PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Instansi Puskesmas Rawat Jalan Antibar 2 Januari s/d 31 Desember 2015

1 YANG DINILAI
SRI YUNINGSIH A.Md.KG
a. Nama

b. NIP. 19850118 201001 2 014

c. Pangkat Golongan Ruang Pengatur TK. I / II d

d. Jabatan Pekerjaan Perawat Gigi Pelaksana

e. Unit Organisasi Puskesmas Rawat Jalan Antibar

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama IRINSIANA

b. NIP. 19600420 198503 2 005

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK. I /III d

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas Antibar

e. Unit Organisasi Puskesmas Rawat Jalan Antibar

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama WADIARTI, BA

b. NIP. 19601105 198503 2 005

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina TK. I/ IV.b

d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 80.32 X 60% 48.19

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 79 Baik

2. Integritas 79 Baik

3. Komitmen 79 Baik

4. Disiplin 79 Baik

5. Kerjasama 79 Baik

6. Kepemimpinan 0

. Jumlah 395

. Nilai Rata-rata 79.00

Nilai Perilaku Kerja 79.00 X 40% 31.60

79.79
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal..................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal..............................
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal..............................
8 REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2015

PEJABAT PENILAI

(I R I N S I A N A)
NIP. 19600420 198503 2 005

10 DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

(SRI YUNINGSIH A.Md. KG)

NIP.19850118 201001 2 014

11. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2016

ATASAN PEJABAT YG MENILAI

(WADIARTI, BA)
NIP. 19601105 198503 2 005
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama IRINSIANA 1 Nama SRI YUNINGSIH A.Md.KG
2 NIP 19600420 198503 2005 2 NIP 19850118 201001 2 014
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur muda / IIIa
4 Jabatan Kepala Puskesmas Rawat Jalan Antibar 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Rawat Jalan Antibar 5 Unit Kerja Puskesmas Rawat Jalan Antibar
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun Rencana Kerja Penyuluhan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak SD 0.007 0.126 18 sekolah 100 12 bulan

2 Menyusun Materi Penyuluhan Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Anak SD 0.012 0.156 13 sekolah 100 12 bulan

3 Melakukan Penjaringan Kesesahatan Gigi dan mulut pada anak SD 0.011 0.143 13 sekolah 100 12 bulan

4 Melakukan Pemeliharaan Alat Kesehatan Gigi Penyimpanan Alat/hand Instumental 0.001 0.312 312 per paket 100 12 bulan

5 Melakukan penyuluhan pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Anak SD 0.001 0.013 13 sekolah 100 12 bulan

6 Melakukan Pemeriksaan OHIS pada anak Sekolah Dasar 0.003 0.036 120 per 10 0rg 100 12 bulan

7 Melakukan Pemeriksaan OHIS di Poli Gigi 0.003 0.018 60 per 10 0rg 100 12 bulan

8 Melakukan Pemeriksaa Calculus indek pada Anak Sekolah Dasar 0.003 0.036 120 per 10 0rg 100 12 bulan

9 Melakukan Pemeriksaan Callculus di Poli Gigi 0.003 0.018 60 per 10 0rg 100 12 bulan

10 Melakukan pemeriksaan DMF-T pada Anak Sekolah Dasar 0.003 0.036 120 per 10 0rg 100 12 bulan

11 Melakukan pemeriksaan DMF-T di Poli Gigi 0.003 0.018 60 per 10 0rg 100 12 bulan

12 Melakukan Demonstrasi Sikat Gigi masal pada Anak Sekolah Dasar 0.002 0.0096 48 per 10 0rg 100 12 bulan

13 Melakukan pencabutan Gigi Sulung Goyang pada Anak Sekolah Dasar 0.001 0.48 480 Tindakan 100 12 bulan

14 Melakukan pencabutan Gigi Sulung Goyang di Poli Gigi 0.001 0.06 60 Tindakan 100 12 bulan
 15 Melakukan pencabutan Gigi Permanen Akar Tunggal dengan Infiltrasi Anastesi 0.004 0.72 180 Tindakan 100 12 bulan

Menerima konsultasi dari Pasien/Masyarakat tentang Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan
16
Mulut 0.007 0.042 60 per 10 0rg 100 12 bulan

17 Melakukan Pencatatan Pelaporan Pelayanan Asuhan Keperawatan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.002 0.024 12 per Bulan 100 12 bulan

