12 16 28 9 17 12 v
71 yuyu nazmudin 26 Cilaku 4 2 1 5 13 16 12 10 17 8 v
72 Yuni Ece 28 Cicantu 4 1 2 16 6 16 23 3 17 36 √
73 Ai.M Benyamin 36 Cicantu 4 3 0 10 8 16 17 5 17 32 √
74 Tita Maulana 20 Cicantu 1 0 0 10 8 16 17 5 17 32 √
75 Sopiah Ahmad 31 Cicantu 3 2 0 30 6 16 7 4 17 24 √
76 Onyah Anwar 30 Cicantu 4 3 0 28 6 16 5 4 17 28 v
77 Solihah Omon 30 Cicantu 2 1 0 4 8 16 11 5 17 32
78 Aisah Ibad 20 Cicantu 1 0 0 3 8 16 10 5 17 32
79 Lina Dede Kurman 21 Cicantu 1 0 0 1 8 16 8 5 17 32
80 tni Dede 18 Cicantu 1 0 0 7 6 16 14 3 17 28 v
81 tara endang 18 Cicantu 1 0 0 11 9 16 18 6 17 20 v
82 ayi didin 34 Cicantu 3 2 0 12 6 16 19 3 17 32
83 het dendi 20 Cicantu 2 1 0 9 11 16 14 8 17 16 v
JUMLAH

Mengetahui Kepala Desa Pembina / Bidan diDesa

1.

............................................ .....................................
 Kunjungan di Umur Jumlah Skor
Kehamilan (Tribulan) No Telp/HP
III 2 6-10 ≥ 12
11 12 13
√ 2

√ 2

√ 2
√ 12
2
2
2
2
2
2
v 2
6
6
2
2
6
v 2
6
6
2
 10
2
2
2
6
10

Kunjungan di Umur Jumlah Skor

Kehamilan (Tribulan) No Telp/HP
III 2 6-10 ≥ 12
11 12 13

6
6
10
2
2
2
10
10
6
2
2
2
6
12
10
2
v 2
v 2
2
2
2
2
 2
2
2
2
2
6
2
6
6
2

Kunjungan di Umur Jumlah Skor

Kehamilan (Tribulan) No Telp/HP
III 2 6-10 ≥ 12
11 12 13

2
2
10
2
6
10
6
2
2
2
2
2
10
v 6
v 6
v 2
2
6
 v 2
v 2
v 2
6
6

2
52 29 2

Pembina / Bidan diDesa

2.

....................................
 DETEKSI DINI IBU HAMIL RISIKO TINGGI (SKOR DR. POEDJI ROHCJATI SpOG )
PUSKESMAS GEKBRONG - KECAMATAN GEKBRONG
Desa : Kebon Peuteuy Bulan : maret 2017

