Prakualifikasi – Sistem Pengelolaan K3LL Kontraktor

No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

1. Kepemimpinan Dan Komitmen
1.1 Komitmen K3LL melalui Kepemimpinan
a. Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen K3LL, sebagai
contoh dalam menetapkan sasaran (target) dan pengawasannya?

Top Management melibatkan diri dalam manajemen HSE dengan beberapa program yang
sudah dijalankan oleh direktur, program tinjauan manajemen dan sering mendatangi HSE
Meeting seperti tinjauan manajemen dengan pekerja dan personil.

Lampiran: Top Management Visit, HSE Program Purpose 2017, Sample HSE Meeting, Briefing
Meeting Project
b. Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi!

Dengan menandatangani prosedur dan program-program HSE serta mengikuti HSE Meeting
untuk mensosialisasikan program HSE kepada seluruh pekerja

Lampiran: HSE Meeting MoM and Attendance List

c. Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah K3LL?

PT RSS mempromosikan budaya positif terhadap masalah-masalah K3LL dengan HSE

Meeting, Health Promotion, Safety Bulletin, HSE signs, dan Tinjauan Manajemen mengenai K3

Lampiran: HSE Meeting MoM, Management Visit, OTP HSE, HSE Briefing, Safety Bulletin,
HSE Signs
2. KEBIJAKAN DAN SASARAN STRATEGIS K3LL
2.1 Dokumen Kebijakan K3LL
a. Apakah perusahaan Anda mempunyai dokumen kebijakan K3LL, dalam bahasa yang dipahami
oleh karyawan?

Ya Tidak Jika Ya, lampirkan.

Lampiran: HSE Policy PT RSS

b. Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL dalam
organisasi Anda?

Top Management dengan bantuan QHSE Manager

Lampiran: Company Organization Chart, CV Direktur, CV QHSE Manager

c. Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan
yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana karyawannya bekerja?
Berikan nama dan jabatannya.
No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS
Yang bertanggung jawab adalah Manajer dari Setiap Kantor Representative dan Supervisor
akan bertanggung jawab sepenuhnya di lapangan untuk implementasi HSE atau peraturan
lainnya di tempat kerja klien

Lampiran: Company Organization Chart dan fungsi HSE serta tanggung jawabnya
d. Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti dan patuh
terhadap pernyataan kebijakan K3LL?

1. Menempatkan kebijakan di tempat seluruh personil ataupun staf bisa melihatnya

2. Disosialisasikan dalam HSE Meeting
3. Saat safety induction, PT RSS selalu memberitahukan tentang HSE Policy dan Drugs
Policy PT RSS

Lampiran: HSE Policy di dinding, HSE Meeting untuk Sosialisasi HSE Policy, Sample Safety
Induction Record
e. Pengaturan apa yang anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan
kebijakan?

PT RSS memiliki prosedur Management of Change yang membantu seluruh karyawan di PT

RSS berpartisipasi dalam memberikan pendapat ataupun opini mereka. PT RSS
menginformasikan perubahan-perubahan tersebut melalui HSE Notice (email)

Lampiran: HSE Notice (email), Prosedur Komunikasi, Prosedur Management of Change,

Sosialisasi Kebijakan K3
2.2 Sasaran Strategis K3LL Berkala (tahunan)
a. Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran strategis K3LL? Jika Ya, lampirkan buktinya.

Lampiran: HSE Corporate Objective Target dan HSE Program Plan 2016 & 2017
3. Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar, dan Dokumentasi
3.1 Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL
a. Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL
secara efektif?

PT RSS mengkomunikasikan aspek-aspek K3LL untuk seluruh karyawan dan personnel

melalui email, HSE Board (Health Promotion), dan HSE Signs. PT RSS juga mensosialisasikan
HSE Policy dan Prosedur ERP untuk seluruh staf sehingga aspek K3LL diketahui oleh seluruh
karyawan dan personnel.

Lampiran: Struktur Organisasi, JobDesc, CV QHSE Manager, Prosedur Komunikasi HSE,

Sosialisasi Kebijakan HSE
b. Apakah pertemuan-pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3LL?

