Anda di halaman 1dari 33

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan uterus abnormal (PUA) menjadi masalah yang sering dialami


oleh perempuan usia produktif. Seperempat dilaporkan mengeluh menorrhagia,
sementara 21% mengeluh siklus yang lebih singkat , 17% mengeluh perdarahan
intermenstrual, dan 6% mengeluh perdarahan paska koitus. Isu-isu ini berdampak
pribadi, medis, dan ekonomi yang signifikan. Wanita pada suatu saat dalam
kehidupan mereka akan mengalami keadaan dimana siklus menstruasi mereka akan
terganggu. Sekitar 30% wanita datang ke pusat pelayanan kesehatan dengan keluhan
perdarahan uterus abnormal selama masa reproduktif mereka.

Penyebab terjadinya perdarahan uterus abnormal mencakup spektrum yang


luas dari berbagai penyakit. Salah satu metode diagnostik yang penting adalah
kuretase endometrium. Metode tersebut memberikan informasi mengenai keadaan
spesifik maupun tidak spesifik dari infeksi maupun keganasan. Evaluasi histologis
juga dapat menyoroti temuan insidental penyebab organik seperti polip atau
keganasan, jika dalam pemeriksaan tidak ditemukannya penyebab organik dari
keadaan perdarahan uterus abnormal diatas.

Pada penanganannya hasil penelitian sampel hasil kuretase tersebut cukup


sulit diinterpretasikan oleh dokter yang kompeten sekalipun. (Parmar,
2013)Untungnya pada bulan November 2010, FIGO (Federation Internationale de
Gynécologie et d'Obstétrique) telah menciptakan sistem klasifikasi penyebab
perdarahan uterus abnormal pada masa reproduksi. Hal ini didasarkan pada.
mnemonic "PALM-COEIN" yang merupakan singkatan dari polip, adenomiosis,
leiomyoma, keganasan - koagulopati, gangguan ovulasi, endometrium cacat,
iatrogenik, dan tidak diklasifikasikan.

Klasifikasi utama yang digunakan untuk PUA berdasarkan FIGO terdapat 9


katergori. Kesembilan kategori tersebut disusun berdasarkan Akronim dari “PALM-
COEIN”. Polyp, Adenomyiosis, Leiomyoma, and Malignancy hiperplasia (PALM),
merupakan kategori penyebab perdarahan uterus abnormal berdasarkan kelainan

4
struktural organnya yang dapat dinilai melalui pencitraan seperti sonography dan
permeriksaan histopatologi. Coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial,
Iarogenic and not classified yet (COEIN), merupakan kategori penyebab perdarahan
uterus abnormal berdasarkan kelainan non struktural yang dapat berhubungan
dengan hormon steroid eksogen, AKDR, atau agen sistemik dan lokal lainnya yang
termasuk dalam Iatrogenic.

Oleh karena itu, pada kesempatan kali ini saya akan membahas tentang
perdarahan uterus abnormal yang didasari dengan klasifikasi dari FIGO.

5
BAB II

Tinjauan Pustaka

2.1 Anatomi dan Fisiologi Uterus


Uterus merupakan organ otot yang sebagian tertutup oleh peritoneum,
sedangkan kavumnya dilapisi oleh endometrium. Terletak antara rektum dan vesika
urinaria, dinding belakang hampir seluruhnya tertutup peritoneum dan ikut
membentuk dinding depan cul de sac Douglas, dan dinding depan sebagian tertutup
peritoneum yang longgar. Sekitar serviks bersatu dengan vesika urinaria. Bentuk
uterus seperti buah pir dengan struktur badannya berbentuk segitiga, dengan serviks
agak lurus dan menonjol ke vagina. Isthmus antara ostium uteri internum dan kavum
endometrial saat hamil menjadi segmen bawah rahim (SBR).1
Dinding depan uterus agak mendatar sedangkan dinding belakangnya konveks.
Tuba Fallopii berinsersi pada kornu uteri, dan fundus uteri berada di atas insersio
tuba. Sedikit di bawah insersio tuba tempat asal ligamentum rotundum dan
ligamentum latum. Ukuran uterus sebelum menarke adalah 2.5 x 3.5 cm, saat dewasa
6 x 8 cm, dan pada multipara 9 x 10 cm. Berat uterus sebelum hamil adalah 70-80 gr,
saat hamil 1100 gr, dengan volume saat hamil 5 liter. Peritoneum penutup uterus
melekat erat kecuali di bagian bawahnya plika vesikouterina dan bagian lateralnya
membentuk ligamentum latum, terus menuju dinding pelvis melalui ligamentum
infundibulopelvikum.1

