PELAKSANA KEGIATAN

Desa Singasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya

Alamat : Jl. Raya Taraju No. 266 Taraju – Tasikmalaya Kode Pos 46474

Nomor : 001/PK.Singa./IV/2019 Singasari, 25 April 2019

Lamp. : - Kepada :
Hal : Permintaan Penawaran Yth. TB. BR PUTRA I
di-
TEMPAT

Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan Pembangunan DANA DESA TAHAP I bantuan

dari APBN 2019 yakni Pembangunan Paud Al Maqbul Kp. Simpang, dimana didalamnya
terdapat pekerjaan Pengadaan Bahan Material Bangunan dan Perlengkapan.
Adapun spesifikasi teknis yang kami persyaratkan adalah :
1. Ruang Lingkup pekerjaan pengadaan Bahan Material Bangunan
2. Daftar barang / jasa :
3.
1. Pembangunan PAUD Al Maqbul Kp. Simpang
NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN
1 Batu belah 24 m3
2 Batu pecah/split 10 m3
3 Pasir pasang 19 m3
4 Pasir cor 7 m3
5 Batu bata 6280 bh
6 Semen 185 Zak
7 Besi D 12 62 btg
8 Besi D 8 68 btg
9 Kawat tali/bendrat 10 kg
10 Kayu kusen, pintu dan jendela 1 m3
11 Kayu plafon 2 m3
12 Baja Ringan Terpasang 0,75 103 m2
13 Sepandek 0,75 103 m2
14 Paku ragam 89 kg
15 GRC 120x240 37 lbr
16 Keramik lantai 30/30 60 dus/m2
17 Cat tembok 70 kg
18 Plamir tembok 28 kg
19 Cat kayu 4 kg
20 Plamir kayu 3 kg
21 Meni kayu 4 kg
22 Minyak cat 3 kg
23 Kaca bening 3mm 20 m2
24 Papan cor 3 m3
25 Pintu jadi 3 bh
26 Engsel jendela 16 bh
27 Bingkai Jendela 16 bh
28 Kunci pintu 2 bh
29 Pengait jendela / tolak angin 16 bh
30 Stop Kontak 3 bh
31 Lampu pijar 4 bh
32 Dudukan Lampu 4 bh
33 Kabel Listrik 50 m'
34 Pipa Listrik 4 m
35 Bambu 90 btg
36 Ayakan pasir 2 m
37 Kafe 2 bh
38 Kuas Cat 3 bh
39 Benang 8 bh
40 apelas 2 m
41 Bak Cat 2 bh
42 Rolcat 2 bh

Maka apabila saudara berminat dan bersedia melaksanakan pekerjaan Pengadaan

Bahan Material pada Pembangunan PAUD Al Maqbul Kp. Simpang tersebut, diminta segera
mengajukan surat penawaran harga.
Surat penawaran harga dialamatkan kepada Ketua Tim Pengelola Kegiatan selaku
Tim Pengelola Kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermaterai Rp. 6.000,- dan harus sudah
kami terima tanggal 26/04/2019
2. Surat penawaran dilampiri :
a. Daftar penawaran harga termasuk pajak, bea materai dan jasa pengadaan;
b. Poto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
c. Poto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas perhatian Saudara kami
ucapkan terimakasih.

Mengetahui :
Kepala Desa Singasari
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Pelaksana Kegiatan
Keuangan Desa Desa Singasari,

H. SAEPUDIN Ruhyat Ruhyandi, S.Ip

 TOKO BANGUNAN
BR BR PUTRA I
Bahan Bangunan Dan Kelontongan
Jl. Simpang- Taraju Desa Singasari Kecamatan Taraju
HP. 081 323 190 978

Nomor : 005/PH/TB.BR/2019 Singasari, 26 April 2019

Lamp. : - Kepada :
Hal : Penawaran Harga Yth. Pelaksana Kegiatan Desa
Singasari
di-
TEMPAT

Menanggapi Surat Permintaan Penawaran dari Ketua Tim Pengelola

Kegiatan Desa Singasari Nomor : 001/PK.Singa./IV/2019 Tanggal 25 April 2019
Perihal Tentang Permintaan Penawaran Pengadaan bahan material dan
perlengkapan untuk Pembangunan Paud Al Maqbul Kp. Simpang ,maka dengan ini
kami mengajukan penawaran harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Adapun harga yang kami ajukan adalah sebesar Rp. 84.495.300 (Delapan Puluh
Empat Juta Empat Ratus Sembilan Ratus Lima Ribu Tiga Ratus Rupiah)
sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diterima dengan ini kami sampaikan :
1. Daftar Rincian Penawaran Harga;
2. Foto Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
3. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian surat penawaran harga ini kami buat untuk menjadikan periksa.