Perkiraan Kunjungan di Umur

Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav
No Alamat Lengkap Persalinan Kehamilan (Tribulan)
(Thn) (mg)
Tgl Bln Thn Ibu Suami G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 N Sulastri Pahrudin 25 Barukusumah 2 1 0 25 6 2016 1 3 2017
2 Susiliawat Yeyep 22 Barukusumah 2 1 0 2 7 2016 9 4 2017
3 Tina Ujang 30 Barukusumah 2 1 0 18 5 2016 25 2 2017
4 Iis Wawan 30 Barukusumah 7 5 1 20 6 2016 27 3 2017
5 Maryam Dindin 32 Barukusumah 2 1 0 7 9 2016 14 6 2017
6 Halimah Acun 34 Barukusumah 3 2 0 13 9 2016 20 6 2017
7 Nina Samasi 24 Barukusumah 1 0 0 9 10 2016 16 7 2017
8 Wat Irwan 33 Kebon Peutey 3 2 0 9 9 2016 16 6 2017
9 ririn Asur 27 Kebon Peutey 2 1 0 13 8 2016 20 5 2017
10 enung taryadi 32 Kebon Peutey 3 2 0 8 8 2016 15 3 2017
11 Nurhasanah Rizal 20 Kebon Peutey 1 0 0 10 5 2016 17 2 2017
12 Nurhayat M. Supriatna 33 Kebon Peutey 6 5 0 9 7 2016 16 4 2017
13 ilah pahru 30 Kebon Peutey 4 2 0 3 11 2016 10 8 2017
14 tut lukmanul 23 Kebon Peutey 1 0 0 8 9 2016 15 6 2017
15 imas jaenudin 31 Kebon Peutey 3 2 0 5 8 2016 12 5 2017
16 Aisyah Badrudin 29 Bangkuong 4 3 0 19 12 2016 26 9 2017
17 rina asep 22 Bangkuong 1 0 0 20 6 2016 27 3 2017
18 Sit Aisyah Asep 18 Bangkuong 1 0 0 10 7 2016 17 4 2017
19 sit nurhalimah dedi 22 Bangkuong 1 0 0 8 10 2016 15 7 2017
20 Yant Hj.Suryana 23 Bangkuong 2 1 0 16 8 2016 23 5 2017
21 Nenah Mastori 38 Bangkuong 8 7 0 17 8 2016 24 5 2017
22 Neni Dasep 30 Bangkuong 2 1 0 17 8 2016 24 5 2017
23 Juariah Dodi 31 Bangkuong 2 1 0 8 7 2016 15 4 2017
24 Sukarni Dedi 31 Bangkuong 2 1 0 17 12 2016 24 9 2017
25 Sukinah Mujib 21 Bangkuong 1 0 0 14 8 2016 21 5 2017
26 Aay Khoer 43 Bangkuong 8 7 0 20 12 2016 27 9 2017

Perkiraan Kunjungan di Umur

Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav
No Alamat Lengkap Persalinan Kehamilan (Tribulan)
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

27 Atn Purnama 26 Bangkuong 3 1 0 7 9 16 14 6 17

28 Lina M.Iskandar 18 Tugu 1 0 0 12 10 16 19 7 17
29 Liah Saptji 36 Tugu 4 3 0 3 10 16 10 7 17
30 Elis Arip 26 Tugu 2 1 0 12 8 16 19 5 17
31 Aisah De Rohmat 21 Tugu 1 0 0 1 8 16 8 5 17
32 Eni Koim 23 Tugu 1 0 0 20 6 16 27 3 17
33 Yeni Hendri 30 Tugu 4 3 0 5 9 16 12 6 17
34 Saadah Ana 30 Tugu 4 2 1 15 12 16 22 9 17
35 Hani Iskandar 17 Tugu 1 0 0 8 10 16 15 7 17
36 Dewi Nanda 30 Tugu 2 1 0 2 8 16 9 5 17
37 Aidah Cahya 21 Tugu 1 0 0 9 7 16 16 4 17
38 Rositawat Kodar 20 Tugu 1 0 0 1 8 16 8 5 17
39 masniah ciweng 30 Tugu 2 1 0 15 12 16 22 9 17
40 nyinyi ili 35 Tugu 5 3 1 13 10 16 20 7 17
41 Maskanah Aceng 37 Nagrak 4 3 0 17 8 16 24 5 17
42 Ai Rosidah Rohman 29 Nagrak 3 2 0 20 6 16 27 3 17
43 Elin Iwan 35 Nagrak 3 2 0 18 6 16 25 3 17
44 Ojan Iwan 33 Nagrak 5 4 0 21 6 16 28 3 17
45 iin ace 24 Nagrak 3 2 0 10 11 16 17 8 17
46 Didah Ahyar 20 mangkak 1 0 0 2 7 16 9 4 17
47 Mamay Yusup 22 mangkak 1 0 0 5 8 16 12 5 17
48 Sit Aidah Asep 25 mangkak 2 1 0 10 8 16 17 5 17
49 Yuni Ahmad 21 mangkak 1 0 0 23 6 16 30 3 17
50 neng nurlaela yusuf 27 mangkak 1 0 0 11 12 16 18 9 17
51 Risma Usep 22 Pasir Munding 2 1 0 30 6 16 7 4 17
52 Maryam Badar 23 Pasir Munding 3 2 0 11 6 16 18 3 17
53 Maslihah Yanto 22 Pasir Munding 3 2 0 5 7 16 12 4 17
54 Halimah Dede 19 Pasir Munding 1 0 0 15 8 16 22 5 17
55 Ai Sit Khodijah Supriadi 22 Pasir Munding 1 0 0 12 8 16 19 5 17
56 nina elan 25 Pasir Munding 2 0 1 6 7 16 13 4 17
57 Erna Beden 19 baru apu 2 1 0 1 7 16 8 4 17
58 Dewi Aisah Erik 22 baru apu 1 0 0 3 7 16 10 4 17