18 Melakukan Rujukan Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut 0.006 0.072 12 per 10 0rg 100 12 bulan

19 Melakukan Komunikasi Teurapetik 0.005 0.55 110 per pasien 100 12 bulan

20 Menjadi anggota PPGI aktif 0.35 0.35 1 individu 100 12 bulan

JUMLAH ANGKA KREDIT 3.2196

Antibar,02 Januari 2015

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

IRINSIANA SRI YUNINGSIH A.Md.KG

19600420 198503 2005 19850118 201001 2 014

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Desember 2017
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Menyusun Rencana Kerja Penyuluhan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan

1
Mulut Anak SD
0.007 0.126 18 sekolah 100 12 bulan 0 0.084 12 sekolah 80 12

Menyusun Materi Penyuluhan Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut

2
Anak SD
0.012 0.156 13 sekolah 100 12 bulan 0 0.144 12 sekolah 79 12

3 Melakukan Penjaringan Kesesahatan Gigi dan mulut pada anak SD 0.011 0.143 13 sekolah 100 12 bulan 0 0.132 12 sekolah 79 12
Melakukan Pemeliharaan Alat Kesehatan Gigi Penyimpanan Alat/hand
4
Instumental
0.001 0.312 312 per paket 100 12 bulan 0 0.3 300 per paket 78 12

Melakukan penyuluhan pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Anak

5
SD
0.001 0.013 13 sekolah 100 12 bulan 0 0.01 10 sekolah 78 12

6 Melakukan Pemeriksaan OHIS pada anak Sekolah Dasar 0.003 0.036 120 per 10 0rg 100 12 bulan 0 0.03 100 per 10 0rg 78 12

7 Melakukan Pemeriksaan OHIS di Poli Gigi 0.003 0.018 60 per 10 0rg 100 12 bulan 0 0.015 50 per 10 0rg 78 12

8 Melakukan Pemeriksaa Calculus indek pada Anak Sekolah Dasar 0.003 0.036 120 per 10 0rg 100 12 bulan 0 0.03 100 per 10 0rg 78 12

9 Melakukan Pemeriksaan Callculus di Poli Gigi 0.003 0.018 60 per 10 0rg 100 12 bulan 0 0.015 50 per 10 0rg 79 12

10 Melakukan pemeriksaan DMF-T pada Anak Sekolah Dasar 0.003 0.036 120 per 10 0rg 100 12 bulan 0 0.03 100 per 10 0rg 78 12

11 Melakukan pemeriksaan DMF-T di Poli Gigi 0.003 0.018 60 per 10 0rg 100 12 bulan 0 0.015 50 per 10 0rg 79 12

12 Melakukan Demonstrasi Sikat Gigi masal pada Anak Sekolah Dasar 0.002 0.010 48 per 10 0rg 100 12 bulan 0 0.02 100 per 10 0rg 78 12

13 Melakukan pencabutan Gigi Sulung Goyang pada Anak Sekolah Dasar 0.001 0.480 480 Tindakan 100 12 bulan 0 0.405 405 Tindakan 79 12

14 Melakukan pencabutan Gigi Sulung Goyang di Poli Gigi 0.001 0.060 60 Tindakan 100 12 bulan 0 0.055 55 Tindakan 78 12

15 Melakukan pencabutan Gigi Permanen Akar Tunggal dengan Infiltrasi Anastesi 0.004 0.720 180 Tindakan 100 12 bulan 0 0.6 150 Tindakan 78 12

Menerima konsultasi dari Pasien/Masyarakat tentang Pelayanan Asuhan

16
Keperawatan Gigi dan Mulut
0.007 0.042 60 per 10 0rg 100 12 bulan 0 0.0385 55 per 10 0rg 79 12

Melakukan Pencatatan Pelaporan Pelayanan Asuhan Keperawatan Kesehatan

17
Gigi dan Mulut
0.002 0.024 12 perbulan 100 12 bulan 0 0.022 11 perbulan 78 12

18 Melakukan Rujukan Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut 0.006 0.072 12 per 10 0rg 100 12 bulan 0 0.006 10 per 10 0rg 78 12