Pimpinan
TB. BR Putra I,

Hj. IIS ISROHILAH

 TOKO BANGUNAN
BR BR PUTRA I
Bahan Bangunan Dan Kelontongan
Jl. Simpang- Taraju Desa Singasari Kecamatan Taraju
HP. 081 323 190 978

DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG / JASA

SUDAH TERMASUK PAJAK - PAJAK KEPADA NEGARA DAN BEA MATERAI

1. Pembangunan PAUD Al Maqbul Kp. Simpang

HARGA JUMLAH
NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN
SATUAN HARGA
1 Batu belah 24 m3 215.000 5.160.000
2 Batu pecah/split 10 m3 250.000 2.500.000
3 Pasir pasang 19 m3 220.000 4.180.000
4 Pasir cor 7 m3 250.000 1.750.000
5 Batu bata 6280 bh 750 4.710.000
6 Semen 185 Zak 61.000 11.285.000
7 Besi D 12 62 btg 97.000 6.014.000
8 Besi D 8 68 btg 43.000 2.924.000
9 Kawat tali/bendrat 10 kg 22.400 224.000
10 Kayu kusen, pintu dan jendela 1 m3 2.245.000 2.245.000
11 Kayu plafon 2 m3 2.020.500 4.041.000
12 Baja Ringan Terpasang 0,75 103 m2 84.200 8.672.600
13 Sepandek 0,75 103 m2 67.300 6.931.900
14 Paku ragam 89 kg 16.800 1.495.200
15 GRC 120x240 37 lbr 68.000 2.516.000
16 Keramik lantai 30/30 60 dus/m2 72.500 4.350.000
17 Cat tembok 70 kg 24.700 1.729.000
18 Plamir tembok 28 kg 38.200 1.069.600
19 Cat kayu 4 kg 57.200 228.800
20 Plamir kayu 3 kg 25.800 77.400
21 Meni kayu 4 kg 31.400 125.600
22 Minyak cat 3 kg 29.200 87.600
23 Kaca bening 3mm 20 m2 91.500 1.830.000
24 Papan cor 3 m3 1.450.000 4.350.000
25 Pintu jadi 3 bh 44.900 89.800
26 Engsel jendela 16 bh 505.100 1.515.300
27 Bingkai Jendela 16 bh 42.000 672.000
28 Kunci pintu 2 bh 90.000 1.440.000
29 Pengait jendela / tolak angin 16 bh 265.000 530.000
30 Stop Kontak 3 bh 31.000 496.000
31 Lampu pijar 4 bh 13.500 40.500
32 Dudukan Lampu 4 bh 50.500 202.000
33 Kabel Listrik 50 m' 16.800 67.200
34 Pipa Listrik 4 m 11.200 560.000
35 Bambu 90 btg 16.800 67.200
36 Ayakan pasir 2 m 25.000 50.000
37 Kafe 2 bh 13.000 26.000
38 Kuas Cat 3 bh 11.200 33.600

39 Benang 8 bh 7.000 56.000

40 apelas 2 m 22.600 45.200
41 Bak Cat 2 bh 25.800 51.600
42 Rolcat 2 bh 28.100 56.200
JUMLAH 84.495.300

Pimpinan
TB. BR Putra I,

Hj. IIS ISROHILAH

 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor : 005/BA.KN/PK.Singa./IV/2019
Nomor : 007/BA.KN/TB.BR./2019

Pekerjaan : Pembangunan PUAD Kp. Simpang

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
pada pukul 08.00 WIB dengan mengambil tempat di Kantor Desa Singasari, kami yang bertanda
tangan dibawah ini telah melakukan klarifikasi dan negosiasi harga atas pekerjaan Pengadaan
Barang/ Jasa Untuk
1. Pembangunan Paud Al Maqbul Kp. Simpang
Rapat dipimpin oleh Pelaksana Kegiatan Desa Singasari dengan pihak penyedia
barang/jasa dari TB. BR PUTRA I.
Pada saat klarifikasi dan negosiasi harga pihak penyedia yang dihadiri oleh TB. BR PUTRA
I menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa pihak penyedia barang/jasa dari TB. BR PUTRA I menyatakan telah menerima semua
syarat yang berkaitan dengan proses pekerjaan tersebut.
2. Bahwa pihak penyedia barang/jasa dari TB. BR PUTRA I menyambut baik dan mengucapkan
terimakasih atas kepercayaan yang telah diberikan selama ini dan semoga kerjasama yang
telah berjalan dapat dilanjutkan.
Adapun mengenai pengajuan penawaran untuk melaksanakan kegiatan tersebut
disampaikan sebagai berikut :
a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan oleh penyedia barang/jasa dari TB. BR
PUTRA I adalah sebesar Rp. 84.495.300 300 (Delapan Puluh Empat Juta Empat Ratus Sembilan
Ratus Lima Ribu Tiga Ratus Rupiah) termasuk beban pajak dan bea materai.
b. Adapun mengenai rincian dari jumlah penawaran tersebut dapat dilihat secara rinci dalam
lampiran surat penawaran harga;
c. Setelah dilakukan beberapa pembicaraan baik menyangkut negosiasi serta beberapa
klarifikasi maka kedua belah pihak secara bersama-sama telah menyepakati pengurangan
atas penawaran yang diajukan penyedia barang/jasa dari TB. BR PUTRA I dari sebesar Rp.
84.495.300 300 (Delapan Puluh Empat Juta Empat Ratus Sembilan Ratus Lima Ribu Tiga Ratus
Rupiah) menjadi sebesar Rp. 80.805.600 (Delapan Puluh Juta Delapan Ratus Lima Ribu Enam
Ratus Rupiah) termasuk beban pajak dan bea materai yang harus dibayar penyedia
barang/jasa dari TB. BR PUTRA I dan selanjutnya penyedia barang/jasa dari TB. PUTRA I akan
membuat dan menyampaikan surat penawaran yang baru sesuai hasil kesepakatan ini
dengan rincian sebagai berikut :