Ya, HSE Meeting membahas temuan mengenai K3LL di perusahaan atau HSE Insight
No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS
Lampiran: HSE Meeting
c. Apakah klien dan kontraktor bertemu secara regular untuk mendiskusikan dan menindaklanjuti
situasi ‘interface’?

Tergantung dari ketentuan kedua pihak. Personnel PT RSS biasa bertemu dengan klien tiap
harinya pada Daily meetings atau toolbox meeting atau pada kesempatan khusus berdasarkan
request klien.

Lampiran: MoM Meeting with Client, Sample of Toolbox talk

Pelatihan K3LL, untuk Para Manajer, Penyelia (supervisor), dan Pemegang Jabatan Penting
3.2
K3LL
a. Apakah para manajer dan penyelia di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan, dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3LL sesuai
tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
persyaratan-persyaratan K3LL? Sudah Belum

Ya, terlampir matriks HSE Training dan Training Plan 2017

b. Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya
kursus. Termasuk pelatihan penyegaran yang berkaitan bagi manajer dan pengawas yang
lama. Berikan contoh matriks pelatihan .

Terlampir Matrix Training HSE, Training Plan 2017, Sertifikat Training BFF Top Management

c. Bagaimana perusahaan Anda menyediakan pelatihan kekhususan kepada staf K3LL?

PT RSS memberikan usulan pelatihan untuk staf HSE yang belum memiliki sertifikasi pada
tahun 2017 ini

Lampiran: Matrix Training HSE dan Training Plan 2017

3.3 Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait)
a. Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan,
termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan, tata cara, dan persyaratan K3LL Anda?

PT RSS memiliki program Safety Induction untuk memastikan bahwa seluruh karyawan,
termasuk tamu untuk mengetahui HSE Policies PT RSS dan Aspek K3LL lainnya.

Lampiran: Prosedur Komunikasi, Konsultasi, dan Kesadaran K3, Sample of Safety Induction
Record, Materi Safety Induction, Materi Handbook, safety leaflet, logbook safety leaflet
b. Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan
karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai
bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan?

PT RSS memiliki program safety induction untuk karyawan baru dan memastikan seluruh tamu
ataupun personel memiliki pengetahuan kebijakan K3 PT RSS. PT RSS juga memiliki prosedur
untuk implementasi hal tersebut, termasuk rekognisi dan kontrol hazard yang mungkin muncul
di tempat kerja.
No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS
Lampiran: Materi Safety Induction, Safety Induction Record, HSE Policy Socialization, logbook
safety leaflet
Catatan untuk (a), (b) & (c): jika pelatihan diberikan in-house, berikan rincian konten pelatihan.
3.4 Pemenuhan Kompetensi K3LL
a. Apakah organisasi Anda memiliki sistem kompetensi? Jika Ya, jelaskan ruang lingkup dan
konten dari sistem kompetensi tersebut.

PT RSS memiliki sistem untuk mengatur kompetensi dari tiap personel agar tetap up to date
dan tidak expired dan menjaga personnel tetap berkualifikasi untuk pekerjaan.

Lampiran: HSE Training Matrix, Training Plan, Prosedur Pelatihan Karyawan

b. Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan
K3LL karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan
rincian materi pelatihan.

PT RSS memberikan training untuk HSE Staff dengan HSE Training

Lampiran: Sample of HSE Training for HSE Staff

3.5 Pengelolaan K3LL Kontraktor (Mitra Kerja)
a. Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem atau proses pengelolaan kontraktor? Jika Ya,
berikan penjelasan dari proses atau sistem tersebut.

PT RSS memiliki form evaluasi safety Management subkontraktor, untuk menilai kapasitas K3LL
subkontraktor, tetapi hal ini belum diimplementasikan karena PT RSS belum memiliki
subkontraktor.

Lampiran: Contractor HSE Questionnaire Form, Selection of Supplier Procedure and Handling
the Subcontractor Procedure
b. Bagaimana Anda menilai kompetensi K3LL, atau kinerja K3LL kontraktor?

