KONSEP

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TRiASE

Pada bagian ini dibahas tentang situasi gawat darurat, triage dan peran perawat, dengan
harapan pembaca maupun peserta didik mampu:
  Menjelaskan tentang pengertian keperawatan gadar

 Menjelaskan filosofi keperawatan gadar

 Menggunakan prinsip dasar keperawatan gadar

 Menjelaskan lingkup keperawatan gadar

 Menjelaskan penggolongan dalam traise

 Menggunakan triase dalam kasus gadar

 Menjelaskan pengertian peran, fungsi dan uraian tugas perawat dalam

pelayanan gadar

 Menjelaskan peran perawat dalam Gadar

1. TINJAUAN GAWAT DARURAT

Dewasa ini terjadi peningkatan jumlah pasien yang masuk ke ruang IGD. Banyak
alasan yang menyebabkan pasien membutuhkan perawatan gawat darurat. Baik
cidera, penyakit-penyakit kritis, penyakit infeksi. Namun tidak bisa di hindari
bahwa masih banyak terbatasan dari fasilitas IGD, baik keterbatasan dari jumlah
kemampuan daya tampung pasien, kemampuan dan pengetahuan akan
perkembangan terbaru dari tim kesehatan. Hal ini dapat diperbaiki apabila tim
kesehatan pada IGD mempunyai standar penangulanganan dalam kondisi gawat
darurat.

Situasi Gawat Darurat

Ada 4 tipe kondisi gawat darurat yaitu :
1. Gawat Darurat
Keadaan mengancam nyawa yang jika tidak segera ditolong dapat meninggal atau
cacat sehingga perlu ditangani dengan prioritas pertama. Sehingga dalam keadaan
ini tidak ada waktu tunggu. Yang termasuk keadaan adalah pasien keracunan akut
dengan penurunan kesadaran, gangguan jalan napas, gangguan pernapasan,
gangguan sirkulasi atau pemaparan pada mata yang dapat menyebabkan kebutaan
ini
2. Gawat tidak Darurat
Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan darurat. Keadaan
ini termasuk prioritas ke dua dan setelah dilakukan resusitasi segera konsulkan ke
dokter spesialis untuk penanganan selanjutnya. Yang termasuk pasien gawat tidak
darurat adalah: pasien kanker stadium lanjut yang mengalami keracunan akut.
3. Darurat tidak Gawat
Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat.
Pasien biasanya sadar tidak ada ganguan pernapasan dan sirkulasi serta tidak
memerlukan resusitasi dan dapat langsung diberi terapi definitive. Pasien dapat
dirawat di ruang rawat inap atau jika keadaannya ringan dapat di pulangkan
untuk selanjutnya kontrol ke poliklinik rawat jalan
4. Tidak Gawat tidak Darurat
 Keadaan yang tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan darurat.
Gejala dan tanda klinis ringan atau asimptomatis. Setelah mendapat terapi
definitive penderita dapat dipulangkan dan selanjutnya kontrol ke poliklinik rawat
jalan.

Langkah membagi menjadi 4 keadaan sesuai dengan kondisi klien berdasar yang
prioritas kondisi yang paling mengancam nyawa. Kondisi yang mengancam nyawa
di nilai berdasarkan jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi
(circulation) dan kondisi neurologis (disabilty). mengetahui dan mampu menilai
dari pasien yang sesuai dengan keadaan kegawatannya, dapat memberikan
pelayanan yang optimal dan tepat, menghindari terjadinya kesalahan
penanganan dalam memilih kondisi pasien. Angka kematian mapun angka
kecacatan dapat menurun.
Sarana Dan Pra Sarana IGD

Dalam penanganan keadaaan gawat darurat tidak dapat hindari faktor lain yang
memegang peranan adalah sarana dan prasarana dari Instlansi rawat darurat.
Faktor-faktor tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut:
 Multi disiplin & multi profesi
 Kerjasama yang tinggi dalam penangan keadaan gawat darurat sangat dibutuhkan
baik dari multi displin, maupun multi profesi, hal ini menjadi satu kesatuan,
contohnya dalam ruangan igd terjadi dari tim profesi medis, perawat, petugas
radiologi, petugas laboratorium, petugas farmasi dan lainnya.
 Mempunyai pemimpin & struktur organisasi.
 Adanya unsur pimpinan dan unsur pelaksana yang bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pelayanan terhadap pasien gawat darurat di ruang IGD dengan
wewenang penuh
 Mempunyai pola urutan pelayanan.

