PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
…………………………

BIDANG KEGIATAN
PKM KEWIRAUSAHAAN
Diusulkanoleh :
………………………….. (Nama KetuaKelompok)
………………………….. (Nama Anggota 1)
………………………….. (Nama Anggota 2) dst
(Penulisan Nama KetuamaupunAnggotaharusmenyertakan NIM dantahunangka-
tan)

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN
2016
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN

1. Judul Kegiatan : ……
……
2. Bidang Kegiatan : PKM-K
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : …..
b. NIM : …..
c. Jurusan : …..
d. Universitas/Institute/Politeknik : Universitas Sumatera Utara
e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP : …..
f. Alamat email : …..
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : ….. Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : …...
b. NIDN : …...
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : …...
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp………
b. Sumber Lain (sebutkan…) : Rp………
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : …….. bulan

Medan, 2016

Menyetujui
Wakil Dekan III FMIPA USU KetuaPelaksanaKegiatan

SaharmanGea, Ph.D ………………………….

NIP. 196811101999031001 NIM. …….

Wakil RektorBidangAkademikdan DosenPendamping

KemahasiswaanUSU

Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S ………………………….

NIP. 195810171984032001 NIDN. ……

ii
 RINGKASAN

Padabagianinidikemukakantujuandan target penelitian yang ingindicapaiser-

tametode yang akandipakaidalampencapaiantujuantersebut. Ringkasanharusmam-
pumenguraikansecaracermatdansingkattentangrencanakegiatan yang diusulkan.

DAFTAR ISI

iii
HALAMAN SAMPUL ……..……………………………………………… i
HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………… ii
RINGKASAN……………………………………………………………….. iv
DAFTAR ISI ……………………………………………………………….. iv
BAB 1 : PENDAHULUAN ............................................................. 1
1.1 Latarbelakang .......................................................... 1
1.2 Permasalahan ............................................................ 2
1.3 TujuanKhusus ……………………....................... 2
1.4 Urgensi Penelitian ................................................... 2
1.5 Capaian dan Luaran …………………………......... 3
BAB 2 : GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA ………….. 4
2.1 … …………………………………………… 4
2.2 …. ………………………….………………… 4
2.3 dst
BAB 3 : METODE PELAKSANAAN …………………………. 8
3.1. ………………….. 8
3.2. ………………… 9
BAB 4 : BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN…..…….………. 10
4.1 …………………... 10
4.2 ………......………….. 10
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pembimbing yang ditandatangani
2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
3. SusunanOrganisasi Tim PenelitidanPembagianTugas
4. Surat PernyataanKetuaPeneliti

DAFTAR TABEL

iv
Tabel 1.1. ……… ……………………………. 3
dst
(bilaada)

DAFTAR GAMBAR

v
Gambar 1.1. ……… ……………………………. 3
Dst
(bilaada)

vi
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

1.2. Permasalahan

…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

1.3. Tujuan Khusus

…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

1.4. Urgensi Penelitian

…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

1.5. Capaian dan Luaran

Tabel 1.1 dibawah ini menjelaskan capaian dan luaran tahunan dari penelitian
Tabel 1.1. Rencana Target Capaian Tahunan
Indikator Capaian
No Jenis Luaran
TS
Internasional Submitted
1 Publikasi Ilmiah Nasional terakreditasi Submitted
Nasional tak terakreditasi Tidak ada
Internasional Terdaftar
Pemakalah dalam
2 Nasional Terdaftar
temu ilmiah
Lokal Tidak ada
Internasional Tidak ada
Invited speaker
3 Nasional Tidak ada
dalam temu ilmiah
Lokal Tidak ada
4 Visiting Lecturer Internasional Tidak ada
Paten Tidak ada
Hak Kekayaan
5 Paten sederhana Tidak ada
Intelektual (HKI)
Hak Cipta Tidak ada
 2

Merek Dagang Tidak ada

Rahasia Dagang Tidak ada
Desain Produk Industri Tidak ada
Indikasi Geografis Tidak ada
Perlindungan Varietas
Tanaman Tidak ada
Perlindungan Topografi
Tidak ada
Sirkuit Terpadu
Teknologi Tepat Guna
6 Penerapan

Model/Purwarupa/Desain/Karya Seni/Rekayasa
7 Sosial Penerapan

Buku Ajar (ISBN)

8 Tidak ada

Tingkat Kesiapan Teknologi

9 4
 3

BAB 2
GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

Padababini, uraikankondisiumumlingkungan yang menimbulkangagasan-

menciptakankegiatanusaha. Gambaranmengenaipotensisumberdayadanpeluangpa-
sartermasukanalisisekonomiusaha yang direncanakandisajikansecarasingkatun-
tukmenunjukkankelayakanusaha.Gambaranusaha yang direncakananharusmenjan-
jikanperolehan profit untukmenjaminpeluangkeberlanjutanusahasetelahkegiatan
PKM-K selesaidilaksanakan.
 4

BAB 3
METODE PELAKSANAAN

Metodepelaksanaanmenyajikanuraiantentangteknik, caraatautahapanpeker-
jaandalammenyelesaikanpermasalahandansekaliguspencapaiantujuan program.

