Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 1533XX
Umur : 27 tahun Pekerjaan : Buruh bangunan
Jenis : Laki-Laki Status Perkawinan : Belum menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 13 -01-2017
11.45 WIB
Pendidikan : SD Tanggal : 16 -01-2017
Pengkajian 10.00 WIB
Alamat : Sumberejo RT/RW 4/4 Sumber Informasi : keluarga, klien dan
Pondokrejo, Kecamatan rekam medik
Tempurejo – Jember
Keterangan:
: laki-laki : saudara kandung
: perempuan : klien
: garis perkawinan : cerai
: garis keturunan
: satu rumah
: meninggal
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit: klien merupakan seorang buruh bangunan yang selalu
berkerja di pagi sampai sore hari. Klien mengatakan sering mengkonsumsi
minuman berenergi setiap bekerja karena dirasa menambah kekuatan untuk
bekerja dan tidak lemas. Klien juga mengatakan bahwa merokok sejak usia 17
tahunan. Klien jarang sekali melakukan olahraga rutin setiap harinya.
Biasanya klien tidak pernah untuk memeriksakan kesehatannya ke rumah
sakit atau pelayanan kesehatan lainnya karena menurut klien jika tubuhnya
masih dapat melakukan aktivitas cukup untuk hanya diobati dengan obat
warung seperti bodrex dan rheumacyl saja
Saat sakit: Klien mengatakan saat di rawat di rumah sakit klien merasakan
perut dan pinggangnya terasa nyeri. Klien tidak terlalu banyak beraktivitas
dan tidak terlalu banyak bergerak untuk menghindari nyeri perut dan
pinggangya tidak semakin parah. Keluarga klien tampak menempelkan daun
kayu putih pada bagian perut klien. Menurut keluarga daun kayu putih ini
dipercaya dapat meredakan nyeri perut dan kembung. Klien dan beberapa
keluarga mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya saat ini. Klien
mengatakan perutnya hanya terasa sakit dan sampai ke pingganngya.
Interpretasi : Klien memiliki pola pemeliharaan kesehatan yang masih
kurang dibuktikan dari kebiasaan klien yang selalu meminum minuman
berenergi, iwayat merokok yang lama dan jarang sekali memeriksakans status
kesehatannya ke pelayanan kesehatan. Keluarga klien memiliki pola
pemeliharaan kesehatan tradisional seperti tentang terapi herbal yang
diberikan kepada klien.
3. Pola eliminasi:
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat MRS
1 Frekuensi 2-3 kali/hari menggunakan DC
2 Jumlah 500-900 ml 400ml/6 jam
3 Warna Kuning jernih Kuning pekat
4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - terpasang DC
8 Kemandirian Mandiri terpasang DC
9 Lain-lain - -
BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat MRS
1 Frekuensi 1x/hari 2x selama di rawat di RS
2 Jumlah - -
3 Konsistensi lembek lembek
4 Warna Kuning kcoklatan Kuning kecoklatan
5 Bau Bau khas feses Bau khas feses
6 Karakter - -
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian Mandiri dibantu oleh keluarga
Lain-lain - -
Interpretasi: Pola BAK dan BAB klien normal
Balance cairan
No Jenis cairan Intake Output
1 Infus D5 7 tpm 500 cc
2 Obat Intravena Ceftraxone 1 gr = 10cc
Lasix 2 x 10mg = 4 cc
Meylon 2 x = 40 cc
Ca Gluk 2 x 50 mg = 10 cc
narasi : Klien memiliki hubungan yang baik antara keponakan dan saudar-
saudaranya maupun keluarga lainnya. Hal ini terlihat dari beberapa anggota
keluarga yang selalu menemani klien di rumah sakit. Serta saat jam kunjung
sudara-saudara klien yang lain juga ikut datang membesuk klien.