6
Fisiologi Uterus:
Sistem reproduksi wanita ditandai oleh siklus-siklus kompleks yang terhenti
oleh perubahan yang lebih kompleks lagi sewaktu terjadi kehamilan. Ovarium
berfungsi menghasilkan ovum dan mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron.
Estrogen pada wanita bertanggungjawab untuk berbagai fungsi, yaitu pematangan
dan pemeliharaan seluruh sistem reproduksi wanita serta pembentukan karakteristik
seks sekunder wanita. Progesteron penting untuk mempersiapkan lingkungan yang
sesuai untuk janin yang sedang tumbuh.3
Siklus ovarium terdiri atas fase folikel dan luteal. Folikel bekerja pada paruh
pertama siklus untuk menghasilkan telur matang pada saat ovulasi. Korpus luteum
mengambil alih peran pada paruh kedua siklus untuk mempersiapkan saluran
reproduksi wanita untuk kehamilan jika terjadi pembuahan. Folikel terdiri atas sel
granulosa dan sel teka, yang berfungsi sebagai satu kesatuan untuk mensekresikan
estrogen, yang ditandai oleh pembentukan antrum yang berisi cairan. Sewaktu sel
folikel mulai menghasilkan estrogen, sebagian dari hormon ini disekresikan ke
dalam darah untuk disebarkan ke seluruh tubuh. Pada hari keempat belas, folikel
matang menjadi folikel de Graaf dan kemudian terjadi ovulasi. Kemudian ovarium
memasuki fase luteal, di mana folikel yang telah ruptur membentuk korpus luteum
(proses luteinisasi) yang menghasilkan progesteron. Jika tidak terjadi kehamilan
maka korpus luteum menjadi korpus albikans. Siklus menstruasi dipengaruhi pula
oleh FSH dan LH untuk mendorong maupun menghambat sekresi hormon ovarium.
Estrogen merangsang pertumbuhan miometrium dan endometrium. Hormon
ini juga meningkatkan sintesis reseptor progesteron di endometrium agar dapat
dipertahankan setelah dipersiapkan oleh estrogen. Di bawah pengaruh progesteron,
jaringan ikat endometrium menjadi longgar dan edematosa akibat penimbunan
elektrolit dan air untuk mempermudah implantasi, merangsang kelenjar
endometrium agar mengeluarkan dan menyimpan glikogen, menyebabkan
pertumbuhan pembuluh darah endometrium. Progesteron juga menurunkan
kontraktilitas uterus agar kondusif untuk implantasi. Saat menstruasi terjadi
penurunan kadar hormon ovarium sehingga merangsang prostaglandin uterus yang
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh endometrium, penurunan oksigenasi
sehingga terjadi disintegrasi pembuluh darah yang dikeluarkan. Prostaglandin juga
merangsang kontraksi ritmik ringan miometrium, untuk membantu mengeluarkan
darah dan debris sebagai darah haid.

7
2.2 Definisi Perdarahan Uterus Abnormal (PUA)
Perdarahan uterus abnormal adalah pendarahan yang terjadi di luar siklus
menstruasi yang normal. Termasuk di dalamnya kelainan pada regularitas, frekuensi,
durasi maupun kuantitas perdarahannya. Padahal siklus menstruasi yang normal
terjadi setiap 21 – 35 hari dan terjadi selama 4 – 7 hari, serta darah yang dikeluarkan
sekitar 30 – 80 ml per siklus. Jika terjadi kurang atau lebih dari batas normal tersebut
dapat dikatakan mengalami kelainan.

8
BATASAN PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Batasan Pola Abnormalitas Perdarahan


Oligomenorea Perdarahan uterus yang terjadi dengan
Gangguan interval >35 hari.
Siklus Haid Polimenorea Perdarahan uterus yang terjadi dengan
interval <21 hari.
Menoragia Perdarahan uterus yang terjadi dengan
Gangguan interval normal (21 – 35 hari) namun jumlah
Lama dan darah haid >80 ml atau >7 hari.
Jumlah darah Hipomenorea Perdarahan uterus yang terjadi dengan
haid interval yang normal namun jumlah darah
haid <30 ml atau <4 hari.
Menometroragia Perdarahan uterus yang tidak teratur dengan
darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau
Gangguan
dengan durasi yang panjang (>7 hari)
Perdarahan di
Metroragia atau Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara
luar siklus haid
perdarahan siklus haid
intermenstrual
Akut PUA Perdarahan yang banyak yang harus segera
membutuhkan intervensi agar tidak terjadi
kehilangan darah
Kronik PUA Perdarahan abnormal dalam hal volume,
regularitas, dan atau waktu yang berlangsung
lebih dari 6 bulan.
Perdarahan Suatu keadaan yang ditandai perdarahan
uterus banyak, berulang dan berlangsung lama yang
disfungsional terjadi baik di dalam maupun di luar siklus
haid yang bukan disebabkan oleh penyakit
organ dalam panggul, penyakit sistemik
ataupun kehamilan.