IGD harus bisa bekerjasama dengan unit pelayanan medis terkait yang ada diluar
maupun didalam instansi pelayanan kesehatan tersebut, baik pra rumah sakit
maupun rumah sakit dalam menyelenggarakan terapi definitif. Sebagai contoh :
Dalam kesiagaan menghadapi musibah massal/bencana meliputi:

– Mempunyai Disaster plan yang diberlakukan didalam instansi pelayanan kesehatan

maupun jajaran pemerintah daerah serta instansi terkait seperti dinas kesehatan,
palang merah indonesia, polisi, dinas pemadam kebakaran, PLN, PAM dalam
wilayah tempat pelayanan gawat darurat tersebut berada untuk menangani
korban bencana.

– Mempunyai kerjasama dengan sarana dan fasilitas pelayanan kesehatan disekiarnya

dalam menghadapi musibah massa (bencana) yang terjadi di didaerah wilayah
kerjanya.

– Sarana penunjang yang diperlukan dalam membantu pelayanan baik sarana

penunjang medis maupun penunjang non medis. Penunjang medis dalam
pemeriksaan diagnostik untuk membantu dalam menegakkan suatu diagnosis.
Sarana penunjang yang mencakupi radiologi, laboratorium klinik, depo farmasi,
dan bank darah. Penunjang non medis, diperlukan sarana komunikasi khusus
(telepon, radio medik) komputer dan ambulan sebagai sarana transportasi.
– Memiliki personalia yang terampil, ditunjang oleh kemampuan yang diperoleh
melalui berbagai kursus/ pelatihan secara periodik untuk meningkatkan komptensi.
Program pelatihan dalam gawat darurat terdiri dari berbagai jenjang.

2.TRIAGE INSTALASI RAWAT DARURAT

Triage diambil dari bahasa perancis “ trier” artinya “ mengelompokkkan “ atau

memilih. Triage dikembangkan dimedan pertempuran, dimana memilih korban
untuk memberikan pertolongan medis. Dahulunya Konsep ini dikembangkan
keadaan bencana. Dilaksanakan di ruang gawat darurat dari tahun 1950- 1960
karena 2 alasan yaitu tingginya kunjungan dan banyak nya penggunakan sarana
dan prasaraa untuk keadaan nonurgen. Triage yaitu satu sistem seleksi dan
pemilihan pasien untuk menentukan tingkat kegawatan dan prioritas pasien.
Triage tidak mudah atau simple, triage yang sebenarnya sangat komplek,
comprehensif dan kontroversial, penilaian awal korban cedera atau kritis
merupakan tugas yang menantang, dan tiap menit bisa berati hidup atau mati

Tujuan triage
1. Menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera/ kelainan pengancam jiwa dan untuk
memulai tindakan Mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa. Penilaian awal
adalah sesuai.
2. Memprioritaskan pasien menurut keakutannya. Melakukan tindakan sesuai serta
untuk mengatur kecepatan dan efsiensi tindakan definitif atau transfer ke fasilitas
sesuai.

Jika ragu, pilih prioritas yang lebih tinggi =up triage atau meningkatkan 1 tingkat
untuk mmenghindari penurunan triage
Triage merupakan Suatu proses yg mana pasien digolongkan menurut tipe dan
tingkat kegawatan kondisinya. Hal itu di atur untuk mendapatkan : pasien yg
benar sesuai dengan kondisi kegawatannya, apakah mengancam nyawa dan
harus segera dilakukan tindakan resusitasi ? Atau, apakah mengancam nyawa
tetapi tidak segera membutuhkan tindakan resusitasi. Tempat, dan waktu yang
benar dimana korban mendapatkan pertolongan, dimana fasilitas dan sarana
lengkap dalam memberikan pelayanan.

