LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS (DM)

DENGAN ULKUS

Disusun Oleh :
Nama : Ananda Ayu Damayanti
NIM : P1337420617021

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
A. KONSEP DASAR TENTANG DIABETES MELITUS DENGAN ULKUS
1. Definisi
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau
tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya
insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein.
Diabetes mellitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan
absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin, 2010).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya
kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga
merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati
perifer, (Andyagreeni, 2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai
sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL
yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui
pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (Andyagreeni,
2010).
2. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2009), penyebab dari diabetes mellitus adalah:
1. Diabetes Tipe I
a. Faktor genetik.
b. Faktor imunologi.
c. Faktor lingkungan.
2. Diabetes Tipe II
a. Usia.
b. Obesitas.
c. Riwayat keluarga.
d. Kelompok genetik.
Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi
faktor endogen dan ekstrogen.
1. Faktor endogen
a. Genetik, metabolik.
b. Angiopati diabetik.
c. Neuropati diabetik.
2. Faktor ekstrogen
a. Trauma.
b. Infeksi.
c. Obat.
Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah angipati,
neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau
menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa
yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki. Gangguan motorik juga akan
mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang
menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada
pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada
tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan
menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika
sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh. Infeksi sering
merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya
aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh
terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2010).
3. Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes yang utama menurut Smeltzer dan Bare (2009), adalah
sebagai berikut :
1. Tipe 1 Diabetes Mellitus tergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes
Mellitus)
2. Tipe II Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Non-Insulin Dependent
Diabetes Mellitus)
3. Diabetes Mellitus Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus)

Wagner membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu:

 Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
 Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
 Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
 Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
 Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
 Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

4. Patofisiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2009), patofisiologi dari diabetes mellitus adalah:
1. Diabetes tipe I
Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin
karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.
Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati.
Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati
meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial
(sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak
dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa
tersebut muncul dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih
dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit
yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari
kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam
berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu
metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien
dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya
simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.Proses ini
akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia.
Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan
produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan
keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila
jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat
menyebabkan tandatanda dan gejala seperti nyeri abdominal, mual, muntah,
hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan
perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.
2. Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin,
yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan
terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya
insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme
glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan
penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk
menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang
berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa
terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan
dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria. polidipsia, luka yang lama sembuh,
infeksi vagina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan
kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular)
disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut
mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap
saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan
mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar.
 Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang
mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya
terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit
menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal
manghalangi resolusi.
Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase
yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai
konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi
menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).

5. Tanda dan Gejala

1) Diabetes Tipe I
a. hiperglikemia berpuasa
b. glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
c. keletihan dan kelemahan
d. ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi, nafas
bau buah, ada perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)
2) Diabetes Tipe II
a. lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif
b. gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung, poliuria,
polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi vaginal,
penglihatan kabur
c. komplikaasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular
perifer)
3) Ulkus Diabetikum
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis
5 P yaitu :
a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
 e. Paralysis (lumpuh)
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istirahat.
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
Smeltzer dan Bare (2009).

6. Komplikasi
Komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe DM digolongkan sebagai akut
dan kronik :
1) Komplikasi akut
Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka pendek
dari glukosa darah.
a. Hipoglikemia.
b. Ketoasidosis diabetic (DKA)
c. Sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HONK).
2) Komplikasi kronik
 Umumnya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan.
a. Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi koroner,
vaskular perifer dan vaskular selebral.
b. Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati)
dan ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk memperlambat atau
menunda awitan baik komplikasi mikrovaskular maupun makrovaskular.
c. Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta
menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.
d. Ulkus/gangren

Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:

a. Grade 0 : tidak ada luka
b. Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
c. Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
d. Grade III : terjadi abses
e. Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal
f. Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai
3) Komplikasi jangka panjang dari diabetes

