PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN TIDAK SADAR

Behavioral Pain Scale (BPS)

Perilaku Deskripsi Skor

Relaksasi 1

Partially tightened (misalnya

2
menggerakkan alis)
Ekspresi wajah
Fully tightened (misalnya menutup
3
mata)

Menyeringai 4

Tidak ada gerakan 1

Menekuk sebagian 2

Ekstremitas atas
Menekuk penuh dengan fleksi jari-
3
jari

Retraksi permanen 4

Mentoleransi pergerakan 1

Batuk namun masih mentolerasi

2
ventilasi sebagian besar waktu

Komplian dengan ventilasi

Tidak bisa mengikuti ventilator
3
(fighting ventilator)

Tidak dapat mengonrrol ventilasi 4

Comfort Scale

Kategori Penilaian Nilai Skor

Tidur pulas/nyenyak 1

Tidur kurang nyenyak 2

Kewaspadaan Gelisah 3

Sadar sepenuhnya dan waspada 4

Hiper Alert 5

Tenang 1

Agak cemas 2

Ketenangan Cemas 3

Sangat cemas 4

Panik 5

Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 1

Distress Pernafasan
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon
2
terhadap ventilasi
 Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
3
terhadap ventilasi

Sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan

4
terhadap ventilator

Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk

5
terus menerus/tersedak

Bernapas dengan tenang, tidak menangis 1

Sering terisak-isak 2

Menangis Merengek 3

Menangis 4

Berteriak 5

Tidak ada pergerakan 1

Kadang-kadang bergerak perlahan 2

Pergerakan Sering bergerak 3

Pergerakan aktif terbatas 4

Pergerakan aktif termasuk kepala dan badan 5

Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 1

Penurunan tonus otot 2

Tonus otot normal 3

Tonus Otot
Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan
4
kaki

Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan tangan

5
dan kaki

Otot relaks sepenuhnya 1

Tegangan Wajah
Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan
2
otot wajah yang nyata
 Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 3

Tegangan hampir di seluruh otot wajah 4

Seluruh otot wajah tegang, meringis 5

Tekanan darah di bawah batas normal 1

Tekanan darah berada di batas normal secara

2
konsisten

Peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15% diatas

Tekanan Darah Basal 3
batas normal (1-3 kali)

Sering peningkatan tekanan darah ≥ 15% di atas

4
batas normal (>3 kali)

Peningkatan tekanan darah terus menerus ≥ 15% 5

Denyut jantung di bawah batas normal 1

Denyut jantung berada di batas normal secara

2
konsisten

Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas

Denyut Jantung Basal 3
batas normal (1-3 kali)

Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas

4
batas normal (>3 kali)

Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15% 5

Total Score
Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2

Wajah Tidak ada Sesekali meringis, Sering meringis,

ekspresi mengeluarka air mata, mengeluarkan air
tertentu atau mengerutkan dahi. mata,
senyum mengerutkan dahi.

Aktifitas Berbaring Mencari perhatian Gerakan gelisah

tenang. Posisi dengan gerakan dan atau melawan
normal berhati-hati.

Posisi Berbaring Gerakan mengeliat, Kekakuan tubuh

Tubuh tenang, tidak ketegangan pada
ada posisi tubuh
tangan diatas
tubuh
Fisiologis TD dan nadi Perubahan dalam 4 Perubahan dalam
stabil, tidak ada jam dari salah satu: 4 jam dari salah
perubahan tekanan darah satu: tekanan
dalam 4 jam. sistolik>20, nadi>20, darah >30, nadi
laju pernafasan>10 >25, laju
pernapasan >20

Pernafasan Pernafasan RR>10 dia atas RR > 20 di atas

sesuai base line, baseline atau baseline atau
SpO2 sesuai penurunan SpO2 tidak penurunan SpO2
setting sinkronisasi ringan 10%, tidak
ventilator dengan ventilator. sinkronisasi berat
dengan ventilator
Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP)

Score State Skor

0 Deep sleep

0 Active sleep

0 Drowsy

0 Quiet awake

1 Active awake

2 Agitated crying

Face
1 Brow bulge

1 Eye squueze

1 Naso-labial furrow

1 Horizontal mouth strecth

1 Taut tongue

Hand

1 Finger splay

1 Fisting

Total Score