Centro Medico Autorizado :

Fecha :

Documento de Identidad

ITEM Tipo de EMO

Tipo N ° ID

EMPO DNI 74896355

 BASE DE DATOS HUDBAY PERU

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SERNAQUE MAZA
 Documento ID
SE DE DATOS HUDBAY PERU Revisión
Fecha

FECHA DE EDAD
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE NACIMIENTO
(años)
(dd/mm/aaaa)

CRISTHIAN JOEL 2/21/1999 19

FOR-SSO-255
1.4
11.11.2014

DATOS GENERALES

Prueba de HCGB
GENERO LUGAR DE PROCEDENCIA
(Edad Fertil - Mujeres)

M NO CORREPONDE PIURA
Responsable :

EMPRESA

SAEG PERU S.A.

 FECHA DE
OCUPACION /CARGO EVALUACIÓN APTITUD MEDICA
(dd/mm/aaaa)

TECNICO 6/15/2018 APTO

 FECHA DE
APTITUD VENCIMIENTO Control de Control de Control de Hemograma Hemoglobina
POR (g/dl)
DE EMO

364 6/15/2019 NORMAL 15.2

 EXÁMENES DE LABORATORIO

Examen de Orina Perfil lipidico

Grupo Sanguineo Glucosa RPR

y factor RH (mg/dl) Coesterol HDL-Col
Completo Toxicologico Total (mg/dl) (mg/dl)

O RH POSITIVO 90 NO REACTIVO NORMAL NEGATIVO 116 46

DE LABORATORIO

Perfil lipidico Manipuladores de Alimentos y Residuos

LDL-Col Triglicerios Coproparasitológico Coprocultivo

(mg/dl) (mg/dl) seriado

63 36 NO CORRESPONDE NO CORRESPONDE
 AUDIOMETRIA
ODONTOLOGIA

Cultivo de hisopado Nº piezas con Oido Derecho Oido Izquierdo

faríngeo caries

NO CORRESPONDE 0 NORMOACUSIA NORMOACUSIA

 Radiología: Toráx

STS
Comparacion Secuela
OIT
audiometria basal EMPO radiologica TBC
con EMOA

0/0 NO
 EXAMENES AU

Radiología: Toráx

Diagnostico

RADIOGRAFIA NORMAL
 EXAMENES AUXILIARES

Espirometria Cardiología

PA PA
CVF FEV1 Diagnóstico Sistolica Diastolica
(mmHg) (mmHg)

104 113 P. espirometrico normal 110 70

 Cardiología
Agudeza Visual Cerca

EKG en reposo Prueba de Esfuerzo OD S/C OI S/C

TRAZADO EKG NORMAL J1 J1

 EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA

Agudeza Visual Cerca Agudeza Visual Lejos

Visión de Visión
colores ( Test de Esteroscopica
AGUDEZA Ishira) (segundos)
OD C/C OI C/C OD S/C OI S/C OD C/C OI C/C BINOCULAR

20/20 20/20 NORMAL NORMAL

 EVALUACIÓN CLINICA

Campos Visuales Generales

Perimetro
Talla
OD OI Peso (K) IMC Abdominal
(cm)
(Cm)

NORMALNORMAL 65 1.76 20.98

 EVALUACIÓN CLINICA

Antecedentes

Antecedentes Personales Antecedentes Ocupacionales

NIEGA NIEGA
 Tetanos:
Alergias 2 Dosis

NIEGA NO PROTEGIDO
 Vacunas

Fiebre Hepatitis A
Tifoidea

NO PROTEGIDO NO PROTEGIDO
 TUBERCULOSIS

Baciloscopia
Presenta cuadro ( 2 muestras) PPD
Sintomatico (En comun. Y (mm)
Hepatitis B: respiratorio dist selectos de
Influenza: año
3 dosis Lima)