Organ/jaringan
Yg terjadi Komplikasi
yg terkena

Pembuluh darah Plak aterosklerotik terbentuk & Sirkulasi yg jelek menyebabkan

menyumbat arteri berukuran penyembuhan luka yg jelek &
besar atau sedang di jantung, bisa menyebabkan penyakit
otak, tungkai & penis. jantung, stroke, gangren kaki &
Dinding pembuluh darah kecil tangan, impoten & infeksi
mengalami kerusakan sehingga
pembuluh tidak dapat
mentransfer oksigen secara
normal & mengalami
kebocoran

Mata Terjadi kerusakan pada Gangguan penglihatan & pada

pembuluh darah kecil retina akhirnya bisa terjadi kebutaan
 Ginjal  Penebalan pembuluh darah Fungsi ginjal yg buruk
ginjal Gagal ginjal
 Protein bocor ke dalam air
kemih
 Darah tidak disaring secara
normal

Saraf Kerusakan saraf karena glukosa  Kelemahan tungkai yg terjadi

tidak dimetabolisir secara
normal & karena aliran darah
berkurang
secara tiba-tiba atau secara
perlahan
 Berkurangnya rasa, kesemutan &
nyeri di tangan & kaki
 Kerusakan saraf menahun

Sistem saraf Kerusakan pada saraf yg  Tekanan darah yg naik-turun

otonom mengendalikan tekanan darah  Kesulitan menelan & perubahan
& saluran pencernaan fungsi pencernaan disertai
serangan diare

Kulit Berkurangnya aliran darah ke  Luka, infeksi dalam (ulkus

kulit & hilangnya rasa yg diabetikum)
menyebabkan cedera berulang  Penyembuhan luka yg jelek

Darah Gangguan fungsi sel darah Mudah terkena infeksi, terutama

putih infeksi saluran kemih & kulit

7. Pemeriksaan Diagnostik
pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu:
1) Postprandial
Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130 mg/dl
mengindikasikan diabetes.
2) Hemoglobin glikosilat
Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah selama 140
hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkan diabetes.
3) Tes toleransi glukosa oral
 Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula,
dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal dua jam
setelah meminum cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.
4) Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum,
sample darah diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah
pada mesin glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau
kadar glukosa yang dapat dilakukan dirumah.
5) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna
pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )
6) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.
7) Pemeriksan lain: fungsi ginjal ( Ureum, creatinin), Lemak darah: (Kholesterol,
HDL, LDL, Trigleserid), fungsi hati, antibodi anti sel insula langerhans ( islet
cellantibody)

8. Penatalaksanaan
1) Medis
a. Obat
a) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
 Mekanisme kerja sulfanilurea
- kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
- kerja OAD tingkat reseptor
 Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang
dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
Biguanida pada tingkat prereseptor  ekstra pankreatik
(1) Menghambat absorpsi karbohidrat
(2) Menghambat glukoneogenesis di hati
(3) Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
(4) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin
(5) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler
b) Obat hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
(1) Pemicu sekresi insulin.
(2) Penambah sensitivitas terhadap insulin.
(3) Penghambat glukoneogenesis.
(4) Penghambat glukosidase alfa.

b. Insulin
Indikasi penggunaan insulin
a) DM tipe I
b) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
c) DM kehamilan
d) DM dan gangguan faal hati yang berat
e) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
f) DM dan TBC paru akut
g) DM dan koma lain pada DM
h) DM operasi
Insulin diperlukan pada keadaan :
a) Penurunan berat badan yang cepat.
b) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
c) Ketoasidosis diabetik.
d) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

2) Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain
dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan ulkus
dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan
kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat
ortopedi yang secaramekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang
luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM. Tujuan utama
penatalaksanaan terapi pada Diabetes Melitus adalah menormalkan aktifitas insulin
dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk
menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam
penatalaksanaan Ulkus Diabetik:
a. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua
unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa
darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.
Prinsip diet DM, adalah:
(1) Jumlah sesuai kebutuhan
(2) Jadwal diet ketat
(3) Jenis: boleh dimakan/tidak
Diet DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan
kalorinya.
(1) Diet DM I : 1100 kalori
(2) Diet DM II : 1300 kalori
(3) Diet DM III : 1500 kalori
(4) Diet DM IV : 1700 kalori
(5) Diet DM V : 1900 kalori
(6) Diet DM VI : 2100 kalori
(7) Diet DM VII : 2300 kalori
(8) Diet DM VIII : 2500 kalori
Diet I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diet IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diet VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau
diabetes komplikasi.
Penentuan jumlah kalori Diet Diabetes Melitus harus disesuaikan oleh status gizi
penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative
body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)
BBR = ------------------X 100 %
TB (cm) – 100