1. Pembangunan Paud Al Maqbul Kp. Simpang

HARGA JUMLAH
NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN
SATUAN HARGA
1 Batu belah 24 m3 202.000 4.848.000
2 Batu pecah/split 10 m3 224.500 2.245.000
3 Pasir pasang 19 m3 202.000 3.838.000
4 Pasir cor 7 m3 224.500 1.571.500
5 Batu bata 6280 bh 700 4.396.000
6 Semen 185 Zak 60.600 11.211.000
7 Besi D 12 62 btg 95.400 5.914.800
8 Besi D 8 68 btg 40.400 2.747.200
9 Kawat tali/bendrat 10 kg 22.400 224.000
10 Kayu kusen, pintu dan jendela 1 m3 2.245.000 1.122.500
11 Kayu plafon 2 m3 2.020.500 4.041.000
12 Baja Ringan Terpasang 0,75 103 m2 84.200 8.672.600
13 Sepandek 0,75 103 m2 67.300 6.931.900
14 Paku ragam 89 kg 16.800 1.495.200
15 GRC 120x240 37 lbr 67.300 2.490.100
 16 Keramik lantai 30/30 60 dus/m2 56.100 3.366.000
17 Cat tembok 70 kg 24.700 1.729.000
18 Plamir tembok 28 kg 38.200 1.069.600
19 Cat kayu 4 kg 57.200 228.800
20 Plamir kayu 3 kg 25.800 77.400
21 Meni kayu 4 kg 31.400 125.600
22 Minyak cat 3 kg 29.200 87.600
23 Kaca bening 3mm 20 m2 89.800 1.796.000
24 Papan cor 3 m3 1.347.000 4.041.000
25 Pintu jadi 3 bh 44.900 89.800
26 Engsel jendela 16 bh 505.100 1.515.300
27 Bingkai Jendela 16 bh 40.400 646.400
28 Kunci pintu 2 bh 89.800 1.436.800
29 Pengait jendela / tolak angin 16 bh 224.500 449.000
30 Stop Kontak 3 bh 28.100 449.600
31 Lampu pijar 4 bh 13.500 40.500
32 Dudukan Lampu 4 bh 50.500 202.000
33 Kabel Listrik 50 m' 16.800 67.200
34 Pipa Listrik 4 m 11.200 560.000
35 Bambu 90 btg 16.800 67.200
36 Ayakan pasir 2 m 23.600 47.200
37 Kafe 2 bh 11.200 22.400
38 Kuas Cat 3 bh 11.200 33.600
39 Benang 8 bh 5.600 44.800
40 apelas 2 m 22.600 45.200
41 Bak Cat 2 bh 25.800 51.600
42 Rolcat 2 bh 28.100 56.200
JUMLAH 80.805.600

d. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi harga bahwa adalah
masing-masing pihak bersepakat untuk menuangkan proses kerjasama ini dalam bentuk
Surat Perjanjian Kerjasama yang akan dibuat setelah proses klarifikasi dan negosiasi harga
disepakati dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pimpinan Pelaksana Kegiatan

TB BR PUTRA I, Desa Singasari,

Hj. IIS ISROHILAH Ruhyat Ruhyandi, S.Ip

Mengetahui :
Kepala Desa Singasari
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

H. SAEPUDIN
 TOKO BANGUNAN
BR BR PUTRA I
Bahan Bangunan Dan Kelontongan
Jl. Simpang- Taraju Desa Singasari Kecamatan Taraju
HP. 081 323 190 978

Nomor : 007/PH/TB.BR/2019 Singasasari, 27 April 2019

Lamp. : - Kepada :
Hal : Penawaran Harga Ke- 2 Yth. Pelaksana Kegiatan Singasari
di-
TEMPAT

Menindaklanjuti hasil negosiasi harga yang dituangkan dalam berita acara

negosiasi dan klarifikasi Nomor : 011/BA.KN/PK.Singa./IV/2019 dan Nomor:
012/BA.KN/TB.BR./2019 Pada Hari Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan
September Tahun Dua Ribu Enam Belas, dan berdasarkan hasil negosiasi itu
dengan ini kami mengajukan penawaran harga kembali berdasarkan hasil
kesepakatan tersebut.
Adapun harga yang kami ajukan adalah sebesar Rp. 80.805.600 (Delapan Puluh
Juta Delapan Ratus Lima Ribu Enam Ratus Rupiah) dengan rincian sebagaimana
terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diterima dengan ini kami sampaikan :
1. Daftar Rincian Penawaran Harga;
2. Foto Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
3. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian surat penawaran harga ini kami buat untuk menjadikan periksa.