NO PROTEGIDO NO
 Trabajos altura
Perfil conductor > 1.8metros

PSICOLOGIA

Ficha
Psicosensometrico Conclusion AUDIT
SAHS

APTO NR NR NR
 P.dislipidemia
s altura
P.obesidad

metros

Conclusion

NORMOPESO NORMAL
 P.diabetes

NORMAL
P.hipertension
NORMAL
 P.eritrocitosis

NO
Osteomuscular

NINGUNO

Odontologico
 Uso de lentes
permanentemente

NO
Conducir

NO
Trabajar con
cables electricos

NO
Exponerse a ruido
>LMP

NO
RESTRICCIONES

Exponerse a polvo
> LMP

NO
Manipular carga >
a 25 Kilos
NO
Trabajar a > 1.8m
de altura
NO
 Para ser llenado X CMA

CM
OBSERVACIONES AUTORIZADO
CM CARGO
AUTORIZADO EXPEDIENTE
AL ACONEX

- CONTROL VITAL SI
 Para ser llenado en Hudbay

Levantamiento de Programa de metales pesados: si no apli

Medico observaciones
Fecha de
Veficador de
evaluacion de
aptitud expediente
Plomo inorganico en Mercurio
Medico Fecha sangre en orina
mcg/dL (ug/dL) mcg/g de creatinina

- -
rograma de metales pesados: si no aplica colocar NR ( No registra)
Valor del test de
BIS-11
Arsenico Cadmio Cobre Molibdeno Cromo 6 Impulsividad
en orina en sangre en sangre en sangre en orina
mcg/g de creatinina mcg/L mcg/dL (ug/dL) mcg/L mcg/g de creatinina