1) Kurus (underweight) : BBR < 90 %

2) Normal (ideal) : BBR 90 – 110 %
3) Gemuk (overweight) : BBR > 110 %
4) Obesitas, apabila : BBR> 120 %
- Obesitas ringan : BBR 120 – 130 %
 - Obesitas sedang : BBR 130 – 140 %
- Obesitas berat : BBR 140 – 200 %
- Morbid : BBR > 200 %

Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM

yang bekerja biasa adalah:
1) Kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari
2) Normal : BB X 30 kalori sehari
3) Gemuk : BB X 20 kalori sehari
4) Obesitas : BB X 10-15 kalori sehari
b. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh
otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.
c. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri
diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.
d. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk mengendalikan
kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari.
e. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu
menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.
Pendidikan kesehatan perawatan kaki:
(1) Hiegene kaki:
- Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan
digosok
- Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan
yang berlebih
- Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
- Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
- Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
 - Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki
direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan
handuk atau dikikir jangan dikelupas.
(2) Alas kaki yang tepat
(3) Mencegah trauma kaki
(4) Berhenti merokok
(5) Segera bertindak jika ada masalah
f. Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan
luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses
penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin
diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren
diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan
karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula
darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi
dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan
hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol
gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.
g. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi
weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup
dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki
harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan
karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi
trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat
luka.
h. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan
pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:
a) Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
b) Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor
B. PATHWAY DIABETES MELITUS DENGAN ULKUS
C. ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS DENGAN ULKUS
1. Pengkajian
Identitas Pasien
a) Biodata Klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Tanggal Masuk :
g. Diagnosa Medis :
h. Nomor Register :
b) Biodata Penanggung Jawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan klien :
2. Keluhan Utama
Keluahan utama yang biasanya dirasakan klien adalah pasien mengatakan nyeri,
tidak nafsu makan, lemas dan lain-lain.
3. Riwayat Keperawatan
1) Riwayat Keperawatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan nyeri, kesemutan pada ekstremitas
bawah, luka yang sukar sembugh, kulit kering, merah, dan bola mata cekung, sakit
kepala, menyatakan seperti mau muntah, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan
bingung.
2) Riwayat Keperawatan Dahulu
Pengkajian riwayat penyakit di masa lalu yang berhubungan dengan diabetes
melitus.
3) Riwayat Keperawatan Keluarga
Pengkajian riwayat penyakit keluarga, misalnya tentang ada atau tidaknya riwayat
diabetes melitus.
4. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telingakadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering
terasatebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak
dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
2) Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembabandan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada
kulit sekitarluka, tekstur rambut dan kuku.
3) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah
terjadiinfeksi.
4) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,takikardi/bradikardi,
hipertensi/ hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
5) Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
6) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
7) Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat
lelah,lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
8) Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk,
refleklambat, kacau mental, disorientasi.

