SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Status :

Pendidikan :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dijatuhi hukuman penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/ Pegawai Negeri Sipil (PNS) atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/ BUMD atau pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) / Pegawai Negeri Sipil (PNS).
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi Pengurus dan atau Anggota Partai Politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sukadana,

Yang Membuat Pernyataan

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Status :

Pendidikan :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia Melaksanakan tugas sesuai dengan penempatan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/
Pegawai Negeri Sipil (PNS) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kayong Utara.
2. Bersedia untuk tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar instansi (antar
Kabupaten/ Kota/ Provinsi) selama 20 (Dua Puluh) Tahun.
3. Bersedia untuk tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar Dinas/ Satuan Kerja
Perangkat Daerah (SKPD) Selama 5 (Lima) Tahun, Kecuali untuk kepentingan Dinas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Sukadana,

Yang Membuat Pernyataan

NAMA : RINA SAYEKTI, A.Md.Keb

PENDIDIKAN : DIII KEBIDANAN

JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL

ALAMAT : JALAN TANJUNG PURA DESA SUTERA RT/RW 008/002

KEC. SUKADANA KAB KAYONG UTARA PROV. KALBAR

NOMOR HP : 081250191564 / 085252344887

NAMA : RINA SAYEKTI, A.Md.Keb

PENDIDIKAN : DIII KEBIDANAN

JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN TERAMPIL

ALAMAT : JALAN TANJUNG PURA DESA SUTERA RT/RW 008/002

KEC. SUKADANA KAB KAYONG UTARA PROV. KALBAR

NOMOR HP : 081250191564 / 085252344887