- - - - - -
 B-HCG
Tipo de EMO Tipo de documentAPTITUD DPTOS
EMPO DNI APTO AMAZONAS NO CORREPO
EMOA CE APTO CON RESTRICCION ANCASH POSITIVO
EMOR PASAPORTE NO APTO APURIMAC NEGATIVO
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CERRO DE PASCO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
NO CONSIGNADO
ESPINAR
CHILLOROYA
UCHUCARCO
LIMA
Lim. San Juan de Lurigancho
Lim. Ate
Lim. San Martin de Porras
Lim.Comas
Lim. Villa el Salvador
Lim. La Victoria
Lim Villa Maria del Triunfo
Lim. El Agustino
Otro distrito de Lima
OTROS
 PRUEBA
VDRL/RPR TOXICOLOGICO ESFUERZO OJO D OJO I OIDO D OIDO I
REACTIVO POSITIVO NEGATIVA A IZ 20/20 20/20 Normoacusia Normoacusia
NO REACTIVONEGATIVO RESPUESTA HI 20/25 20/25 Trauma acusticoTrauma acustic
RESPUESTA CR20/30 20/30 Trauma acustic Trauma acusti
RESPUESTA BA20/40 20/40 Hipoacusia inducHipoacusia ind
COMPATIBLE C20/50 20/50 Hipoacusia induHipoacusia ind
OTRAS ALTERA20/70 20/70 Hipoacusia induHipoacusia ind
20/100 20/100 Otras alteracionOtras alteraci
20/200 20/200 Hipoacusia neurHipoacusia neu
NR NR Hipoacusia neurHipoacusia ne
Hipoacusia neurHipoacusia ne
Hipoacusia neurHipoacusia neu
Hipoacusia neurHipoacusia ne
Hipoacusia condHipoacusia con
Hipoacusia con Hipoacusia co
Hipoacusia condHipoacusia co
Hipoacusia condHipoacusia co
Hipoacusia condHipoacusia co
Hipoacusia mixtHipoacusia mixta leve
Hipoacusia mix Hipoacusia mixta modera
Hipoacusia mixtHipoacusia mixta modera
Hipoacusia mixtHipoacusia mixta severa
Hipoacusia mixtHipoacusia mixta avanzad
Presbiacusia le Presbiacusia leve
Presbiacusia m Presbiacusia moderada
Presbiacusia sePresbiacusia severa
 DX OD DX OI DX ESPIRO DX RX OIT DX EKG
Emetrope Emetrope P. espirometr0/- TRAZADO EKG N
Ametropia coAmetropia coP. espirometr0/0 BLOQUEO AURIC
Ametropia paAmetropia paP. espiromet 0/1 BLOQUEO AURIC
Ametropia noAmetropia noP. espirometr1/0 BLOQUEO AURIC
Ambliopia Ambliopia P. espirometri1/1 BLOQUEO FASCI
Esteropsis alEsteropsis alP. espirometr1/2 BLOQUEO FASCI
DiscromatopsDiscromatopsP. espirometr2/1 BLOQUEO DE RAM
DiscromatopsDiscromatopsP. espirometr2/2 BLOQUEO FASCI
DiscromatopsiDiscromatopsia a colores 2/3
t BLOQUEO FASCI
Diplopia Diplopia 3/2 BLOQUEO BIFAS
Glaucoma Glaucoma 3/3 BLOQUEO TRIFA
Catarata Catarata 3/+ SINDROME DE P
Ceguera Ceguera A ARRITMIA POR
Pterigion Pterigion B TAQUICARDIA S
Pinguecula Pinguecula C TAQUICARDIA VE
Presbicia/prePresbicia/presbiopia TAQUICARDIA VE
Otras alteracOtras alteraciones de la vision TAQUICARDIA VENTRICULAR POR REENTRADA
oacusia mixta leve TAQUICARDIA VENTRICULAR BIDIRECCIONAL
oacusia mixta moderada TAQUICARDIA PAROXISTICA, NO ESPECIFICADA
oacusia mixta moderada a severa TAQUICARDIA, NO ESPECIFICADA
oacusia mixta severa FIBRILACION AURICULAR
oacusia mixta avanzada ALETEO AURICULAR
sbiacusia leve FIBRILACIONVENTRICULAR
sbiacusia moderada ALETEO VENTRICULAR
sbiacusia severa DESPOLARIZACION AURICULAR PREMATURA
DESPOLARIZACION PREMATURA NODAL
DESPOLARIZACION VENTRICULAR PREMATURA
REPOLARIZACION PRECOZ
TORSADE DE POINTES
SD WOLFF PARKINSON WHITE
SINDROME DEL NODO ENFERMO
TAQUICARDIA DE LA UNION
RITMO ACELERADO DE LA UNION
CONTRACCION PREMATURA DE LA UNION
SINDROME DE QT LARGO
BRADICARDIA SINUSAL
EJE A LA IZQUEIRDA
EJE A LA DERECHA
ARRITMIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA
 PSICOLOGIA CM AUTORIZADCM AUTORIZADO
DIAS DE AP ESTEROPSI
NORMAL SUIZA LAB SI 90 800
ESTADO DE ESTRÉS CANTELLA NO 180 400
TRASTORNO COGNITIVO LEVE CONTROL VITAL 364 200
ALCOHOLISMO CRONICO RELACIONDADO ALERGONOMIC 140
DEPRESION ALFA MEDICA 100
DISTURBIOS MENTALES SUBJETIVOS LAS AMERICAS 80
AGOTAMIENTO LABORAL BURN OUT CM ESPINAR 60
ACOSO LABORAL SAN LORENZO 50
ANSIEDAD FMC MEDICAL CENTER 40
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
TRASTORNOS DEL SUEÑO
DUELO
PROBLEMA LABORAL
COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL
ESQUIZOFRENIA
OTRAS TRANSTORNOS PSICOLOGICOS
CARDIA VENTRICULAR POR REENTRADA
CARDIA VENTRICULAR BIDIRECCIONAL
CARDIA PAROXISTICA, NO ESPECIFICADA
CARDIA, NO ESPECIFICADA
ACION AURICULAR
O AURICULAR
ACIONVENTRICULAR
O VENTRICULAR
OLARIZACION AURICULAR PREMATURA
OLARIZACION PREMATURA NODAL
OLARIZACION VENTRICULAR PREMATURA
ARIZACION PRECOZ
DE DE POINTES
LFF PARKINSON WHITE
OME DEL NODO ENFERMO
CARDIA DE LA UNION
ACELERADO DE LA UNION
RACCION PREMATURA DE LA UNION
OME DE QT LARGO
CARDIA SINUSAL
LA IZQUEIRDA
LA DERECHA
MIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA
PSICOSENSFICHA SAHSMedico eval Control por: GENERO Empresa P.Obesidad P. Dislipidem
APTO NR Jimmy ChipanTrat. Dental M AK DRILING Peso bajo/Rie
Normal
NO APTO Riesgo alto Mirian Conde P.Lipidico F AQP4 Normopeso D. Colesterol
Riesgo medio Audiometria ARAMARK Sobrepeso esD. Hipercole
Riesgo bajo Espirometria ARCOLQ Sobrepeso esD. Triglicerid
Radiografia AUSENCO Obesidad estD. Hipertrigliceredemia
Peso BIT2BIT Obesidad esta
D. HDL bajo
Cardiologia CHOICE Obesidad esta
Dislipidemia Mixta
Endocrinologia COISAC Obesidad estadio IV (Extrema)
Cirugia General CONSTRUCTORA MEDINA