BAB 4
 5

BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1. Anggaran Biaya

Tabel 4.1 RingkasanAnggaranBiaya
No Jenis Pengeluaran Biaya yang diusulkan (Rp)
Peralatanpenunjang, ditulissesuai-
1 ……………….
kebutuhan (20-30%)
Bahanhabispakai, ditulissesuaike-
2 ……………….
butuhan (40-50%)
Perjalanan, jelaskankemanadanun-
3 ……………….
tuktujuanapa (maks 10%)
Lain-lain:Administrasi,
3 publikasi,seminar,laporan, lainnya- ……………….
sebutkan (maks. 10%)
Jumlah ……………….

4.2. JadwalKegitan
Tabel 4.2.JadwalKegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Kegitan 1
2
3
4
5
6
7
8 Kegiatanke-n
Lampiran 1. Biodata KetuadanAnggota, Biodata DosenPembimbing

A. Biodata Ketua

a. IdentitasDiri
1 Nama Lengkap
2 JenisKelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 TempatdanTanggalLahir
6 E-mail
7 NomorTelepon/HP
b. RiwayatPendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
TahunMasuk-Lulus
c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation)
Nama PertemuanIl- JudulArtikelIlmiah WaktudanTempat
No
miah/Seminar
1
2
3
d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (dariPemerintah, asosiasiatauinstitu-
silainnya)
No JenisPenghargaan InstitusiPemberiPenghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdiper-

tanggunjawabkansecara ho-
kum.Apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, saya-
sanggupmenerimasanksi.
Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratan-
dalampengajuanhibah................(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM)

Medan, 2016
KetuaPengusul

( NamaLengkap )
B. Biodata Anggota
 a. IdentitasDiri
1 Nama Lengkap
2 JenisKelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 TempatdanTanggalLahir
6 E-mail
7 NomorTelepon/HP
b. RiwayatPendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
TahunMasuk-Lulus
c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation)
Nama PertemuanIl- JudulArtikelIlmiah WaktudanTempat
No
miah/Seminar
1
2
3
d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (dariPemerintah, asosiasiatauinstitusi-
lainnya)
No JenisPenghargaan InstitusiPemberiPenghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdiper-

tanggunjawabkansecara ho-
kum.Apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, saya-
sanggupmenerimasanksi.
Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratan-
dalampengajuanhibah................(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM)

Medan, 2016
AnggotaPengusul

( NamaLengkap )

C. Biodata DosenPembimbing
 a. IdentitasDiri
1 Nama Lengkap
2 JenisKelamin L/P
3 Program Studi
4 NIDN
5 TempatdanTanggalLahir
6 E-mail
7 NomorTelepon/HP
b. RiwayatPendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Institusi
Jurusan
TahunMasuk-Lulus
c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation)
Nama PertemuanIl- JudulArtikelIlmiah WaktudanTempat
No
miah/Seminar
1
2
3
d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (dariPemerintah, asosiasiatauinstitu-
silainnya)
No JenisPenghargaan InstitusiPemberiPenghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdiper-

tanggunjawabkansecara ho-
kum.Apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, saya-
sanggupmenerimasanksi.
Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratan-
dalampengajuanhibah................(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM)

Medan, 2016
DosenPembimbing

( NamaLengkap )

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. PeralatanPenunjang
 HargaSatuan
Material JustifikasiPemakaian Kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp)
PeralatanPenujang 2
PeralatanPenujang 3
PeralatanPenujang n
SUB TOTAL (Rp)

2. BahanHabisPakai
HargaSatuan
Material JustifikasiPemakaian Kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp)
Materi 2
Materi 3
Materi n
SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan
HargaSatuan Jumlah
Material JustifikasiPemakaian Kuantitas
(Rp) (Rp)
Perjalananketempat/kota
–n
Perjalananketempat/kota
–n
SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain
HargaSatuan
Material JustifikasiPemakaian Kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp)
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
Total (keseluruhan)

Lampiran 4. SusunanOrganisasi Tim KegiatandanPembagianTugas

No Nama/NIM Program BidangIlmu AlokasiWaktu UraianTugas

 Studi (jam/minggu)
1
2
3
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. T. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8223583
Medan - 20155

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : ……………..
NIM : ……………..
Program Studi : ……………..
Fakultas : ……………..
Denganinimenyatakanbahwa proposal (mohondiisisesuaidenganbidang PKM)
sayadenganjudul :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Yang diusulkanuntuktahunanggaran 2017bersifat original danbelumpernahdi-
biayaiolehlembagaatausumberdana lain.

Bilamana di kemudianhariditemukanketidaksesuaiandenganpernyataanini, maka-

sayabersediadituntutdandiprosessesuaidenganketentuan yang berlakudanmengem-
balikanseluruhbiayapenelitian yang sudahditerimakekasnegara.
Demikianpernyataaninidibuatdengansesungguhnyadandengansebenar-benarnya.

Medan, 2016

Wakil RektorBidangAkademikdan Yang menyatakan,

Kemahasiswaan USU

MateraiRp. 6000

Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S ………………………….

NIP. 195810171984032001 NIM. ……