Triage dilakukan berdasarkan menilai keadaan jalan nafas, pernafasan, sirkulasi,

status neulogis dan ada tidaknya jejas atau cidera pada tubuh. Beratnya cedera
menjadi perhatian dalam memilih korban yang harus segera di berikan
pertolongan, namun korban dengan angka harapan hidup yang tinggi menjadi
prioritas.
Jumlah pasien lebih dari 1 digunakan triage agar tidak terjadinya kesalahan dalam
memilih dan memberikan pertolongan. Apabila Sarana kesehatan yang tersedia
maka dengan triage ini akan sangat efektif.

Sistem Triage
Sistem triage dapat diterapkan keadaan non disaster/ tidak ada bencana dan
disaster/adanya bencana.
Triage Nondisaster: tujuannya Untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin
bagi setiap individu pasien, contohnya IGD sehari-hari. Triage Disaster: tujuannya
Untuk menyediakan perawatan yg lebih efektif untuk pasien dalam jumlah banyak
 contohnya dalam keadaan bencana.

Sistem Klasifikasi
Menggunakan nomor, huruf atau tanda yang digunakan secara nasional maupun
internasional

Prioritas 1 atau Emergensi

Pasien dengan cedera berat yang memerlukan penilaian cepat serta tindakan
medis dan Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan penilaian
cepat dan intervensi segera dan evaluasi. Pasien harus dibawa ke Ruang
Resusitasi/ P1 untuk memperstabilkan jalan nafas, pernafasan, sirkulasi maupun
status neurologis. Pasien dengan prioritas ini ada waktu tunggu nol. Contoh
kasusnya : Perdarahan berat, asfiksia, cervikal, cedera pada maxilla, Trauma kepala
dgn koma dan proses shock yg cepat. Fraktur Terbuka & Fraktur Luka bakar lebih
dari 30 % , dan Shock tipe apapun merupakan kasus yang harus segera
mendapatkan penanganan. Kode internasional merah
Prioritas 2 / Urgent
Pasien memerlukan bantuan namun dengan cedera yang kurang berat dan
dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa alam waktu dekat. Pasien mungkin
mengalami cedera dalam jenis cakupan yang luas. Pasien ini mungkin
membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki. Waktu tunggu 30 menit dan
pada ruang IGD pasien berada di Area Critical care/P2 (tempat perawatan kritis).
Contohnya pasien dengan Trauma thorax Non asfiksia, Fr. Tertutup pada tulang
panjang, Luka bakar terbatas kurang dari 30 % dan Cedera pada bagian / jaringan
lunak. Kode internasional Kuning.
Prioritas 3 / Non Urgent
Pasien dengan cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera,
memerlukan bantuan pertama sederhana namun memerlukan penilaian ulang
berkala. Pasien yang biasanya dapat berjalan dgn masalah medis yang minimal,
Luka lama dan Kondisi yang timbul sudah lama. Pasien ini berada diArea
Ambulatory / P3. Contohnya: Minor injuri. seluruh kasus - kasus ambulant / jalan.
Kode internasional Hijau.

Prioritas 0 / 4 Kasus kematian

Pasien yang sudah meninggal atau cedera fatal yang jelas tidak mungkin di
resusitasi
Contohnya: pasien Tidak ada respon pada segala rangsangan. Tidak ada respirasi
spontan, Tidak ada bukti aktivitas jantung dan Hilangnya respon pupil terhadap
gerak.kode internasional Hitam

START METHOD
(Simple Triage and Rapid Treatment)

