SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Pelaku Usaha : ……………………………………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………………………………..
Alamat Pelaku Usaha : ……………………………………………………………………..
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………..
Adalah penanggung jawab atas pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan hidup dari
kegiatan usaha:

Nama Usaha / Perusahaan / Instansi : ……………………………………………………

Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………………………………

Alamat Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………………………………

……………………………………………………

Kapasitas Usaha / Produksi : ……………………………………………………

Fungsi Bangunan : ……………………………………………………

Berdasarkan informasi Upaya Pengelolaan dan Pemantauan terhadap limbah/cemaran dari

perusahaan kami, seperti yang tertuang dalam dokumen lingkungan, bersama ini kami menyatakan
bahwa:

1. Kami bersedia memenuhi ketentuan teknis sesuai Intensitas dan Tata Bangunan sesuai Surat
Keterangan Rencana Kota Nomor ……………………………………… tanggal………………
2. Kami akan melaksanakan upaya Pengelolaan dan Upaya Pemantauan Lingkungan seperti yang
tercantum didalam dokumen UKL/UPL
3. Kami bersedia dipantau dampak dari kegitan/usaha kami sebagaimana tercantum dalam dokumen
ini, oleh pihak yang memiliki surat tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan
perundang-undangan yang berlaku
4. Apabila kami lalai untuk melaksanakan Upaya Pengelolaan sebagaimana tercantum dalam
dokumen UKL-UPL ini, kami bersedia menghentikan kegiatan operasional usaha dan/atau kami
5. Kami bersedia memperbarui dokumen UKL-UPL apabila terjadi setiap perubahan dalam kegiatan
kami (kapasitas/proses produksi/lokasi dan lain sebagaina)
6. Bahwa data yang kamituangkan dalam dokumen UKL-UPL sesuai dengan keadaan riil I lapangan
7. Sanggup menyediakan dana lingkungan bila usaha dan/atau kegiatan yang kami lakukan
mengandung potensi limbah yang mencemari dan merusak lingkungan
8. Pemrakarsa/pelaku usaha sepakat untuk bersama melestarikan linhkungan dengan menanam
pohon penghijauan/perindangan dan tanaman hias lainnya di sekitar lokasi kegiatan usaha
9. Sanggup memanfaatkan air hujan dengan pembuatan sumur resapan biopori sebanyaj 3 (tiga) unit
setiap tutupn bangunan seluas 20 m2 dan tambahan 1 (satu) unit lubang resapan biopori setiap
penambahan tutupan bangunan seluas 7 m2
10. Kami bersedia mengurangi penggunaan plastic sekali pakai seperti kantong plastic, polyesterina
(Styrofoam) dan sedotan plastik dalam operasional usaha dan/atau kegiatan
11. Kami bersedia mengurus izin pembuangan air limbah (IPLC) untuk yang wajib
12. Kami bersedia mengurus izin tempat penyimpanan sementara limbah bahan berbahaya dan
beracun (B3_ sesuai dengan karakteristik LB3 yang dihasilkan (untuk yang wajib)

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal, bulan, tahun

Yang menyatajan,
Pelaku usaha
Materai 6000
Nama terang dan tanda tangan