Traumatologia COSAPI

Urologia DISAL

Hemograma DSITE

Neumologia ELECTRODATA
Hemoglobina FERREYROS

EKG GMI
GOLDER
GOOLSAC
GRUPO VIVARCO
GYM
HORIZONS SOUTH
HUDBAY PERU S.A
ICCGSA
INTERGRUPO
ISEM
KNIGHT PISOL
LEPSA
LIWI DE ORO
MALLAS INGENIEROS
MANPOWER
MANU RENT A CAR
MASTER REN TACAR
MWH
NEXCOM
NICOTRACTO
PARTE REFLECTIVO
PERU RENT
PEVOEX
PICORP
PLAN VITAL
R&J TRANSPORTES
REDRILSA
SAICONS CONTRATISTAS GENERALES
SAN MARTIN
SAYCO
SECURITAS
SECURITY TECH
SERVICIOS GENERALES SOL ANDINO DE CHILLOROYA
SOCIAL CAPITAL
SODEXO
STRACON
SUPERMIX
TDM
TECNOFAST
TECSUP
TELEFONICA
TRANSPORTES EXPRESO CAMILA
TRANSPORTES PEREDA
VAVASAC
VIT2VIT
 P. Diabetes P. hipertensi P. EritrocitosiODONTOLOG OsteomusculISHIRARA GRUPO SANCOMPLETO
Normal NORMAL SI Odontologic Ninguno Normal O RH POSITIV NORMAL
Prediabetes PREHIPERTENNO Caries limita Dorsalgia Disc. basicosA RH POSITIV ANORMAL
Diabetes MellHTA ESTADIO I Caries de la Cervicalgia Disc. coloresB RH POSITIVO
Diabetes MellHTA ESTADIO II Caries del c Ciatica Disc. a coloreAB RH POSITIVO
. Hipertrigliceredemia HTA ESTADIO III Otras CariesLumbago O RH NEGATIVO
Atriccion excEscoliosis A RH NEGATIVO
slipidemia Mixta Abrasion de lFracturas vertebrales B RH NEGATIVO
dio IV (Extrema) Erosion de loSindrome del tunel carpiaAB RH NEGATIVO
Resorcion patSd. Raynaud
Pulpitis Epicondilitis
Necrosis de lPie plano
Periodontitis Pie equino
Periodontitis Pie cavo
Absceso periPie equnovaro congenito
Gingivitis ag Otras patologias osteomusculares
Gingivitis cronica
Periodontitis aguda
Periodontitis cronica
Periodontosis
Anomalias dentofaciales
Maloclusion dental
Transtornos de estructuras dentales
Perdida de dientes debido a un accidente
Enfermedades de las glandulas salivales
Transtornos de la secrecion salival(Xerostomia)
Estomatitis y lesiones relacionadas
Afta oral recurrente
Otras formas de Estomatitis
Celulitis y absceso bucal
NO DE CHILLOROYA
VACUNAS Vision de cerAUDIT ParasitologicBaciloscopiaPPD Hemograma STS
Protegido J1 NR No correspo Negativo Positivo Normal No corresponde
No protegidoJ2 Sin riesgo apNormal Positivo + Negativo Alterado
J3 Consumo deRequiere tra Positivo ++
J4 Consumo perjudicial Positivo +++
J5 Dependencia
 Restriccion Psicosensometrico
o corresponde NR
Apto
No Apto