19 Melakukan Komunikasi Teurapetik 0.005 0.550 110 per pasien 100 12 bulan 0 0.445 89 per pasien 78 12

20 Menjadi anggota PPGI aktif 0.35 0.350 1 individu 100 12 bulan 0 0.35 1 individu 78 12

3.220 2.747
JUMLAH NILAI CAPAIAN DIBAGI JUMLAH KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Antibar, 3
Pe

IR
196004
AN SASARAN KERJA
EGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITU
NGAN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
11 12 13 14

bulan 222.67 74.22

bulan 247.31 82.44

bulan 247.31 82.44

bulan 250.15 83.38

bulan 230.92 76.97

bulan 237.33 79.11

bulan 237.33 79.11
bulan 237.33 79.11
bulan 238.33 79.44
bulan 237.33 79.11
bulan 238.33 79.44
bulan 362.33 120.78
bulan 239.38 79.79
bulan 245.67 81.89

bulan 237.33 79.11

bulan 246.67 82.22

bulan 245.67 81.89

bulan 237.33 79.11

bulan 234.91 78.30

bulan 254.00 84.67

EGIATAN TUGAS POKOK JABATAN 82.13

 82.13
n SKP (Baik)

Antibar, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai

IRINSIANA
19600420 198503 2005
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : PUSKESMAS ANTIBAR JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .02 JANUARI 2014 S/D 31 DESEMBER 2015
1 YANG DILNILAI
a. Nama SRI YUNINGSIH A.Md.KG
b. NIP. 19850118 201001 2 014
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur muda / IIIa
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Gigi Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Rawat Jalan Antibar
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama IRINSIANA
b. NIP. 19600420 198503 2005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk.I/IIId
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas Rawat Jalan Antibar
e. Unit Organisasi Puskesmas Rawat Jalan Antibar
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama WADIARTI,BA
b. NIP. 19601105 198503 2 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk.I/IV.b
d. Jabatan Pekerjaan Sekertaris
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 82.13 X 60% 49.28
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 77 Baik
2. Integritas 77 Baik
3. Komitmen 77 Baik
4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan 0 0
7. Jumlah 386
8. Nilai Rata-rata 77.2
9. Nilai Perilaku Kerja 77.2 X 40% 30.88
80.16
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tidak Ada

Tanggal .......................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal, 03 Januari 2015

Tidak ada

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal. 06 Januari 2015

Tidak ada
 Tidak ada

8 REKOMENDASI

10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2016

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

( IRINSIANA)
NIP. 19600420 198503 2 005

(SRI YUNINGSIH A.Md.KG)

NIP. 19850118 201001 2 014

11. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2016

ATASAN PEJABAT YG MENILAI

(WADIARTI,BA)
NIP. 19601105 198503 2 005

CARA PENILAIAN
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : PUSKESMAS ANTIBAR JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .02 JANUARI 2014 S/D 31 DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama IRINSIANA
b. NIP. 19600420 198503 2 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMPenata Tk. I/III d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas Antibar
e. Unit Organisasi Puskesmas Rawat Jalan Antibar
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Hj. WADIARTI, BA
b. NIP. 19570128 198512 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMPembina Utama Muda/ IV C
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Hj. Armini M.PH
b. NIP. 19570128 198512 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMPembina Utama Muda/ IV C
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) - X ### 0.00
b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 76 Baik
2. Integritas 76 Baik
3. Komitmen 77 Baik
4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 77 Baik
6. Kepemimpinan 0 0
7. Jumlah 383
8. Nilai Rata-rata 76.6
9. Nilai Perilaku Kerja 76.6 X ### 30.64
30.64
NILAI PRESTASI KERJA
(Buruk)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tidak Ada

Tanggal, 2 Januari 2015

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal, 03 Januari 2015

Tidak ada

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal. 06 Januari 2015

Tidak ada
 Tidak ada

8 REKOMENDASI

10 DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015

9. DIBUAT TANGGAL, Desember 2014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

( Hj.WARDIATI,BA)
NIP. 19601105 198503 2 005

(IRINSIANA
NIP. 19600420 198503 2 005
11. DITERIMA TANGGAL, 06
Januari 2015
ATASAN PEJABAT YG MENILAI

(Hj. ARMINI M.PH)

NIP. 19570128 198512 2 001
Tanggal, 2 Januari 2015
 1 0 100 12

3 0 KUAL/MUTU
0 7000000 #VALUE! 1 0 90 12 0 6000000 (24.29)
(6.07)