SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama IRINSIANA 1 Nama DILA USPAYANTI Amd. AK
2 NIP 19600420 198503 2005 2 NIP 19880923 201001 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penta Tk.I/IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK.I/IId
4 Jabatan Kepala Puskesmas Rawat Jalan Antibar 4 Jabatan Pranata Laboratorium Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Rawat Jalan Antibar 5 Unit Kerja Puskesmas Rawat Jalan Antibar
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun Rencana Kegiatan 0.05 0.05 10 rencana 100 12 bulan

2 Mempersiapkan pasien secara sederhana 0.003 1.2 450 persipan 100 12 bulan

3 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang sampel di laboratorium 0.005 2 450 pasien 100 12 bulan

4 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang sampel di lapangan 0.002 0.5 250 pasien 100 12 bulan

5 Menerima sampel 0.002 0.8 450 sampel 100 12 bulan

6 Mengambil sampel dengan tindakan sederhana 0.004 1 250 sampel 100 12 bulan

7 Mengambil sampel di lapangan secara sederhana 0.001 0.25 250 sampel 100 12 bulan

8 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan sederhana 0.007 0.105 150 10 persiapan 100 12 bulan

9 Membuat sediaan 0.007 0.175 250 10 sediaan 100 12 bulan

10 Mewarnai sediaan 0.007 0.098 140 10x pewarnaan 100 12 bulan

 11 Mempersiapkan spesimen secara sederhana 0.003 0.024 80 10 sampel 100 12 bulan

12 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana mikroskopis 0.001 0.05 50 sediaan 100 12 bulan

13 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0.003 0.084 280 10 spesimen 100 12 bulan

14 Menghitung hasil pemeriksaan secara manual 0.003 0.0045 15 10 hsl perhitungan 100 12 bulan

15 Melakukan pemeriksaan lapangan secara sederhana 0.007 0.126 180 10 pemeriksaan 100 12 bulan

16 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan 0.002 0.09 450 10 hsl pemeriksaan 100 12 bulan

17 Memelihara peralatan laboratorium 0.008 0.0192 24 10 kali 100 12 bulan

18 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium 0.001 0.012 12 alat 100 12 bulan

19 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0.001 0.11 110 kali perlakuan 100 12 bulan

20 Memusnahkan sisa spesimen dan bahan penunjang 0.001 0.4 450 laporan 100 12 bulan

21 Menjadi anggota profesi 0.75 0.35 1 tahunan 100 12 bulan

JUMLAH ANGKA KREDIT 7.4477

Antibar,02 Januari 2015

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

IRINSIANA DILA USPAYANTI, Amd. AK

19600420 198503 2005 19880923 201001 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Menyusun Rencana Kegiatan 0.05 0.05 10 rencana 100 12 bulan 0 0.050 10 rencana 80 12 bulan

2 Mempersiapkan pasien secara sederhana 0.003 1.2 450 persiapan 100 12 bulan 0 1.110 370 persiapan 82 12 bulan

3 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang sampel di laboratorium 0.005 2 450 pasien 100 12 bulan 0 1.850 370 pasien 82 12 bulan

4 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang sampel di lapangan 0.002 0.5 250 pasien 100 12 bulan 0 0.400 200 pasien 80 12 bulan

5 Menerima sampel 0.002 0.8 450 sampel 100 12 bulan 0 0.740 370 sampel 82 12 bulan

6 Mengambil sampel dengan tindakan sederhana 0.004 1 250 sampel 100 12 bulan 0 0.820 205 sampel 82 12 bulan

7 Mengambil sampel di lapangan secara sederhana 0.001 0.25 250 sampel 100 12 bulan 0 0.202 202 sampel 80 12 bulan

8 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan sederhana 0.007 0.105 150 10 persiapan 100 12 bulan 0 0.077 110 10 sediaan 81 12 bulan