Perkiraan Kunjungan di Umur

Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav
No Alamat Lengkap Persalinan Kehamilan (Tribulan)
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

59 Tit Heni Ade 25 baru apu 3 2 0 10 8 16 17 5 17

60 Eneng Ayi 17 baru apu 1 0 0 15 8 16 22 5 17
61 Robiah Duden 37 Cilaku 11 9 1 11 6 16 18 3 17
62 Neneng Eri 30 Cilaku 3 2 0 17 8 16 24 5 17
63 Robiah Deni 34 Cilaku 7 6 0 15 8 16 22 5 17
64 Adah Ina 35 Cilaku 5 4 0 5 9 16 12 6 17
65 utng maksum 32 Cilaku 4 3 0 18 12 16 25 9 17
66 halimah ceceng 20 Cilaku 2 1 0 3 12 16 10 9 17
67 ai iman 23 Cilaku 2 0 1 9 12 16 16 9 17
68 iis anwar 28 Cilaku 2 1 0 17 8 16 24 5 17
69 eva manan 25 Cilaku 2 1 0 19 12 16 26 9 17
70 ai rohmat 20 Cilaku 1 0 0 21 12 16 28 9 17
71 yuyu nazmudin 26 Cilaku 4 2 1 5 13 16 12 10 17
72 Yuni Ece 28 Cicantu 4 1 2 16 6 16 23 3 17
73 Ai.M Benyamin 36 Cicantu 4 3 0 10 8 16 17 5 17
74 Tita Maulana 20 Cicantu 1 0 0 10 8 16 17 5 17
75 Sopiah Ahmad 31 Cicantu 3 2 0 30 6 16 7 4 17
76 Onyah Anwar 30 Cicantu 4 3 0 28 6 16 5 4 17
77 Solihah Omon 30 Cicantu 2 1 0 4 8 16 11 5 17
78 Aisah Ibad 20 Cicantu 1 0 0 3 8 16 10 5 17
79 Lina Dede Kurman 21 Cicantu 1 0 0 1 8 16 8 5 17
80 tni Dede 18 Cicantu 1 0 0 7 6 16 14 3 17
81 tara endang 18 Cicantu 1 0 0 11 9 16 18 6 17
82 ayi didin 34 Cicantu 3 2 0 12 6 16 19 3 17
83 het dendi 20 Cicantu 2 1 0 9 11 16 14 8 17
84 nenda deden 22 Cicantu 2 0 1 20 10 16 27 7 17
JUMLAH

Mengetahui Kepala Desa Pembina / Bidan diDesa

1.

............................................ .....................................
 Kunjungan di Umur Jumlah Skor
Kehamilan (Tribulan) No Telp/HP
III 2 6-10 ≥ 12
11 12 13
 Kunjungan di Umur Jumlah Skor
Kehamilan (Tribulan) No Telp/HP
III 2 6-10 ≥ 12
11 12 13
 Kunjungan di Umur Jumlah Skor
Kehamilan (Tribulan) No Telp/HP
III 2 6-10 ≥ 12
11 12 13
 52 29 2

Pembina / Bidan diDesa

2.

....................................