2. B2 Blood
Tidak terdapat sianosis, TD: 135/100 mmHg, HR: 92 x/menit, akral tangan
hangat, akral kaki hangat, CRT = 2 detik, tidak terdapat distensi vena
jugularis, konjungtiva anemis, jari-jari tampak pucat
3. B3 Brain
Kesadaran: compos mentis, GCS : 4E, 5V, 6M, tidak terdapat refleks
patologis, orientasi baik, pasien mengatakan sedikit pusing
4. B4 Bladder
Urin kuning pekat, menggunakan kateter urin dengan UP 400 cc/6 jam, tidak
terdapat distensi kandung kemih, kebersihan alat kelamin baik,
5. B5 Bowel
BB sebelum sakit 60 kg, BB setelah sakit belum pernah ditimbang, kebersihan
mulut minimal, klien mau untuk makan namun hanya 3sendok makan saja
karena mual dan muntah. Selama di rumah sakit klien BAB 2 x sedikit-sedikit
konsistensi lembek dan warna kuning kecoklatan. Abdomen tampak sedikit
keras, nyeri tekan pada semua 10ransp abdomen
Hipokondriak ka (+) Epigastrik (+) Hipokondriak kiri (+)
Lumbal kanan (+) Umbilikal(+) Lumbal kiri (+)
Ilium kanan (+) Hipogastrum(+) Ilium kiri (+)
6. B6 Bone
Mobilisasi di tempat tidur dibantu oleh keluarga, tidak ada deformitas,
terdapat kemerahan pada area cogsigeus
kekuatan otot D S
5555 5555
5555 5555
7 Curcuma 2x1 Anoreksia, icterus, dan N/A Membantu memelihara fungsi Oral
amenore hati,memperbaiki nafsu
makan dan melancarka buang
air besar
8 Aminefron 3x1 Pengobatan kelainan Pasien dengan riwayat Dapat menimbulkan oral
ginjal kronik hipersensitivitas terhadap hiperkalsemia
bersamaan dengan diet komponen dari produk
tinggi kalori rendah ini, hiperkalsemia
protein dalamretensi
yang terkompensasi
atau yang
dekompensasi
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
Laboratorium
No Jenis Nilai normal Hasil
pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 13-01- 16-01- 17-01-
2017 2017 2017
1 Hematologi
Hemoglobin 13,5-17,5 gr/dl 2,3 8,5
Leukosit 4,5-11,0 x gr/dl 10
9
10
Hematokrit 41-53 gr/dl 34
gr/dl
Trombosit 453 x x 81
9
10
2. Elektrolit
Calsium 2,15-2,57 mmol/L 2,03 1,80
Natrium 135-155 mmol/L 130
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 5,53
Chlorida 90-110 mmol/L 97,6
3. Serologi
Imunolagi
Hbs-Ag negatip negatip
Kualitatip
Anti HCV negatip negatip
4. Urin Lengkap
Warna Kuning kuning
pH jerni keruh
BJ 4,8-7,5 6,0
Protein 1,015- 1,025
1,025 Positip 2
Glukosa Negatip ~ 7mg/dL
Positip
Urobilin Normal 1~50mg/d
Bilirubin L
Nitrit Normal Normal
Keton Negatip Negatip
Lekosut Makros Negatip Negatip
Blood Makros Negatip Negatip
Eritrosit Negatip Negatip
Lekosit Negatip Positip 2
Epitel 0-2 5-10
Squamous 0-2 2-5
Epitel Renal 2-5 0-2
Kristal Negatip Negatip
Silinder Negatip
Bakteri Negatip
Yeast Negatip Negatip
Tricomonast Negatip
Lain-lain Negatip Negatip
Negatip
3 Faal Ginjal
Kreatinin Serum 0,6-1,3 mg/dL 28,7
BUN 6-20 mg/dL 216
Urea 12-43 mg/dL 463
Asam urat 3,4-7 mg/dL 13,1
4 LFG 4,09
Hasil:
Riwayat jatuh= tidk 0
Diagnosis sekunder= iya15
Alat bantu= tirah baring0
Terpasang infus= ya 20
Gaya berjalan=tirah baring0
Status mental= sadar akan kemampuan diri sendiri0
Total= 35 (Risiko sedang)
VII.Foto Rontgen
Hasil Foto Thorax 14 Januari 2017
Kesan: Kardiomegali
Hasil EKG
13 Januari 2017
Kesan: Aritmia