9 Membuat sediaan 0.007 0.175 250 10 sediaan 100 12 bulan 0 0.140 200 10 sediaan 79 12 bulan

10 Mewarnai sediaan 0.007 0.098 140 10x pewarnaan 100 12 bulan 0 0.070 100 10x pewarnaan 81 12 bulan

11 Mempersiapkan spesimen secara sederhana 0.003 0.024 80 10 sampel 100 12 bulan 0 0.020 65 10 sampel 79 12 bulan

12 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana mikroskopis 0.001 0.05 50 sediaan 100 12 bulan 0 0.040 40 sediaan 79 12 bulan

13 Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0.003 0.084 280 10 spesimen 100 12 bulan 0 0.071 235 10 spesimen 80 12 bulan
10 hsl
14 Menghitung hasil pemeriksaan secara manual 0.003 0.0045 15 perhitungan
100 12 bulan 0 0.036 12 10 hsl perhitungan 79 12 bulan

15 Melakukan pemeriksaan lapangan secara sederhana 0.007 0.126 180 10 pemeriksaan 100 12 bulan 0 0.070 100 10 pemeriksaan 80 12 bulan

10 hsl
16 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan 0.002 0.09 450 pemeriksaan
100 12 bulan 0 0.072 360 10 hsl pemeriksaan 80 12 bulan

17 Memelihara peralatan laboratorium 0.008 0.0192 24 10 kali 100 12 bulan 0 0.018 22 10 kali 80 12 bulan

18 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium 0.001 0.012 12 alat 100 12 bulan 0 0.012 12 alat 80 12 bulan

19 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0.001 0.11 110 kali perlakuan 100 12 bulan 0 0.100 100 kali perlakuan 80 12 bulan

20 Memusnahkan sisa spesimen dan bahan penunjang 0.001 0.4 450 laporan 100 12 bulan 0 0.300 300 laporan 80 12 bulan

21 Menjadi anggota profesi 0.75 0.35 1 tahunan 100 12 bulan 0 0.750 1 tahunan 80 12 bulan

7.4477 6.9466
 JUMLAH NILAI CAPAIAN DIBAGI JUMLAH KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Antibar, 31 Desember 201

Pejabat Penilai

IRINSIANA
19600420 198503 2005
AIAN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL

NILAI
PENGHITUN
GAN CAPAIAN
SKP
13 14

256.00 85.33

240.22 80.07

240.22 80.07

236.00 78.67

240.22 80.07

240.00 80.00

236.80 78.93

230.33 76.78

235.00 78.33

228.43 76.14

236.25 78.75

235.00 78.33

239.93 79.98

235.00 78.33

211.56 70.52

236.00 78.67

247.67 82.56

256.00 85.33

246.91 82.30

222.67 74.22

256.00 85.33
EGIATAN TUGAS POKOK JABATAN 79.46

79.46
n SKP (Baik)

Antibar, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai

IRINSIANA
19600420 198503 2005
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Instansi Puskesmas Rawat Jalan Antibar 2 Januari s/d 31 Desember 2015

1 YANG DINILAI
DILA USPAYANTI, Amd. AK
a. Nama

b. NIP. 19880923 201001 2 008

c. Pangkat Golongan Ruang Pengatur TK. I / II d

d. Jabatan Pekerjaan Pranata Laboratorium Kesehatan

e. Unit Organisasi Puskesmas Rawat Jalan Antibar

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama IRINSIANA

b. NIP. 19600420 198503 2 005

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK. I / III d

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas Antibar

e. Unit Organisasi Puskesmas Rawat Jalan Antibar

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama WADIARTI, BA

b. NIP. 19601105 198503 2 005

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina TK. I/ IV.b

d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 79.46 X 60% 47.68

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 81 Baik

2. Integritas 81 Baik

3. Komitmen 83 Baik

4. Disiplin 80 Baik

5. Kerjasama 82 Baik

6. Kepemimpinan 0 0

. Jumlah 407

. Nilai Rata-rata 81.40

Nilai Perilaku Kerja 81.40 X 40% 32.56

80.24
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal..................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal..............................
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal..............................
8 REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2015

PEJABAT PENILAI

(I R I N S I A N A)
NIP. 19600420 198503 2 005

10 DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( DILA USPAYANTI, Amd. AK)

NIP.19880923 201001 2 008

11. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2016

ATASAN PEJABAT YG MENILAI

(WADIARTI, BA)
NIP. 19601105 198503 2 005