Saat ini tidak ada standar nasional baku untuk triase. Metode triage yang
dianjurkan dapat secara METTAG (triage tagging System) atau sistem triase
penuntun lapangan START (simple triage and rapid Treatment). Terbatasnya
 tenaga dan sarana transportasi saat bencana mengakibatkan kombinasi keduanya
lebih layak digunakan.
Label triage berwarna dengan data pasien yang dipakai oleh petugas triase untuk
mengindetifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik terhadap korban.
Triage dan pengelompokan berdasarkan label yaitu prioritas 1 (merah), prioritas 2
(kuning), prioritas 3 (hijau), prioritas 0(hitam).
Triage sistem METTAG

Pendekatan yang dianjurkan untuk memprioritas tindakan atas korban. Resusitasi

ditempat. Triage sistem penuntun Lapangan START
Berupa penilaian pasien 60 detik dengan mengamati ventilasi, perfusi, status
mental. Memastikan kelompok korban (lazimnya juga dengan label) yang
memerlukan transport segera atau tidak, atau yang tidak mungkin diselamatkan
atau meninggal. Ini memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan
korban yang dengan resiko besar akan kematian segera atau apakah tidak
memerlukan transport segera.

Tabel. 1 penilaian triage dengan START

kategorin Pernafasan Nadi Status mental
Kritis dan > 30 / menit Tidak Ada Tidak sadarkan diri
darurat - merah
Luka-luka tidak < 30 /menit Ada Sadar/ normal
berbahaya –
kuning
Meninggal- Tidak ada Tidak ada Tidak ada respon
tidak mungkin
diselamatkan
Sumber : Krisanti Paula dkk 2009

3. PELAYANAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pelayanan keperawatan gawat darurat meliputi pelayanan yang ditujukan kepada

pasien gawat darurat yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat
atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya/ anggota badannya (akan
menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secara cepat dan tepat.

Peran, fungsi dan kewenangan perawat

A. Peran dan fungsi perawat gawat darurat

Peran dan tanggung jawab sebagai “First Responder”

First Responder/Orang yang merespon pertama kali adalah orang yang terlatih
secara medis yang datang pertama kali ke lokasi kejadian gawat darurat.

Pra Rumah Sakit

1. Segera merespon untuk datang ke lokasi kejadian
2. Melindungi diri sendiri
3. Melindungi pasien dan lokasi dari kemungkinan bahaya lebih lanjut
4. Memanggil bantuan yang tepat (pemadam kebakaran, tim SAR, polisi, dll)
5. Lakukan pengkajian terhadap pasien
6. Lakukan perawatan dan tindakan emergency yang dibutuhkan
7. Pindahkan pasien jika diperlukan
8. Dokumentasikan hal-hal yang telah dilakukan

Dalam Rumah Sakit

1. Peran perawat melakukan triase mengkaji dan menetapkan prioritas dalam
spektrum yang lebih luas terhadap kondisi klinis pada berbagai keadaan yang
bersifat mendadak mulai dari ancaman nyawa sampai kondisi kronis.Perawat yang
melakukan triase adalah perawat yang telah mempunyai kualifikasi spesialis
keperawatan gawat darurat dengan adanya kebijakan pimpinan rumah sakit.
2. Mengkaji dan memberikan asuhan keperawatan terhadap individu-individu dari
semua umur dan berbagai kondisi
3. mengatur waktu secara efisien walaupun informasi terbatas
4. Memberikan dukungan psikologis terhadap pasien dan keluarganya
5. Memfasilitasi dukungan spiritual
6. Mengkoordinasikan berbagai pemeriksaan diagnostik dan memberikan pelayanan
secara multi displin
7. Mengkomunikasikan informasi tentang pelayanan yang telah dan akan diberikan
serta untuk kebutuhan tindak lanjut,
8. Mendokumentasi pelayanan yang diberikan