Pimpinan
TB. BR Putra I,

Hj. IIS ISROHILAH

 TOKO BANGUNAN
BR BR PUTRA I
Bahan Bangunan Dan Kelontongan
Jl. Simpang- Taraju Desa Singasari Kecamatan Taraju
HP. 081 323 190 978

DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG / JASA

SUDAH TERMASUK PAJAK - PAJAK KEPADA NEGARA DAN BEA MATERAI
Berdasarkan berita acara negosiasi dan klarifikasi
Nomor : 011/BA.KN/PK.Singa./IV/2019
Nomor : 012/BA.KN/TB.BR./2019
HARGA JUMLAH
NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN
SATUAN HARGA
1 Batu belah 24 m3 202.000 4.848.000
2 Batu pecah/split 10 m3 224.500 2.245.000
3 Pasir pasang 19 m3 202.000 3.838.000
4 Pasir cor 7 m3 224.500 1.571.500
5 Batu bata 6280 bh 700 4.396.000
6 Semen 185 Zak 60.600 11.211.000
7 Besi D 12 62 btg 95.400 5.914.800
8 Besi D 8 68 btg 40.400 2.747.200
9 Kawat tali/bendrat 10 kg 22.400 224.000
10 Kayu kusen, pintu dan jendela 1 m3 2.245.000 1.122.500
11 Kayu plafon 2 m3 2.020.500 4.041.000
12 Baja Ringan Terpasang 0,75 103 m2 84.200 8.672.600
13 Sepandek 0,75 103 m2 67.300 6.931.900
14 Paku ragam 89 kg 16.800 1.495.200
15 GRC 120x240 37 lbr 67.300 2.490.100
16 Keramik lantai 30/30 60 dus/m2 56.100 3.366.000
17 Cat tembok 70 kg 24.700 1.729.000
18 Plamir tembok 28 kg 38.200 1.069.600
19 Cat kayu 4 kg 57.200 228.800
20 Plamir kayu 3 kg 25.800 77.400
21 Meni kayu 4 kg 31.400 125.600
22 Minyak cat 3 kg 29.200 87.600
23 Kaca bening 3mm 20 m2 89.800 1.796.000
24 Papan cor 3 m3 1.347.000 4.041.000
25 Pintu jadi 3 bh 44.900 89.800
26 Engsel jendela 16 bh 505.100 1.515.300
27 Bingkai Jendela 16 bh 40.400 646.400
28 Kunci pintu 2 bh 89.800 1.436.800
29 Pengait jendela / tolak angin 16 bh 224.500 449.000
30 Stop Kontak 3 bh 28.100 449.600
31 Lampu pijar 4 bh 13.500 40.500
32 Dudukan Lampu 4 bh 50.500 202.000
33 Kabel Listrik 50 m' 16.800 67.200
34 Pipa Listrik 4 m 11.200 560.000
35 Bambu 90 btg 16.800 67.200
36 Ayakan pasir 2 m 23.600 47.200
37 Kafe 2 bh 11.200 22.400
38 Kuas Cat 3 bh 11.200 33.600
39 Benang 8 bh 5.600 44.800
40 apelas 2 m 22.600 45.200
41 Bak Cat 2 bh 25.800 51.600
42 Rolcat 2 bh 28.100 56.200
JUMLAH 80.805.600

Pimpinan
TB. BR Putra I,

Hj. IIS ISROHILAH

 PELAKSANA KEGIATAN
Desa Singasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Alamat : Jl. Raya Taraju No. 266 Taraju – Tasikmalaya Kode Pos 46474

Nomor : 005/PK.Singa./IV/2019 Singasari, 27 April 2019

Lamp. : - Kepada :
Hal : Persetujuan Penawaran Harga Yth. TB. BR PUTRA I
di-
TEMPAT

Berdasarkan surat saudara Nomor : 003/PH/TB.BR/2019 Tanggal 27 April 2019

Perihal Penawaran Harga dan Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi harga
Nomor : 004/BA.KN/PK.Singa./IV/2019 Nomor: 003/BA.KN/TB.BR./2019.
Maka kami sampaikan bahwa setelah menerima dan mempelajari isi surat
saudara serta Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga maka pada prinsipnya kami
tidak berkeberatan dan dapat menerima dengan penawaran harga yang telah disepakati
sebesar Rp. 80.805.600 (Delapan Puluh Juta Delapan Ratus Lima Ribu Enam Ratus
Rupiah)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diminta kehadiran saudara besok pada :
Hari : Senin
Tanggal : 29 April 2019
Jam : 08.00 WIB s/d Selesai
Acara : Penandatanganan Surat Perjanjian
Adapun konsep perjanjian sebagaimana terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya dicupakan terima kasih.