Pendarahan Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita

9
pasca menopause yang sekurang – kurangnya
menopause sudah tidak mendapatkan haid selama 12
bulan

2.2.1 Menoragia

Menoragia adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih banyak


dan/atau durasi lebih lama dari normal dengan siklus yang normal teratur, yaitu >80
ml per siklus dan >7 hari. Oleh karena sulit menentukan jumlah darah haid secara
tepat maka dikatakan menoragia apabila ganti pembalut lebih dari 6x/ hari, dimana
normalnya adalah 2 – 5 x/hari. WHO melaporkan bahwa dari 18 juta perempuan
dengan usia 30 – 55 tahun mengalami haid yang berlebih dan dari 10% wanita
tersebut termasuk dalam kategori menoragia.

Penyebab menoragia terletak pada kondisi uterus. Hemostasis di


endometrium pada siklus haid berhubungan erat dengan platelet dan fibrin. Formasi
thrombin akan membentuk plugs dan selanjutnya diikuti vasokonstriksi sehingga
terjadi hemostasis. Pada penyakit darah tertentu seperti von Willebrands dan
trombositopenia tejadi defisiensi komponen tersebut sehingga menyebabkan
menoragia. Gangguan anatomi juga akan menyebabkan menoragia termasuk
diantaranya adalah mioma uteri, polip, dan hyperplasia endometrium. Mioma yang
terletak pada dinding uterus akan mengganggu kontraktilitas otot Rahim, permukaan
endometrium menjadi lebih luas dan akan menyebabkan pembesaran pembuluh
darah serta beresiko mengalami nekrosis dimana proses inilah yang akan menggangu
hemostasis normal.

10
2.2.2 Hipomenorea

Hipomenorea adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih sedikit (<30
ml) dan/ atau durasi lebih pendek dari normal (<4 hari). Hipomenorea menunjukkan
bahwa ketebalan endometrium menipis dan perlu evaluasi lebih lanjut. Beberapa
penyebab hipomenorea adalah gangguan organik misalnya saja pada uterus pasca
operasi miomektomi dan gangguan endokrin.

2.2.3 Polimenorea

Polimenorea adalah haid dengan siklus yang lebih pendek dari normal (<21
hari). Penyebab timbulnya haid yang lebih sering ini tentunya akan menimbulkan
kekhawatiran pada wanita yang mengalaminya. Polimenorea dapat terjadi akibat
adanya ketidakseimbangan sistem hormonal pada aksis hipotalamus-hipofisis-
ovarium. Memendeknya fase folikular atau fase luteal diduga menjadi penyebab dari
polimenorea.

Gangguan keseimbangan hormon dapat terjadi pada:

 3-5 tahun pertama setelah haid pertama


 Beberapa tahun menjelang menopause
 Stress dan depresi
 Pasien dengan gangguan makan (seperti anorexia nervosa, bulimia)
 Penurunan berat badan berlebihan

11
 Obesitas
 Olahraga berlebihan, misal atlit
 Penggunaan obat-obatan tertentu, seperti antikoagulan, aspirin, NSAID, dll

Pada umumnya, polimenorea bersifat sementara dan dapat sembuh dengan


sendirinya. Penderita polimenorea harus segera dibawa ke dokter jika polimenorea
berlangsung terus menerus. Polimenorea yang berlangsung terus menerus dapat
menimbulkan gangguan hemodinamik tubuh akibat darah yang keluar terus menerus.
Disamping itu, polimenorea dapat juga akan menimbulkan keluhan berupa gangguan
kesuburan karena gangguan hormonal pada polimenorea mengakibatkan gangguan
ovulasi (proses pelepasan sel telur). Wanita dengan gangguan ovulasi seringkali
mengalami kesulitan mendapatkan keturunan.