B. Kompetensi perawat Gawat Darurat

Kompetensi perawat Gawat darurat adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh
seorang perawat gawat darurat untuk melakukan tindakan dengan didasaran
pengkajian secara komprehensif dan perencanaan yang tepat dan lengkap,
kompotensi ini bukan prosedur tindakan terapi kompetensi perawat harus diikuti
dan dilaksanakan sesuai standar operathing Prosedur (SOP) yang baku.
Berdasarkan peran dan fungsi tersebut diatas, maka perawat yang berkerja
dirumah sakit harus memiliki kompetensi khusus, yang diperoleh melalui basic
pelatihan keperawatan gawat darurat basic 2 atau advance. Sedangkan perawat
bekerja di puskesmas minimal kompetensi keperawatan gawat darurat basic 1.
Kompetensi tersebut meliputi : pengetahuan, sikap dan keterampilan yang harus
ditingkatkan atau dikembangkan dan dipelhara sehingga menjamin perawat dapat
melaksanakan peran dan fungsinya secara profesional .
Kompetensi tersebut diuraikan berdasarkan pendekatan sistem dan fungsi tubuh
sebagai berikut :
a. sistem pernafasan (manajemen airway dan breathing)
1. mengetahui adanya sumbatan jalan nafas
2. membebaskan jalan nafas
3. memberikan nafas buatan
4. melakukan resusutasi kardio pulmoner
5. mengetahui tanda-tanda trauma torak
6. memberikan pertolongan pertama pada trauma torak
b. sistem sirkulasi (jantung)
1. mengetahu tanda-tanda aritmia jantung, syok
2. memberikan pertolongan pertama pada aritmia jantung
3. mengetahui adanya henti jantung
4. memberi pertolongan pertama pada henti jantung
5. mengatur posisi baring
 c. sistem vaskular
1. menghentikan perdarahan dengan menekan atau memasang turniquet
2. melakukan kolaborasi untuk pemasangan infus/transfusi

3. PERL-A (Pupil size, Equality, Reaction to light and Accommodation)

d. sistem saraf
1. mengetahui pemeriksaan neurologis umum APVU (Alert, Pain, Verbal, Unrespone)
2. pemeriksaan PERL-A (Pupil size, Equality, Reation terhadap akomodasi cahaya)
3. mengetahui tanda-tanda koma dan memberi pertolongan pertama
4. memberikan pertolongan pertama pada trauma kepala
5. mengetahui tanda-tanda kelainan neurologis
6. mengetahu tanda-tanda stroke dan memberi pertolongan pertaa
7. mengetahui tanda-tanda kelainan neurologis
8. memberikan pertolongan pertama pada keadaan dengan kelainan neurologis.
e. sistem immunologis
1. mengetahui tanda-tanda syok anafilaksis
2. memberikan pertolongan pertama
f. sistem gastro intestinal
1. mengetahui tanda-tanda akut abdomen
g. sistem skeletal
1. mengetahui tanda-tanda patah tulang
2. mampu memasang bidai
3. mampu mentransfortasi penderita dengan patah tulang
h. sistem integumen
1. memberikan pertolongan pertama pada luka
2. memberikan pertolongan pada luka bakar
i. sistem farmakologis/ toksikologis
1. memberikan pertolongan pertama pada keracunan
2. memberikan pertolongan pertama pada penyalahgunaan obat
3. melakukan pertolongan pertama pada gigitan binatang
j. sistem reproduksi
1. mengenai kelainan darurat obstetrik atau ginekologi
2. melakukan pertolongan pertama gawat darurat kebidanan
k. aspek psikologis
1. mampu mengindentifikasi gangguan psikososial
2. mampu memberikan pertolongan pertama

C. Kewenangan perawat
1. Kewenangan perawat seorang perawat dalam pertolongan gawat darurat
didasarkan pada kemampuan perawat memberikan pertolongan gawat
darurat yang diperoleh melalui pendidikan maupun pelatihan khusus.
2. Perawat yang mendapat pelatihan tersebut memperoleh sertifikat yang diakui oleh
profesi keperawatan maupun profesi kesehatan lainnya
3. Perawat yang telah mendapat sertifikat tersebut memperoleh izin untuk
melaksanakan praktek keperawatan gawat darurat sesuai lingkup kewenangannya.