Mengetahui : Ketua Tim Pengelola Kegiatan

Kepala Desa Singasari Desa Singasari,
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

H. SAEPUDIN Ruhyat Ruhyandi, S.IP

 SURAT PERJANJIAN
Pelaksanaan Kegiatan : Pembangunan Paud Al Maqbul Kp. Simpang
Nomor : 007/SP/PK.Singa./V/2019
Nomor : 005/SP/TB.BR/2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Kantor Desa Singasari, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Ruhyat Ruhyandi, S.IP

Jabatan : Pelaksana Kegiatan Desa Singasari
Alamat : Kp. Simpang RT 02 RW 001 Desa Singasari Kec. Taraju
Kab. Tasikmalaya
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Hj. IIS ISROHILAH
Jabatan : Pimpinan/ Pemilik TB. BR PUTRA I
Alamat : Kp. Simpang RT 003 RW 001 Desa Singasari Kec. Taraju
Kab. Tasikmalaya
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

Bahwa PARA PIHAK Telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah Pembangunan Paud Al Maqbul Kp. Simpang

Pasal 2
NILAI PEKERJAAN
Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian ini adalah
sebesar Rp. 80.805.600 (Delapan Puluh Juta Delapan Ratus Lima Ribu Enam Ratus Rupiah) dan
akan dilakukan pembayaran secara bertahap sesuai permintaan barang yang telah diselesaikan
termasuk pajak dan bea materai.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan yang dilakukan secara bertahap
sesuai permintaan pengadaan barang tepat pada waktunya.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2.
(3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah 30 hari kerja mulai Tanggal 30 April 2019
sampai dengan 31 Mei 2019 sehingga pengadaan barang / pekerjaan harus selesai dan
diserahkan pada tanggal 31 Mei 2019.

Pasal 5
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan
PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini, maka
PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan.
 Pasal 6
SANKSI
Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK KEDUA
harus membayar denda sebesar 5 % dari nilai pekerjaan dengan nominal sebesar Rp. 4.040.280
(Empat Juta Empat Puluh Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Rupiah)

Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
PERJANJIAN INI DIBUAT RANGKAP 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

Hj. IIS ISROHILAH RUHYAT RUHYANDI, S.IP

Mengetahui :
Kepala Desa Singasari
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

H. SAEPUDIN
 TOKO BANGUNAN
BR BR PUTRA I
Bahan Bangunan Dan Kelontongan
Jl. Simpang- Taraju Desa Singasari Kecamatan Taraju
HP. 081 323 190 978

Nomor : 014/PH/TB.BR/2016 Singasasari, 12 Oktober 2016

Lamp. : - Kepada :
Hal : Penyerahan Hasil Yth. Ketua TPK Desa Singasari
Pekerjaan di-
TEMPAT

Berdasarkan surat perjanjian Nomor : 012/SP/TPK.Singa./X/2016 dan Nomor

: 013/SP/TB.BR/2016 tanggal 1 Oktober 2016.
Maka perlu kami sampaikan bahwa pekerjaan pengadaan bahan material dan
perlengkapan Untuk Pengaspalan Jalan Desa Dusun Cigolong – Dusun Walagar
Telah selesai dan dengan ini kami kirimkan hasil pelaksanaan pekerjaan pengadaan
bahan material untuk kegiatan pembangunan tersebut untuk dapat diteliti apakah
sudah sesuai dengan spesifikasi teknis atau belum.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pimpinan
TB. BR Putra I,

Hj. IIS ISROHILAH

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 013/PHP/TPK.Singa./X/2016
Nomor : 015/PHP/TB.BR/2016

Pekerjaan :
Pengaspalan Jalan Desa Dusun Cigolong- Dusun Walagar

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas pada Pukul 10.00
WIB bertempat Dusun Cigolong, kami yang bertandatangan di bawah ini secara bersama-sama
telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan yang dikerjakan Penyedia Barang dan Jasa dari TB. BR
PUTRA I pada Kegiatan Pembangunan :
1. Pengaspalan Jalan Desa Dusun Cigolong- Dusun Walagar