2.2.4 Oligomenorea

Oligomenorea merupakan suatu keadaan dimana siklus haid memanjang


lebih dari 35 hari, sedangkan jumlah perdarahan tetap sama. Wanita yang mengalami
oligomenorea akan mengalami haid yang lebih jarang daripada biasanya. Namun,
jika berhentinya siklus haid berlangsung lebih dari 3 bulan, maka kondisi tersebut
dikenal sebagai amenorea sekunder.

Oligomenorea pada remaja biasanya terjadi akibat adanya gangguan


keseimbangan hormonal atau imanuritas pada aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium.
Gangguan hormon tersebut menyebabkan lamanya siklus haid normal menjadi
memanjang (fase folikular dan fase sekresi memanjang), sehingga haid menjadi lebih
jarang terjadi. Oligomenorea sering terjadi pada 3-5 tahun pertama setelah haid
pertama ataupun beberapa tahun menjelang terjadinya menopause. Oligomenorea
yang terjadi pada masa-masa itu merupakan variasi normal yang terjadi karena
kurang baiknya koordinasi antara hipotalamus, hipofisis dan ovarium pada awal
terjadinya haid pertama dan menjelang terjadinya menopause, sehingga timbul
gangguan keseimbangan hormon dalam tubuh. Disamping itu, oligomenorea dapat
juga terjadi pada:

 Gangguan indung telur, misal : Sindrome Polikistik Ovarium (PCOS)


 Stres dan depresi

12
 Sakit kronik
 Pasien dengan gangguan makan (seperti anorexia nervosa, bulimia)
 Penurunan berat badan berlebihan
 Olahraga berlebihan, misal atlit
 Adanya tumor yang melepaskan estrogen
 Adanya kelainan pada struktur rahim atau serviks yang menghambat
pengeluaran darah haid
 Penggunaan obat-obatan tertentu

Umumnya oligomenorea tidak menyebabkan masalah, namun pada beberapa kasus,


dapat menyebabkan gangguan kesuburan. Pemeriksaan ke dokter kandungan harus
dilakukan ketika oligomenorea berlangsung lebih dari 3 bulan dan mulai
menimbulkan gangguan kesuburan.

2.2.5 Perdarahan uterus abnormal akut

Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang


cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat
terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.

2.2.6 Perdarahan uterus abnormal kronik

Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan


uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak
memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan dengan PUA akut.

2.2.7 Perdarahan uterus disfungsional

Keadaan ini terjadi pada 5 ± 10 % pada wanita dengan usia reproduksi wanita
yaitu pada menarche dan menopause karena pada usia ini sering terjadi gangguan
fungsi ovarium. Dilaporkan lebih dari 50% terjadi pada masa premenopause ( usia
40 ± 50 tahun ), sekitar 20% terjadi pada masa remaja, 30% terjadi pada pada usia
reproduktif serta cenderung terjadi pada wanita dengan gangguan instabilitas
emosional.

13
2.2.7.1 Etiologi

 Endokrin : gangguan pada sistem hipotalamus – hipofisis –


ovarium dan endometrium
 Non endokrin : psikogenik, nutrisi yang kurang dan penyakit
sistemik.

2.2.7.2 Gambaran klinis


 Perdarahan ovulatoar
Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan
disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang
(oligomenorea). Untuk menegakkan diagnosis perdarahan ovulatoar,
perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena
perdarahan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi,
maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong.
Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe
sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai
etiolognya :
1. Korpus luteum persistens
Dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan
ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan
ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul
sering menunjukkan banyak persamaan antara keduanya. Korpus
luteum persisten dapat pula menyebabkan pelepasan endometrium
tidak teratur (irregular shedding). Diagnosa irregular shedding dibuat
dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni menurut Mc
Lennon pada hari ke-4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai
endometrium dalam tipe sekresi disamping tipe nonsekresi.
2. Insufisiensi korpus luteum
Dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau
polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron
disebabkan oleh gangguan LH releasing factor. Diagnosis dibuat,
apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan

14
gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus
yang bersangkutan.
3. Apopleksia uteri, pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi
pecahnya pembuluh darah dalam uterus.
4. Kelainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik dan
gangguan dalam mekanisme pembekuan darah.