PENGKAJIAN TRIAGE
SOAP SYSTEM
Tujuan
Untuk menguraikan pengkajian
sistem SOAP
Apakah SOAP itu ?
S = data subyektif
O= data obyektif
A = assess / penilaian
P = plan / perencanaan

S - Subyektif
Beri pertanyaan utk menemukan keluhan utama
Perawat triage sebagai detektif
Informasi minimal dan analisa gejala
Gunakan pertanyaan terbuka
Dapatkan sutu pernyataan ringkas
O - Obyektif
evaluasi fisik
data observasi penampilan pasien
data pengukuran tanda vital :
- suhu - pernapasan
- nadi - tekanan darah
- saturasi oksigen
data dari lokasi yang diperiksa
A - Assessment
Mengkaji dan mengevaluasi kumpulan data subyektif dan obyektif

P - Plan
menegakkan prioritas & menempatkan pasien sesuai kondisi
melakukan tes > lanjut jika perlu
intervensi spt O2, bidai, membalut

Ringkasan
Melakukan sebuah proses triage yang sistematis, Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang cukup. Mengkaji berdasarkan pada keakutan pasien.
Merencanakan intervensi yang sesuai. Dokumentasi yang lengkap.

Apa yang harus didokumentasikan? Tes diagnostik yang dilakukan, intervensi yang
telah diberikan, disposisi dan re- evaluasi dan perubahan kondisi pasien.

Kesimpulan

Menggambarkan keluhan utama seakurat mungkin. Gunakan kata - kata yang bisa
dimengerti pasien. Dokumentasikan harapan - harapan pasien dan hal - hal yang
mempersulit pencarian data spt hambatan bahasa. Dokumentasikan bila ada
konflik antara data subyektif dan obyektif. Tanggung jawab etik Setiap pasien
memiliki hak yang sama untuk mendapatkan pelayanan dalam proses triage
Keputusan triage
kehidupan pasien tergantung pada keputusan triage yang kita buat.
 Latihan soal

1. Korban kecelakaan tabrak lari yang mengalami aspirasi, pernapasan

tersengal-sengal, nadi kecil dan cepat.
Apa kondisi triase pada klien tersebut ?

a. Gawat darurat d. Tidak gawat tidak

darurat
b. Gawat tidak darurat
c. Darurat tidak gawat
2. Klien yang mencoba bunuh diri dengan minum baygon karena putus asa
dengan penyakit kankernya pada stadium IV yang sudah diderita sejak 2
tahun yang lalu
Termasuk dalam manakah kondisi klien ?

a. Gawat darurat
b. Gawat tidak darurat
c. Darurat tidak gawat
d. Kegawatan Psikiatri
3. Ny. K tertabrak sepeda motor saat akan menyebrang jalan, dan langsung
dibawah ke IGD, saat dilakukan pengkajian tampak adanya darah pada kepala,
hidung dan telinga, klien tampak tidak sadar, saat dipanggil klien tidak menjawa
dan hanya berespon saat diberikan rangsangan nyeri dan ekstrimitas fleksi, saat
dihitung tanda –tanda vital tekanan darah 100 / 90 mmHg, nadi 110x/menit,
pernafasan 32 x/,menit.
Kategori manakah kondisi klien ?
a. urgent
b. non urgent
c. emergency
d. non emergency

Daftar Pustaka
Boswick John. 1997. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta.EGC
Don Hillary. 1997. Perawatan Penderita Dalam Keadaan Kritis . Jakarta; Binarupa
Aksara
Gallok & Hudak. 1997. Keperawatan Kritis. Jakarta.EGC
Jevon & Beverley. 2008. Pemantuan pasien kritis. Jakarta.EMS
Krisanty Paula. 2009. Asuhan Keperawatan Gawat darurat. Jakarta. CV Trans info
Media.
Pedoman Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat di Rumah sakit. 2005.
Direktorat bina keperawatan Departemen Kesehatan RI
Oman s kathleen dkk. 2008. Panduan belajar Keperawatan Emergency.
Jakarta.EGC
Rab Tabrani. 2007. Agenda Gawat Darurat Critical Care.Bandung, PT Alumni

Talbot Laura. 1997. Pengkajian Keperawatan Kritis. Jakarta.EGC