A.

PENGKAJIAN

Data Biografi
a. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Marital :
Alamat :
Tgl Masuk :
Tgl Pengkajian :
No. Medrec :
Diagnosa Medis :
Tgl dilakukan Operasi :

1. Identitas Penanggung Jawab

a. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Hub. Dengan Klien :

2. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
 2. Riwayatkesehatansekarang

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5) Riwayat Gynekologi & Obstetri

a) Riwayat Gynekologi
(1) Riwayat Menstruasi :

(2) Riwayat Perkawinan :

(3) Riwayat Keluarga Berencana :

b) Riwayat Obstetri
(1) Riwayat kehamilan :

No Thn Umur Jenis Tempat JK BB Masalah Keadaan Anak

Partus Hamil Partus Hamil Lahir Nifas Bayi

B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1). Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : (E:M: V:) = E4, M6, V5
Tanda tanda vital :
 TD :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

b. Antropometri

BB dahulu :
BB sekarang :
Tinggi badan :
C. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan :

b. Sistem Kardiovaskuler

c. SistemPencernaan

d. Sistem Endokrin

e. Sistem Perkemihan

f. Sistem Muskuloskeletal

g. Sistem Intergumen
 h. Sistem Persyarafan

i. Sistem Reproduksi

D. Pola Aktivitas Sehari – hari

No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Pola Nutrisi :
 Makan :
- Frekuensi
- Porsi
- Jenis
- Keluhan
 Minum :
- Frekuesi
- Jenis
- Keluhan
2 Eliminasi
 BAB
- Frekuensi
- Kosistensi
- Warna
- Keluhan

 BAK
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan
3 Personal Hygine
 - Mandi
- Keramas
- Gosok Gigi
- Potong Kuku
4 Istirahat dan tidur
- Siang
- Malam
- Keluhan
5 Aktivitas
- Keluhan

E. Data Psikososial

F. Data Spiritual

G. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Lab
H. Tanggal 19 febuari 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujuk

Haematologi
I. Hasil Pemeriksaan Radiologi

J. Therapy Farmakologi

ANALISA DATA
No Data Do/Ds Etiologi Problem
1.

2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan