KOP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, kami Kepala Sekolah dan Bendahara

SD/MI/SMP/MTs/SMA/MA/SMK.................................... sebagai Penerima
dan Penguna Dana Hibah Insentif Guru Swasta, sesuai dengan Petikan
Keputusan Walikota Nomor 188.45-93/2014, tentang Pemberian Dana Hibah
dan Bantuan Sosial kepada Badan/Organisasi/Kelompok/Anggota Masyarakat
dan Bantuan Keuangan Kepada Partai Politik yang bersumber pada APBD
Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2014, tanggal 20 Maret 2014, dengan ini
menyatakan bahwa kami bertanggungjawab penuh terhadap penggunaan
dana Hibah sesuai dengan peruntukannya.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap

Dana Hibah yang kami terima, sehingga dikemudian menimbulkan kerugian
negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke
Kas Daerah dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan.

Demikian surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah

satu syarat/lampiran Surat Permintaan Pencairan Dana Hibah untuk
Triwulan I sebesar Rp. .......................,- (....................), di atas materai yang
cukup.

Balikpapan, Meret 2014

PENGGUNA DANA
Bendahara Sekolah Kepala Sekolah ........................

-------------------------- ---------------------------
 KOP
PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini kami :

1. N a m a :
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tgl. Lahir :
Agama :
Alamat Telp/HP :

2. N a m a :
Jabatan : Bendahara Sekolah
Tempat Tgl. Lahir :
Agama :
Alamat Telp/HP :

3. Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup dan bersedia mempertanggungjawabkan penggunaan dana Hibah

Insentif Guru Swata oleh Pemerintah Kota Balikpapan berdasarkan Petikan
Keputusan Walikota Nomor 188.45-93/2014, tentang Pemberian Dana
Hibah dan Bantuan Sosial kepada Badan/Organisasi/Kelompok/Anggota
Masyarakat dan Bantuan Keuangan Kepada Partai Politik yang bersumber
pada APBD Kota Balikpapan Tahun Anggaran 2014, tanggal 20 Maret 2014,
untuk pencairan Dana triwulan I sebesar Rp................. (...............)

2. Akan menggunakan dana hibah tersebut, sesuai dengan peruntukannya

yaitu Tambahan Penghasilan Guru Non PNS, sesuai dengan Surat
Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kota Balikpapan Nomor
:420/531/SKT-III/2014 yang telah di tetapkan, kecuali diatur dengan
dalam ketentuan perundang-undangan.

3. Bersedia Melaporkan pertanggungjawaban penggunaan dana Hibah

dimaksud baik realisasi penerimaan dan realisasi Pengeluaran disertai
dengan bukti-bukti administrasi keuangan kepada Walikota Balikpapan,
Cq. Kepala BPKAD Kota Balikpapan selaku PPKD pada waktu permintaan
pencairan Triwulan berikutnya, dan untuk akhir tahun anggaran selambat-
lambatnya pada tanggal 10 Januari tahun berikutnya.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat, dengan sebenarnya dan bersedia

menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, serta bersedia mengembalikan dana hibah yang telah diterima apabila
tidak memenuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh pemberi dana Hibah.

Balikpapan, Meret 2014

PENGGUNA DANA
Bendahara Sekolah Kepala Sekolah ........................

-------------------------- ---------------------------