Pemeriksaan hasil pekerjaan dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Singasari Kecamatan
Taraju Kabupaten Tasikmalaya dengan pihak penyedia Barang dan jasa dari TB. BR PUTRA I, Pada saat
pemeriksaan hasil pekerjaan Pihak Penyedia Barang dan Jasa di hadiri oleh Hj. IIS ISROHILAH Dengan
hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pengelola Kegiatan Desa Singasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
menyatakan telah menerima hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh penyedia Barang dan
jasa dari TB. BR PUTRA I Dan telah sesuai dengan yang di sepakati bersama;
2. Penyedia Barang dan Jasa dari TB. BR PUTRA I menyambut baik dan mengucapkan terima
kasih atas kepercayaan yang telah dberikan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pimpinan Ketua Tim Pengelola Kegiatan

TB BR PUTRA I, Desa Singasari,

Hj. IIS ISROHILAH Abdul Ajiz, SE

Mengetahui :
Kepala Desa Singasari
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

H. SAEPUDIN
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 014/BAP/TPK.Singa./X/2016
Nomor : 016/BAP/TB.BR/2016

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Belas Bulan Oktober tahun dua ribu enam belas bertempat di Kantor
Desa Singasari telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan Pengadaan Bahan Material untuk
Pembangunan :
1. Pengaspalan Jalan Desa Dusun Cigolong- Dusun Walagar
Antara :
I. Nama : Abdul Ajiz, SE
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Singasari
Alamat : Kp. Pasirnangka RT 011 RW 003 Desa Singasari Kec. Taraju
Kab. Tasikmalaya
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Hj. IIS ISROHILAH
Jabatan : Pimpinan/ Pemilik TB. BR PUTRA I
Alamat : Kp. Simpang RT 003 RW 001 Desa Singasari Kec. Taraju
Kab. Tasikmalaya
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama berdasarkan surat perjanjian Nomor : 012/SP/TPK.Singa./X/2016 dan Nomor :

013/SP/TB.BR/2016 tanggal 01 Oktober 2016. Atas pekerjaan pengadaan bahan material untuk
pembangunan :
Pengaspalan Jalan Desa Dusun Cigolong – Dusun Walagar
Telah membayar kepada Pihak Kedua sebesar Rp. 79.774.500 ( Tujuh Puluh Sembilan Juta
Tujuh Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah )

Pihak Kedua berdasarkan surat perjanjian Nomor : 012/SP/TPK.Singa./X/2016 dan Nomor :

013/SP/TB.BR/2016 tanggal 01 Oktober 2016. Atas pekerjaan pengadaan bahan material untuk
pembangunan :
Pengaspalan Jalan Desa Dusun Cigolong – Dusun Walagar
Pekerjaan tersebut sesuai permintaan Pihak Pertama dan Telah menerima pembayaran atas
pekerjaan tersebut sebesar Rp. 79.774.500 ( Tujuh Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh
Empat Ribu Lima Ratus Rupiah )

Pembayaran tersebut disaksikan oleh H. SAEPUDIN yang menjabat sebagai Kepala Desa
Singasari selaku pemegang kekuasaan pengelolaan keuangan desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat 2 rangkap ( dua ) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

Hj. IIS ISROHILAH ABDUL AJIZ, SE

Mengetahui :
Kepala Desa Singasari
Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

H. SAEPUDIN
 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 015/PHP/TPK.Singa./X/2016
Nomor : 017/PHP/TB.BR/2016

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Kantor
Desa Singasari telah dilaksanakan Acara Penerimaan hasil pekerjaan atas pekerjaan Pengadaan Bahan
Material pada pekerjaan Pembangunan :
Pengaspalan Jalan Desa Cigolong Dusun Cigolong- Dusun Walagar
Antara :
I. Nama : Abdul Ajiz, SE
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Singasari
Alamat : Kp. Pasirnangka RT 011 RW 003 Desa Singasari Kec. Taraju
Kab. Tasikmalaya
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Hj. IIS ISROHILAH
Jabatan : Pimpinan/ Pemilik TB. BR PUTRA I
Alamat : Kp. Simpang RT 003 RW 001 Desa Singasari Kec. Taraju
Kab. Tasikmalaya
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan berupa pengadaan bahan material
pembangunan :
Pengaspalan Jalan Desa Cigolong Dusun Cigolong- Dusun Walagar
Dalam keadaan baik dari Pihak Kedua sesuai dengan surat perjanjian Nomor :
012/SP/TPK.Singa./X/2016 dan Nomor : 013/SP/TB.BR/2016 tertanggal 01 Oktober 2016.

Pihak Kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa pengadaan bahan material untuk pembangunan
:
Pengaspalan Jalan Desa Cigolong Dusun Cigolong- Dusun Walagar
Dalam keadaan baik kepada Pihak Pertama sesuai dengan surat perjanjian Nomor :
012/SP/TPK.Singa./X/2016 dan Nomor : 013/SP/TB.BR/2016 tertanggal 01 Oktober 2016.