5. Pola Fungsional Gordon

1) Pola persepsi
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana
hidupsehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki
diabetuksehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan
kecenderunganuntuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang
 lama, lebih dari
6 juta dari penderita DM tidak menyadari akan terjadinya resiko Kaki diabetik bah
kan mereka takut akan terjadinya amputasi.
2) Pola nutrisi metabolik
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka
kadargula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan
seringkencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah
lelah.Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi
danmetabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.
Nausea,vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.
3) Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik
yangmenyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada
urine (glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
4) Pola aktivitas dan latihan
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur,tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan bahkan sampai
terjadikoma. Adanya luka gangren dan kelemahan otot-otot pada tungkai bawah
menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
5) Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka , sehingga
klienmengalami kesulitan tidur.
6) Kognitif persepsi
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada
lukasehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan mengalami
penurunan,gangguan penglihatan .
7) Persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan
penderitamengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh,
lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pa
sienmengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
8) Peran hubungan
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu
danmenarik diri dari pergaulan.
9) Seksualitas
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi
sehinggamenyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun ereksi,
sertamemberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. Adanya peradangan
padadaerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria. risiko
lebihtinggi terkena kanker prostat berhubungan dengan nefropati.
10) Koping toleransi
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan
tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif
berupamarah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain-lain, dapat
menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang
konstruktif / adaptif.
11) Nilai keprercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka
padakaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi
mempengaruhi pola ibadah penderita.

6. Analisa Data
Biasanya pada pasien yang mengalami diabetes melitus dengan ulkus
mengeluhkan beberapa keluhan. Biasanya mengatakan haus terus menerus, mual
dan muntah dengan dibuktikan kulit pasien tampak kering dan turgor pasien tidak
baik. Hal tersebut terjadi karena PH menurun sehingga pasien merasakan mual
dan muntah hingga pasien kekurangan volume cairan. Biasanya pasien juga
mengeluh nyeri pada luka ulkus dan nyeri seperti terbakar. Hal tersebut dibuktikan
dengan wajah tegang saat ulkus dibersihkan dan pasien menyeringai saat ulkus
ditekan. Selain itu pasien biasanya merasakan panas seperti terbakar dan gatal
pada luka.
D. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang kurang
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan
sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi
aktifitas
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi
6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula
darah
7. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa aman nyaman nyeri.
(NANDA, 2015-2017)