PT RSS memiliki form HSE Questionnaire, Selection of Supplier Procedure, dan Prosedur
Pengendalian Subkontraktor

Lampiran: HSE Questionnaire, Selection of Supplier Procedure, Prosedur Pengendalian

Subkontraktor
c. Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?

PT RSS memiliki form HSE Questionnaire dan Selection of Supplier Procedure, dan Prosedur
Pengendalian Subkontraktor
d. Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?

PT RSS memilik form untuk memilih suppliers

Sebutkan nama-nama kontraktor utama Anda pada saat ini, kalau ada.
N/A
3.6 Peraturan dan Standar K3LL
No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS
a. Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan peraturan baru K3LL yang mungkin
berlaku bagi aktivitas anda?

PT RSS memiliki Prosedur terkait pemenuhan peraturan dan standar K3 serta list dari standar
mengenai K3

Lampiran: Prosedur Hazard identification dan HSE Requirements, HSE Standards List
b. Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui, dan menyebarkan standar K3LL?

PT RSS memiliki list terkait peraturan dan standar K3 yang berlaku dan menyebarkan standar
yang berlaku melalui HSE Meeting

Lampiran: Prosedur Kontrol Dokumen, List of HSE Regulations, Daftar Induk Dokumen
External, MoM List External Docs
c. Apakah Anda memilikl Standar K3LL? Apakah standar Perusahaan Anda sesuai dengan OGP
/ pedoman industry, atau praktek-praktek yang direkomendasikan? Jelaskan!

Standar K3LL yang dimiliki PT. RSS mengikuti standar OHSAS 18001:2007. PT. RSS juga
mengikuti pedoman IRATA untuk pekerjaan RAT.

Lampiran: Sertifikat OHSAS 18001:2007, Sampel prosedur dengan Standar OHSAS

18001:2007, Sertifikat member IRATA, sampel prosedur dengan standar IRATA.
4. Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko
a. Bagaimana Perusahaan Anda mengidentifikasi bahaya, menilai risiko, mengendalikan dan
memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima secara praktis (ALARP - as low as
reasonably practicable).

Untuk mengidentifikasi, menilai, memonitor, dan mitigasi hazard serta efeknya, PT RSS
memiliki prosedur Identifikasi hazard. Untuk implementasinya PT RSS melampirkan matriks
hazard dan sampel JSA yang pernah digunakan

Lampiran: Sample of HIRADC, Hazard Identification Procedure, Risk Matrix, Sample of JSA
4.2 Bahaya terhadap Kesehatan Kerja
a. Apakah anda memiliki kebijakan khusus dan program mengenai bahaya-bahaya kesehatan
yang spesifik seperti penyalah gunaan obat-obatan, penyakit menular melalui darah (blood
borne pathogens), malaria, dan lain-lain?

Lampiran: Kebijakan obat-obatan terlarang dan alkohol, kebijakan kesehatan kerja

4.3 Bahaya terhadap Keselamatan Kerja

a. Bahaya-bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, bekerja di ketinggian,
pengangkatan dan tekel, masuk ruang terbatas, atmosfir eksplosif, dll.) yang berkaitan dengan
ruang lingkup pekerjaan Anda?
No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS
PT RSS memiliki bahaya bekerja di ketinggian, terkadang ada juga bekerja di confined space
dan lifting

Lampiran: Sample of HIRADC, Sample of JSA

b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?

Lampiran: Sample of HIRADC, Sample of Toolbox Talk, Sample of MSDS, Sample of JSA,
Sample of Safety notice
4.4 Bahaya Kegiatan Logistik
a. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?

PT RSS mengontrol bahaya logistik dengan menggunakan barrier ketika memindahkan

sumber dan melakukan inspeksi rutin kendaraaan

Lampiran: Inspeksi kendaraan, Isotop Movement Register

4.5 Bahaya terhadap Lingkungan
a. Bahaya-bahaya lingkungan apa saja (ceceran / tumpahan bahan kimia, emisi udara,
pembuangan limbah, dll.) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

PT RSS memiliki bahaya lingkungan yaitu tumpahan bahan kimia dan bahaya radiasi yang
sesuai dengan lingkup kerja PT RSS

Lampiran: Prosedur limbah, Sample of HIRADC, Sample of JSA, Radiation Safety procedure
b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?