Demikian Berita Acara ini dibuat 2 rangkap ( dua ) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

Hj. IIS ISROHILAH ABDUL AJIZ, SE

Mengetahui :
Kepala Desa Singasari
Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

H. SAEPUDIN
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
(TPK)
Desa Singasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Alamat : Jl. Raya Taraju No. 266 Taraju – Tasikmalaya Kode Pos 46474

KWITANSI
TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Nomor : 001/kwt/12.10/2016

Tanggal : 12/10/2016

Sudah terima dari : BENDAHARA DESA SINGASARI

Banyaknya Rp. : Rp. 79.774.500,-

Terbilang : Tujuh Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu

Lima Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembelian Bahan Material dan Perlengkapan pada Kegiatan

Pengaspalan Jalan Desa Dusun Cigolong- Dusun Walagar dari Dana

Desa/ APBN Tahap II Tahun Anggaran 2016

Singasari, 12 Oktober 2016

Lunas Dibayar
Mengetahui/ Setuju dibayar Tgl,………………… Penerima
Kepala Desa Singasari, Bendahara/Pemegang Kas Pimpinan/Pemilik
TB. BR PUTRA I

H. SAEPUDIN YANI TUSRIANI

Hj. IIS ISROHILAH

Yang Menyerahkan Diketahui,

Setuju dibayar, Tgl, 12-10-2016 Tim Pelaksana Kegiatan Desa
Kepala Desa Singasari, Bendahara/Pemegang Kas Singasari
Ketua,

H. SAEPUDIN YANI TUSRIANI ABDUL AJIZ, SE

 TIM PENGELOLA KEGIATAN
(TPK)
Desa Singasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Alamat : Jl. Raya Taraju No. 266 Taraju – Tasikmalaya Kode Pos 46474

NOMOR : 930/SPP/12.10/2016

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth. Kepala Desa

Di tempat

Dengan memperhatikan Peraturan Desa tentang APBDES Nomor 06 Tahun Anggaran 2016 Kami
mengajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :

Bidang : Pembangunan Desa

Kegiatan : 1. Pengaspalan Jalan Desa Dusun Cigolong- Dusun Walagar
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah yang diminta : Rp. 205.095.100
( Dua Ratus Lima Juta Sembilan Puluh Lima Ribu Seratus Rupiah )

Singasari, `12 Oktober 2016

Tim Pelaksana Kegiatan
Ketua,

ABDUL AJIZ, SE
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
(TPK)
Desa Singasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Alamat : Jl. Raya Taraju No. 266 Taraju – Tasikmalaya Kode Pos 46474

NOMOR : 930/SPP/06.09/2016

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth. Kepala Desa

Di tempat

Dengan memperhatikan Peraturan Desa tentang APBDES Nomor 06 Tahun Anggaran 2016 Kami
mengajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :

Bidang : Pembangunan Desa

Kegiatan : 1. Pembangunan Jalan Pemukiman Kp. Sembahkuwu
2. Pembangunan MCK Kp. Sindangkasih Dusun Cigolong
3. Pemeliharaan Tata Ruang Kantor/ Pengecatan Kantor Desa
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah yang diminta : Rp. 66.853.500
( Enam Puluh Enam Juta Delapan Ratus Limah Puluh Tiga Ribu Lima Ratus
Rupiah)

Singasari, 06 September 2016

Tim Pelaksana Kegiatan
Ketua,

ABDUL AJIZ, SE
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
(TPK)
Desa Singasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Alamat : Jl. Raya Taraju No. 266 Taraju – Tasikmalaya Kode Pos 46474

NOMOR : 930/SPP/30.09/2016

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth. Kepala Desa

Di tempat

Dengan memperhatikan Peraturan Desa tentang APBDES Nomor 06 Tahun Anggaran 2016 Kami
mengajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :

Bidang : Pembangunan Desa

Kegiatan : 1. Pembangunan Jalan Pemukiman Kp. Sembahkuwu
2. Pembangunan MCK Kp. Sindangkasih Dusun Cigolong
3. Pemeliharaan Tata Ruang Kantor/ Pengecatan Kantor Desa
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah yang diminta : Rp. 28.146.500
( Dua Puluh Delapan Juta Seratus Empat Puluh Enam Ribu Lima Ratus
Rupiah)

Singasari, 30 September 2016

Tim Pelaksana Kegiatan
Ketua,

ABDUL AJIZ, SE
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
(TPK)
Desa Singasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Alamat : Jl. Raya Taraju No. 266 Taraju – Tasikmalaya Kode Pos 46474

NOMOR : 930/SPP/27.10/2016

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth. Kepala Desa

Di tempat

Dengan memperhatikan Peraturan Desa tentang APBDES Nomor 06 Tahun Anggaran 2016 Kami
mengajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :

Bidang : Pembangunan Desa

Kegiatan : 1. Pengaspalan Jalan Desa Dusun Cigolong- Dusun Walagar
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah yang diminta : Rp. 79.774.500
( Tujuh Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Lima
Ratus Rupiah )

