Anda di halaman 1dari 3

PERJANJIAN KERJASAMA ( PKS )

RUMAH SAKIT Dr.SISMADI DENGAN KLINIK.__________________________


No. . ../PKS/DIR/ RSDS / DIR /IV / 2017

Pada Hari ini . . . . . . . . . . . . . ., tanggal , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2017 yang bertanda tangan dibawah


ini :
Nama : ..............................
Jabatan : ...............................
Alamat : ...............................,
.Kabupaen Bogor.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik/Balai Kesehatan yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Hj. Laila Qadrianty, MARS.


Jabatan : Direktur RS. DR. SISMADI
Alamat : Jl. Raya Narogong Km. 20 Rawahingkik, Cileungsi – Bogor 16820
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama untuk Pelayanan Kesehatan /
Rujukan di RS. DR. SISMADI, dengan Ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
HAK DAN KEWAJIBAN DAN SISTEM PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA mengirim pasien kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan tindakan medis, baik
Rawat Inap, Rawat Jalan, Operasi dan pemeriksaan penunjang lainnya
2. PIHAK PERTAMA memberikan surat rujukan kepada setiap pasien yang ditujukan kepada Pihak
Kedua
3. PIHAK PERTAMA memberi ijin pemasangan standing baner kerjasama di Klinik Pihak Pertama
4. PIHAK PERTAMA berhak menerima fee sesuai kesepakatan para pihak
5. PIHAK KEDUA memberikan waktu maksimal 1 X 24 jam kepada pasien untuk mememenuhi
kewajibannya membayar uang Muka/Jaminan bagi Pasien Rawat Inap.
6. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan yg sebaik-baiknya kepada pasien PIHAK PERTAMA sesuai
fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia di RS. DR. SISMADI sesuai Diagnosa awal dan
Diagnosa Lanjutan.
7. PIHAK KEDUA membuat dan memasang standing baner kerjasama di Klinik Pihak Pertama
8. PIHAK KEDUA membayar fee rujukan kepada PIHAK PERTAMA sesuai kesepakatan
PASAL 2
SISTEM PEMBAYARAN FEE

1. Fee akan dibayar PIHAK KEDUA sekali dalam sebulan atau sesuai kesepakatan dengan
melampirkan Bukti Rujukan
2. PIHAK KEDUA akan mengantarkan / menstranfer Fee ke Klinik/Balai Kesehatan
3. Fee untuk PASIEN UMUM/TUNAI, adalah sebagai berikut :
a. Pasien Rawat Inap bpjs : Rp. 100.000,-
b. Pasien Umum : Sesuai Kelas Perawatan
c. Operasi Umum : Rp. 300.000,- ( diluar SC)
d. SC : Rp. 1.200.000,- ( Paket 7. jt )
e. Penunjang Medis : 10% dari Harga Pemeriksaan
f. Pasien BPJS Rawat jalan : Rp.4.000,-

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak di tanda tangani,untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan secara
otomatis diperpanjang apabila tidak ada pemberitahuan pembatalan Kerjasama dari salah Satu Pihak
secara tertulis.

PASAL 4
KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Hal- hal lain yang tidak atau belum di atur di dalam surat perjanjian ini akan di tentukan
kemudian berdasarkan persetujuan kedua belah Pihak.
2. Segala perubahan,perbaikan,penambahan maupun kesepakatan terhadap Perjanjian Kerjasama
ini dapat di bahas kembali, dan di tuangkan dalam perjanjian tambahan.

PASAL 5
Demikian Perjanjian ini dibuat dan di tandatangani Kedua belah PIHAK di Bogor pada hari dan
tanggal tersebut di atas di buat rangkap dua dan bermaterai cukup, dan memiliki kekuatan Hukum
yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. . . . . . . . . . . . . . Dr.Hj. Laila Qadrianty,,MARS


Direktur

Kontak Person :
1. Ginanjar .........................
2. Johan.R 081280827828
3. Nardiyanto 0811863142