PT RSS mensosialisasikan MSDS untuk pekerja yang menggunakan bahan kimia dan
meletakkan safety sign di tempat yang dibutuhkan. PT RSS mengembalikan limbah B3 kepada
supplier.

Lampiran: Sample of MSDS dan sosialisasinya, Warning Sign, BAST of source

4.6 Bahaya terhadap Keamanan
a. Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme, penculikan, perampokan, hostile populasi
lokal, dll.) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

PT RSS memiliki bahaya keamanan yaitu perampokan dari sumber radiasi

Lampiran: Sample of HIRADC

b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?
No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS
PT RSS memiliki PIC untuk bertanggung jawab menjaga sumber dari radiasi.

Lampiran: Sertifikat PKSR dan Foto Bunker

4.7 Bahaya terhadap Aspek Sosial
a. Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

Lampiran: Sample of HIRADC

b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?
N/A
4.8 Alat Pelindung Diri
a. Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian pelindung
diri dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan
khusus?

PT RSS memiliki Prosedur APD dan list distribusi untuk personnel

Lampiran: Prosedur APD dan List distribusi APD

b. Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk karyawan Anda?
Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini.

Ya, PT RSS memberikan APD yang sesuai untuk karyawan PT RSS

Lampiran: Standar APD

c. Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD? Jelaskan materi
pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.

Ya, PT RSS memberikan training bagaimana menggunakan APD

Lampiran: Daftar hadir, MoM, dan Materi Training

d. Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga?

Ya, personnel PT RSS mengecek kelayakan APD setiap sebelum bekerja

Lampiran: Pre-Job Inspection Form

5. Perencanaan dan Prosedur
5.1 Manual Operasi K3LL
No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS
a. Apakah anda mempunyai manual K3LL perusahaan atau manual operasi yang sesuai dengan
aturan-aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan
keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding),
alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian?
Ya Tidak Jika Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung.

PT RSS memiliki QHSE Manual dan beberapa prosedur HSE

Lampiran: QHSE Manual, Sample of HSE Procedure

b. Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan
di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL Anda?

PT RSS memiliki prosedur kontrol dokumen untuk memastikan dokumen yang digunakan
adalah dokumen yang sudah diterima oleh perusahaan

Lampiran: Prosedur Dokumen Kontrol

5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan
a. Bagaimana Anda memastikan bahwa infrastruktur, stasiun produksi (plant) dan peralatan yang
digunakan (di wilayah kerja Anda, lokasi klien, atau pada lokasi lain) disertifikasi, didaftarkan,
dikendalikan, dan dipelihara dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?

PT RSS mengontrol dan merawat peralatan dengan Site Equipment Inspection atau
Equipment cheklist. PT RSS juga memiliki Maintenance and Calibration of Equipment
Procedure dan beberapa sertifikasi dari beberapa peralatan.

Lampiran: Prosedur maintenance dan kalibrasi alat, Sertifikasi alat

5.3 Manajemen Perubahan
a. Bagaimana Anda mengelola perubahan dan menilai risiko terkait seperti personil, peralatan,
proses, dokumentasi?

PT RSS memiliki prosedur Management of Change

Lampiran: Prosedur Management of Change dan Implementasi MoC
5.4 Rencana Tanggap Darurat
a. Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan Anda untuk rencana tanggap darurat?

PT RSS memiliki prosedur tanggap darurat dan PT RSS mengadakan drill minimal 1 tahun sekali

Lampiran: Prosedur Tanggap Darurat, Sample of drill, Struktur Tim Tanggap darurat

b. Situasi darurat apa saja yang tercakup?