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat, 1. untuk mengetahui
agen injuri Asuhan Keperawatan frekuensi, dan reaksi berapa berat nyeri
fisik rasa nyeri nyeri yang dialami yang dialami pasien
hilang/berkurang pasien 2. pemahaman pasien
Kriteria hasil : 2. Jelaskan pada tentang penyebab
a. Penderita secara pasien tentang nyeri yang terjadi
verbal mengatakan sebab-sebab akan mengurangi
nyeri berkurang timbulnya nyeri ketegangan pasien
atau hilang 3. Ciptakan dan memudahkan
b. Penderita dapat lingkungan yang pasien untuk diajak
melakukan metode tenang bekerjasama dalam
atau tindakan untuk 4. Ajarkan teknik melakukan tindakan
mengatasi nyeri distraksi dan 3. Rangasang yang
c. Elspresi wajah relaksasi berlebihan dari
klien rileks 5. Atur posisi pasien lingkungan akan
d. Tidak ada keringat senyaman mungkin memperberat rasa
dingin, tanda vital sesuai keinginan nyeri
 dalam batas pasien 4. Teknik distraksi dan
normal.(S : 36 – 6. Lakukan massage relaksasi dapat
37,5 0C, N: 60 – 80 saat rawat luka mengurangi rasa
x /menit, T : 7. Kolaborasi dengan nyeri yang dirasakan
120/80mmHg, RR : dokter untuk pasien
18 – 20 x /menit ) pemberian analgesik 5. Posisi yang nyaman
akan membantu
memberikan
kesempatan pada otot
untuk relaksasi
seoptimal mungkin
6. Massage dapat
meningkatkan
vaskulerisasi dan
pengeluaran pus
7. Obat-obat analgesik
dapat membantu
mengurangi nyeri
pasien
2. Ketidakseimba Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi dan 1. Untuk mengetahui
ngan nutrisi Asuhan Keperawatan kebiasaan makan tentang keadaan dan
kurang dari kebutuhan nutrisi 2. Anjurkan pasien kebutuhan nutrisi
kebutuhan dapat terpenuhi untuk mematuhi diet pasien sehingga dapat
tubuh Kriteria hasil : yang telah diberikan tindakan
berhubungan a. Berat badan dan diprogramkan dan pengaturan diet
dengan intake tinggi badan ideal 3. Timbang berat badan yang adekuat
makanan yang b. Pasien mematuhi setiap seminggu 2. Kepatuhan terhadap
kurang dietnya sekali diet dapat mencegah
b. Kadar gula darah 4. Identifikasi komplikasi terjadinya
dalam batas perubahan pola hipoglikemia/hipergli
normal makan kemia
c. Tidak ada tanda- 5. Kerja sama dengan 3. Mengetahui
tanda tim kesehatan lain perkembangan berat
 hiperglikemia/hipo untuk pemberian badan pasien (berat
glikemia insulin dan diet badan merupakan
diabetik salah satu indikasi
untuk menentukan
diet)
4. Mengetahui apakah
pasien telah
melaksanakan
program diet yang
ditetapkan
5. Pemberian insulin
akan meningkatkan
pemasukan glukosa
ke dalam jaringan
sehingga gula darah
menurun, pemberian
diet yang sesuai dapat
mempercepat
penurunan gula darah
dan mencegah
komplikasi
3. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji luas dan 1. Pengkajian yang
integritas Asuhan Keperawatan keadaan luka serta tepat terhadap luka
jaringan dapat tercapainya proses penyembuhan dan proses
berhubungan proses penyembuhan 2. Rawat luka dengan penyembuhan akan
dengan faktor luka. baik dan benar membantu dalam
mekanik: Kriteria hasil : 3. Kolaborasi dengan menentukan tindakan
perubahan a. Berkurangnya dokter untuk selanjutnya
sirkulasi, oedema sekitar pemberian insulin, 2. Merawat luka
imobilitas dan luka pemeriksaan kultur dengan teknik
penurunan b. Pus dan jaringan pus pemeriksaan gula aseptik, dapat
sensabilitas berkurang darah pemberian anti menjaga kontaminasi
(neuropati) c. Adanya jaringan biotik luka dan larutan yang
 granulasi iritatif akan merusak
d. Bau busuk luka jaringan granulasi
berkurang tyang timbul, sisa
balutan jaringan
nekrosis dapat
menghambat proses
granulasi
3. insulin akan
menurunkan kadar
gula darah,
pemeriksaan kultur
pus untuk
mengetahui jenis
kuman dan anti
biotic yang tepat
untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar
gula darah untuk
mengetahui
perkembangan
penyakit
4. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji dan identifikasi 1. Untuk mengetahui
mobilitas fisik Asuhan Keperawatan tingkat kekuatan otot derajat kekuatan otot-
berhubungan pasien dapat pada kaki pasien otot kaki pasien
dengan tidak mencapai tingkat 2. Beri penjelasan 2. Pasien mengerti
nyaman nyeri, kemampuan aktivitas tentang pentingnya pentingnya aktivitas
intoleransi yang melakukan aktivitas sehingga dapat
