PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS JIKEN
Jln. Raya Blora – Cepu Km. 13 Blora Telp (0296) 525275

Kuesioner Kepuasan Pelanggan UPTD Puskesmas Jiken

Anda diminta mengisi dengan melingkari pilihan a, b , c untuk mengetahui
Indeks Kepuasan Pelanggan UPTD Puskesmas Jiken

DATA RESPONDEN

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :

I. Pelayanan UKP
1. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat puas b. Puas c. Tidak
di Loket Pendaftaran puas

2. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat puas b. Puas c. Tidak

di Poliklinik Umum? puas

3. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat puas b. Puas c. Tidak

di Poliklinik Gigi Mulut? puas

4. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat puas b. Puas c. Tidak

di Poliklinik KIA/KB? puas

5. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat puas b. Puas c. Tidak

di Ruang Laborat? puas

6. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat puas b. Puas c. Tidak

di Ruang Obat? puas

7. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat puas b. Puas c. Tidak

di Ruang Konsultasi? puas

8. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat puas b. Puas c. Tidak

di Ruang Administrasi manajemen/ puas
Tata Usaha?
9. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat puas b. Puas c. Tidak
Unit Gawat darurat? puas

10. Apakah anda puas dengan a. Sangat puas b. Puas c. Tidak

pelayanan di Unit rawat inap? puas

11. Apakah anda puas dengan a. Sangat puas b. Puas c. Tidak

pelayanan di Ruang Bersalin puas
 Jika ada saran yang perlu dilakukan untuk perbaikan pelayanan diatas silahkan ditulis
disini…………………………………………………………………......................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

II. PELAYANAN UKM

1. Apakah anda puas dengan pelayanan dalam a. Sangat b. Puas c. Tidak
Program Pemberantasan Penyakit puas puas
menular/P2P?
2. Apakah anda puas dengan pelayanan di a. Sangat b. Puas c. Tidak
Program Promkes/ Promosi Kesehatan? puas puas

3. Apakah anda puas dengan pelayanan di a. Sangat b. Puas c. Tidak

Program posyandu lansia? puas puas

4. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat b. Puas c. Tidak

Ambulance/Pusling? puas puas

Jika ada saran yang perlu dilakukan untuk perbaikan pelayanan diatas silahkan ditulis
disini…………………………………………………………………......................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

III. LINGKUNGAN PELAYANAN

5. Apakah anda puas dengan Kebersihan a. Sangat b. Puas c. Tidak

Lobi/Ruang Tunggu pelayanan ? puas puas

6. Apakah anda puas dengan Kebersihan a. Sangat b. Puas c. Tidak

Tiap bagian Ruang pelayanan ? puas puas

7. Apakah anda puas dengan Kebersihan a. Sangat b. Puas c. Tidak

Taman dan tempat Parkir ? puas puas

8. Apakah anda puas dengan Kebersihan a. Sangat b. Puas c. Tidak

Kamar Mandi pasien? puas puas

9. Apakah anda puas dengan Kebersihan a. Sangat b. Puas c. Tidak

Ruang UGD? puas puas

10. Apakah anda puas dengan Kebersihan a. Sangat b. Puas c. Tidak

Ruang rawat Inap ? puas puas

11. Apakah anda puas dengan Kebersihan a. Sangat b. Puas c. Tidak

Ruang Bersalin ? puas puas

12. Apakah anda puas dengan tersedianya a. Sangat b. Puas c. Tidak

tempat sampah yang sudah ada ? puas puas

Jika ada saran yang perlu dilakukan untuk perbaikan kebersihan diatas silahkan ditulis
disini…………………………………………………………………......................................
...................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

IV. PELAYANAN LAINNYA

1. Apakah anda puas dengan Alur a. Sangat b. Puas c. Tidak puas
pelayanan di Puskesmas Jiken? puas
2. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat b. Puas c. Tidak puas
Pasien BPJS diPuskesmas Jiken? puas
3. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat b. Puas c. Tidak puas
Pasien Umum di Puskesmas Jiken? puas
4. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat b. Puas c. Tidak puas
Jamkesda di Puskesmas Jiken? puas
5. Apakah anda puas dengan pelayanan a. Sangat b. Puas c. Tidak puas
Gratis KTP di Puskesmas Jiken? puas
6. Apakah anda puas dengan Keramahan a. Sangat b. Puas c. Tidak puas
Petugas saat berkunjung di Puskesmas puas
Jiken?
7. Apakah anda puas dengan Penyampaian a. Sangat b. Puas c. Tidak puas
berbagai informasi di Puskesmas Jiken? puas
8. Apakah anda puas dengan Kecepatan a. Sangat b. Puas c. Tidak puas
pelayanan di Puskesmas Jiken? puas
9. Apakah anda puas dengan Keamanan di a. Sangat b. Puas c. Tidak puas
Puskesmas Jiken? puas

Jika ada saran yang perlu dilakukan untuk perbaikan kebersihan diatas silahkan ditulis
disini…………………………………………………………………......................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................