Seluruh situasi sudah terdapat dalam prosedur terlampir di nomor sebelumnya

6. Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
6.1 Implementasi Sistem Manajemen K3LL dan Pemantauan Kinerja secara aktif
a. Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja
K3LL?
No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS
PT RSS memiliki HSE Performance Monitoring Procedure untuk memonitor implementasi dari
HSE-MS dan PT RSS juga memiliki KPI

Lampiran: HSE Performance Monitoring Procedure & KPI HSE

b. Bagaimana perusahaan Anda memastikan implementasi dari prosedur-prosedur kerja di lokasi
kerja, misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL, pengawasan,
observasi pekerjaan?

PT RSS memonitoring kepatuhan kegiatan tersebut dengan Management visit, toolboxtalk,

HSE meeting

Lampiran: HSE Management Visit, Sample of TBT, Sample of HSE Meeting

c. Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL karyawan, misalnya sistem identifikasi bahaya,
partisipasi K3LL?

Dengan mereka HSE Observation Card

Lampiran: Sample of HSE Observation Card

d. Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan, misalnya pada saat tidak terjadi insiden?

PT RSS memonitoring HSE performance record

Lampiran: HSE Performance record 2017

e. Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-hasil dari pemantauan kinerja aktif kepada

personel yang relevan?

Dibahas di Management Review Meeting

Lampiran: Management Review Meeting

6.2 Indikator Kinerja K3LL

a. Berikan catatan mengenai insiden stastistik tiap tahun untuk 5 tahun terakhir, mengenai:
 Jumlah kasus kematian;
 Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja;
 Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan;
 Jumlah kasus kecelakaan (Restricted Work Day);
 Jumlah kasus penanganan medis;
 Jumlah kasus P3K;
 Jumlah kejadian nyaris celaka (nearmiss);
 Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked);
 Lost Time Injury Frequency (per million hours worked);
 Total Recordable Incident Rate (per million hours worked);
 Indikator Kinerja K3LL lain spesifik sesuai dengan kegiatan.
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.
No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS
Lampiran: HSE Performance Record 2012-2017
6.3 Pemantauan Kinerja K3LL
a. Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan dicatat?

PT RSS menyimpan Medical Record dari personel RSS

Lampiran: Sample of MCU personnel

b. Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat?

PT RSS melakukan radiation survey di tempat kerja dan menyimpan data transmittal penyerahan
limbah B3 kembali ke supplier

Lampiran: Record Radiation Survey dan BAST of radiation source

c. Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat?

Pemantauan CCTV terhadap bunker, dan dengan menggunakan Isotope Movement Register
sebagai salah satu memantau keamanan kamera gamma
d. Bagaimana, dan insiden near miss apa saja yang dilaporkan?

Nearmiss dilaporkan menggunakan form Laporan Investigasi Kecelakaan dan Insiden

Lampiran: Nearmiss report

e. Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh siapa?

HSE Performance Record direview setahun sekali oleh Top Management saat Management
review meeting

Lampiran: Management Review Report

f. Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dilaporkan?

Pemantauan CCTV terhadap bunker, dan dengan menggunakan Isotope Movement Register
sebagai salah satu memantau keamanan kamera gamma
g. Apakah Anda mencatat insiden kendaraan?

PT RSS mencatat data insiden kendaraan dalam HSE Performance Record

Lampiran: HSE Performance Record 2014 – 2017

6.4 Investigasi dan tindak lanjut Insiden K3LL
a. Insiden K3LL apa saja yang diidentifikasi?

PT RSS menginvestigasi setiap kecelakaan, near miss yang berhubungan dengan pekerjaan
No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

Lampiran: Prosedur investigasi kecelakaan kerja

b. Proses apa yang digunakan untuk menginvestigasi insiden K3LL?

PT RSS menginvestigasi menggunakan form investigasi PT RSS yang menggunakan metode

fish Bone diagram

Lampiran: Prosedur Investigasi Kecelakaan kerja dan Form Investigasi Kecelakaan Kerja
c. Bagaimana temuan-temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk memastikan
pencegahan yang efektif agar insiden yang serupa tidak terulang kembali?

PT RSS mensosialisasikan hasil laporan investigasi melalui HSE Meeting agar setiap
karyawan mengetahui tentang kejadian kecelakaan tersebut.