aktifitas optimal. untuk menjaga kadar kooperatif dalam
Kriteria Hasil : gula darah dalam tindakan keperawatan
a. Pergerakan paien keadaan normal 3. Untuk melatih otot –
bertambah luas 3. Anjurkan pasien otot kaki sehingg
b. Pasien dapat untuk berfungsi dengan baik
melaksanakan menggerakkan/meng 4. Bantu pasien dalam
 aktivitas sesuai angkat ekstrimitas memenuhi
dengan bawah sesui kebutuhannya
kemampuan kemampuan 5. Analgesik dapat
(duduk, berdiri, 4. Bantu pasien dalam membantu
berjalan) memenuhi mengurangi rasa
c. Rasa nyeri kebutuhannya nyeri, fisioterapi
berkurang 5. Kerja sama dengan untuk melatih pasien
d. Pasien dapat tim kesehatan lain : melakukan aktivitas
memenuhi dokter ( pemberian secara bertahap dan
kebutuhan sendiri analgesik ) dan benar
secara bertahap tenaga fisioterapi
sesuai dengan
kemampuan
5. Kurang Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Untuk memberikan
pengetahuan Asuhan Keperawatan pengetahuan informasi pada
berhubungan ppasien memperoleh pasien/keluarga pasien/keluarga,
dengan informasi yang jelas tentang penyakit perawat perlu
kurangnya dan benar tentang DM dan gangren mengetahui sejauh
sumber penyakitnya. 2. Kaji latar belakang mana informasi atau
informasi Kriteria Hasil: pendidikan pasien pengetahuan yang
a. Pasien mengetahui 3. Jelaskan tentang diketahui
tentang proses proses penyakit, pasien/keluarga
penyakit, diet, diet, perawatan dan 2. Agar perawat dapat
perawatan dan pengobatan pada memberikan
pengobatannya dan pasien dengan penjelasan dengan
dapat menjelaskan bahasa dan kata-kata menggunakan kata-
kembali bila yang mudah kata dan kalimat
ditanya dimengerti yang dapat
b. Pasien dapat 4. Jelaskan prosedur dimengerti pasien
melakukan yang akan sesuai tingkat
perawatan diri dilakukan, pendidikan pasien
sendiri berdasarkan manfaatnya bagi 3. Agar informasi
pengetahuan yang pasien dan libatkan dapat diterima
 diperoleh pasien didalamnya dengan mudah dan
5. Gunakan gambar- tepat sehingga tidak
gambar dalam menimbulkan
memberikan kesalahpahaman
penjelasan ( jika ada 4. Dengan penjelasdan
/ memungkinkan) yang ada dan ikut
secara langsung
dalam tindakan yang
dilakukan, pasien
akan lebih
kooperatif dan
cemasnya berkurang
5. gambar-gambar
dapat membantu
mengingat
penjelasan yang
telah diberikan
6. Potensial Setelah dilakukan 1. Kaji adanya tanda- 1. Pengkajian yang
terjadinya Asuhan Keperawatan tanda penyebaran tepat tentang tanda-
penyebaran tidak terjadi infeksi pada luka tanda penyebaran
infeksi penyebaran infeksi 2. Anjurkan kepada infeksi dapat
berhubungan (sepsis). pasien dan keluarga membantu
dengan Kriteria Hasil : untuk selalu menentukan
tingginya a. Tanda-tanda menjaga kebersihan tindakan selanjutnya
kadar gula infeksi tidak ada. diri selama 2. Kebersihan diri yang
darah b. Tanda-tanda vital perawatan baik merupakan
dalam batas 3. Lakukan perawatan salah satu cara untuk
normal (S: 36 - luka secara aseptik mencegah infeksi
37,50C) 4. Anjurkan pada kuman
c. Keadaan luka baik pasien agar menaati 3. Untuk mencegah
dan kadar gula diet, latihan fisik, kontaminasi luka
darah normal pengobatan yang dan penyebaran
ditetapkan infeksi
5. Kolaborasi dengan 4. Diet yang tepat,
dokter untuk latihan fisik yang
pemberian cukup dapat
antibiotika dan meningkatkan daya
insulin tahan tubuh,
pengobatan yang
tepat, mempercepat
penyembuhan
sehingga
memperkecil
kemungkinan terjadi
penyebaran infeksi
5. Antibiotika dapat
menbunuh kuman,
pemberian insulin
akan menurunkan
kadar gula dalam
darah sehingga
proses
penyembuhan akan
lebih cepat
 DAFTAR PUSTAKA

Huda, Amin dan Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta. Mediaaction

Potter, Patricia A., Perry, Anne G. 2009. Fundamental Keperawatan, Edisi 7 Buku 3. Jakarta:
Salemba Medika

Nanda International. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi. 2015-

2017. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta

Brunner dan Suddarth.(2009). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume
2. Jakarta: EGC
Doenges, M.E.et all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). Jakarta: EGC
Evelyn C. Pearce (2016). Anatomi Fisiologi; untuk paramedis , Jakarta: PT Gramedia
Syaifuddin (2010). Anatomi Fisiologi; untuk mahasiswa keperawatan (edisi 3),
Jakarta: EGC