Singasari, `27 Oktober 2016

Tim Pelaksana Kegiatan
Ketua,

ABDUL AJIZ, SE
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
(TPK)
Desa Singasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Alamat : Jl. Raya Taraju No. 266 Taraju – Tasikmalaya Kode Pos 46474

KWITANSI
TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Nomor : 001/kwt/12.10/2016

Tanggal : 12/10/2016

Sudah terima dari : BENDAHARA DESA SINGASARI

Banyaknya Rp. : Rp. 79.774.500,-

Terbilang : Tujuh Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu

Lima Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Pengadaan Bahan Material pada Kegiatan Pengaspalan Jalan Desa

Dusun Cigolong- Dusun Walagar dari Dana Desa/ APBN Tahap II

Tahun Anggaran 2016

Singasari, 12 Oktober 2016

Lunas Dibayar
Mengetahui/ Setuju dibayar Tgl,………………… Penerima
Kepala Desa Singasari, Bendahara/Pemegang Kas Pimpinan/Pemilik
TB. BR PUTRA I

H. SAEPUDIN YANI TUSRIANI

Hj. IIS ISROHILAH

Yang Menyerahkan Diketahui,

Setuju dibayar, Tgl, 12-10-2016 Tim Pelaksana Kegiatan Desa
Kepala Desa Singasari, Bendahara/Pemegang Kas Singasari
Ketua,

H. SAEPUDIN YANI TUSRIANI ABDUL AJIZ, SE

 TIM PENGELOLA KEGIATAN
(TPK)
Desa Singasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Alamat : Jl. Raya Taraju No. 266 Taraju – Tasikmalaya Kode Pos 46474

KWITANSI
TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Nomor : 002/kwt/12.10/2016

Tanggal : 12/10/2016

Sudah terima dari : BENDAHARA DESA SINGASARI

Banyaknya Rp. : Rp. 123.412.500,-

Terbilang : Seratus Dua Puluh Tiga Juta Empat Ratus Dua Belas Ribu Lima

Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Pengadaan Aspal, Sewa Mesin Gilas, Mobilisasi Mesin pada Kegiatan

Pengaspalan Jalan Desa Dusun Cigolong- Dusun Walagar dari Dana

Desa/ APBN Tahap II Tahun Anggaran 2016

Singasari, 12 Oktober 2016

Lunas Dibayar
Mengetahui/ Setuju dibayar Tgl,………………… Penerima
Kepala Desa Singasari, Bendahara/Pemegang Kas Pimpinan/Pemilik
CV. SAMI JAYA

H. SAEPUDIN YANI TUSRIANI

ACEP SUYANTO

Yang Menyerahkan Diketahui,

Setuju dibayar, Tgl, 12-10-2016 Tim Pelaksana Kegiatan Desa
Kepala Desa Singasari, Bendahara/Pemegang Kas Singasari
Ketua,

H. SAEPUDIN YANI TUSRIANI ABDUL AJIZ, SE

 TIM PENGELOLA KEGIATAN
(TPK)
Desa Singasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Alamat : Jl. Raya Taraju No. 266 Taraju – Tasikmalaya Kode Pos 46474

NOMOR : 930/SPP/27.10/2016

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth. Kepala Desa

Di tempat

Dengan memperhatikan Peraturan Desa tentang APBDES Nomor 06 Tahun Anggaran 2016 Kami
mengajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :

Bidang : Pembangunan Desa

Kegiatan : 1. Pengaspalan Jalan Desa Dusun Cigolong- Dusun Walagar
Tahun Anggaran : 2016
Jumlah yang diminta : Rp. 49.305.000
( Empat Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Lima Ribu Rupiah)

Singasari, `27 Oktober 2016

Tim Pelaksana Kegiatan
Ketua,

ABDUL AJIZ, SE
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
(TPK)
Desa Singasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Alamat : Jl. Raya Taraju No. 266 Taraju – Tasikmalaya Kode Pos 46474

KWITANSI
TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Nomor :

Tanggal : 15/06/2016

Sudah terima dari : BENDAHARA DESA SINGASARI

Banyaknya Rp. : Rp. 300.00,-

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Prasasti Untuk Kegiatan Pembangunan Paud Citilu Kp. Citilu Program

Bantuan Dana Desa/ APBN Tahap I

Singasari, 15 Juni 2016

Lunas Dibayar
Mengetahui/ Setuju dibayar Tgl,………………… Penerima
Kepala Desa Singasari, Bendahara/Pemegang Kas Pimpinan/Pemilik
CV. MANDIRI ADA

H. SAEPUDIN YANI TUSRIANI

IDIK

Yang Menyerahkan Diketahui,

Setuju dibayar, Tgl, 15-06-2016 Tim Pelaksana Kegiatan Desa
Kepala Desa Singasari, Bendahara/Pemegang Kas Singasari
Ketua,

H. SAEPUDIN YANI TUSRIANI ABDUL AJIZ, SE

PENAWARAN
PAUD KP.SIMPANG