Lampiran: MoM HSE Meeting tentang Lesson Learned Kecelakaan, Laporan Kecelakaan 12
bulan terakhir

d. Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan kepada semua
personil yang relevan?

PT RSS mengadakan HSE Meeting untuk mensosialisasikan lesson learned dari sebuah
kejadian kecelakaan untuk personil yang relevan

Lampiran: MoM Lesson Learned

6.5 Insiden yang harus dilaporkan sesuai dengan undang-undang dan catatan ketidakpatuhan
a. Pernahkah perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan
dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan,
badan yang berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan
di bawah undang-undang K3LL selama lima tahun terakhir ini?

N/A
7. Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL
7.1 Audit
a. Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai Audit K3LL?
Ya Tidak Jika Ya, lampirkan.

Lampiran: Prosedur Audit Internal

b. Siapa yang terlibat dalam melakukan audit K3LL? Bagaimana anggota tim audit dipilih agar
memiliki keahlian khusus dan independen dari aktifitas-aktifitas yang di audit? Apa kualifikasi
yang dipersyaratkan untuk memilih auditor?
No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS
Tim audit adalah tiap orang perwakilan dari tiap departemen atau yang sudah diseleksi oleh
MR. Orang yang terpilih tidak bisa mengaudit departemennya sendiri dan sudah harus pernah
ditraining untuk audit internal. Kualifikasi ada di dalam prosedur.

Lampiran: Struktur Tim Audit Internal, Prosedur internal audit

c. Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan audit K3LL dan apa saja ruang lingkup auditnya?
Misalnya internal, kepatuhan peraturan, supplier/kotraktor, implementasi sistem manajemen
K3LL.

Ruang lingkup dari audit adalah internal dan untuk kepatuhan dari peraturan.

Lampiran: NCR Report, Jadwal Audit, Regulation compliance

d. Bagaimana manajemen menindaklanjuti temuan-temuan audit dan memastikan efektifitas
tindak lanjut temuan tersebut?

Dengan mem follow up NCR dari rekapan NCR

Lampiran: Report Internal Audit 2017

7.2 Tinjauan manajemen dan tindak lanjut
a. Apakah Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai tinjauan manajemen sistem manajemen
K3LL? Jika Ya, lampirkan dokumennya.

PT RSS memiliki prosedur mengenai Tinjauan Manajemen

Lampiran: Prosedur Tinjauan Manajemen

b. Seberapa sering tinjauan manajemen K3LL dilakukan dan siapa yang terlibat dalam proses
tersebut?

Tinjauan Manajemen dilakukan minimal sekali dalam setahun atau lebih setelah Audit Internal
selesai dilakukan

c. Bagaimana rencana pengendalian identifikasi dan upaya-upaya perbaikan dicatat dan

ditelusuri agar tindak lanjut dapat berjalan efektif?

Seluruh indetifikasi atau upaya-upaya perbaikan dicatat dalam MoM (Minutes of Meeting) yang
akan difollow-up saat tiba masa deadlinenya.

Lampiran: MoM Management Review Meeting

8. Manajemen K3LL – pencapaian lainnya
8.1 Sertifikasi sistem manajemen K3LL
Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah Anda terima dari badan sertifikasi.
 No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS
Lampiran: Masterlist Dokumen PT RSS, Sertifikat IRATA
8.2 Keanggotaan asosiasi
Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda pada organisasi-organisasi industri yang
relevan (contoh: migas, pertambangan, dll.), perdagangan, dan pemerintahan.

Lampiran: Membership of Company

8.3 Ciri-ciri tambahan sistem manajemen K3LL
Apakah organisasi Anda (global, regional, atau lokal) mempunyai ciri-ciri atau kekhususan lain
yang belum dijelaskan pada kuesioner ini?

N/A
9. Company Specific Information
Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa saja yang diperlukan
untuk mengevaluasi mitra kerja.

Disiapkan oleh:
Prepared by:

Wakil Kontraktor: Direktur

Nama: Taufik Rire Sontara
Tanggal: 16 Juni 2017

Dikaji oleh:
Reviewed by:

Kementerian Perhubungan
Nama:______________________
Tanggal: ______________________