 Perdarahan anovulator
Dapat disebabkan karena kronik unopposed estrogen dan estrogen
withdrawal.
o Pada kronik unopposed estrogen, estrogen terus menerus
menstimulasi proliferasi endometrium tanpa dibarengi dengan
stabilisasi progesterone. Endometrium dibawah pengaruh
estrogen tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula
proliferatif dapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia
kistik. Jika gambaran itu dijumpai pada sediaan yang diperoleh
dengan kerokan, dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan
bersifat anovulatoar.
o Sedangkan pada estrogen withdrawal, terdapat proses positif
feedback yang akan membuat estrogen naik tapi tidak cukup
untuk memicu LH surge dan akhirnya terjadi perdarahan. Hal
ini biasanya terjadi pada wanita perimaopause.
Fase terjadi :
o Usia premenarche
Usia terjadi menarche sampai memasuki usia reproduksi.
Biasanya 3 – 5 tahun setelah menarche. Ditandai dengan mens
tidak teratur baik lama maupun jumlahnya. Hal ini biasanya
terjadi karena adanya imaturitas pada poros hipotalamus –
hipofisis – ovarium – endometrium. Pada masa pubertas
kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan bahwa
lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi
ovulatoar

15
o Usia perimenopause
Usia antara premenopause dan pasca menopause, yaitu
usia menopause sekitar 50 tahun. Perdarahan tidak teratur
mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya
tumor ganas.
Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita
dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit
umum yang menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya. Disamping
itu stress dan pemberian obat penenang juga dapat menyebabkan
perdarahan anovulatoar yang bisanya bersifat sementara.

Karakteristik dari siklus menstrual ovulatori dan anovulatori


Ovulatory cycles Anovulatory cycles
 Siklus regular  Siklus ireguler
 Adanya PMS  Pola perdarahan yang tidak
 Dismenorea bisa diprediksi
 Nyeri pada payudara  Terdapat spotting
 Perubahan pada mucus di  infrequent heavy bleeding
servikal

2.3 Etiologi

16
Pada bulan November 2010, International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO) telah membuat suatu klasifikasi dari penyebab perdarahan uterus
abnormal ini. FIGO menyebutnya dengan PALM – COEIN yang terdiri dari
singkatan Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy and hyperplasia,
Coagulopathy, Ovulatory Disorders, Endometrium, Iatrogenic, and Not classified.
Dimana PALM termasuk dalam struktural (dapat dilihat dengan menggunakan
teknik imaging dan histopatologi, sedangkan COEIN termasuk dalam non-struktural
karena tidak bisa dilihat dari imaging maupun histopatologi.

2.3.1 PALM

2.3.1.1 Polyp

Polip dalah tumor jinak yang tumbuh pada lapisan dinding dalam
endometrium dan menonjol ke dalam rongga endometrium. Polip ini biasa disebut
sebagai endometrial polip. Polip endometrium biasanya terdapat pada bagian fundus
uterus. Polip ini dapat tumbuh single atau multiple dan ukurannya juga bermacam –
macam bisa dari ukuran mm – cm, serta ada yang memiliki basis datar besar (sessile)
atau memanjang pedikel (pedunkulata) dimana polip pedunkulata lebih umum
daripada sessile.

Polip bisa berasal dari :

 Adenofibroma : biasanya terdiri dari epitel endometrium dengan


stroma yang sesuai dengan daur haid. Adenoma ini biasanya merupakan
penampilan hyperplasia endometrium dengan konsistensi lunak dan berwarna
kemerah – merahan. Gangguan yang sering ditimbulkan adalah metroragia
sampai menometroragia, dan infertilitas, serta memiliki kecenderungan
kambuh kembali.
 Mioma submokosum : berada di bawah endometrium dan menonjol ke
dalam rongga uterus. Paling sering menyebabkan perdarahan yang banyak,
sehingga memerlukan histerektomi, walaupun ukurannya kecil. Adanya
mioma submukosa dapat dirasakan sebagai suatu ’’curet bump’’ (benjolan
waktu kuret). Kemungkinan terjadinya degenerasi sarkoma juga lebih besar
pada jenis ini. Mioma jenis ini sering mempunyai tangkai yang panjang
sehingga menonjol melalui serviks atau vagina, disebut sebagai mioma

17
submukosa bertangkai yang dapat menimbulkan ”miom Geburt” sehingga
sering mengalami nekrosis atau ulserasi.
 Polip plasenta : berasal dari plasenta yang tertinggal setelah partus
maupun abortus. Pemeriksaan histologi memperlihatkan vili korialis dalam
berbagai tingkat degenerasi yang dilapisi endometrium. Polip plasenta
menyebabkan uterus mengalami subinvolusi (kegagalan perubahan fisiologis
pada uterus untuk mengikuti proses involusi sehingga proses pengecilan
ueterus terhambat) yang menimbulkan perdarahan. Polip endometrium
umumnya diangkat dengan cara kuretase.

 Etiologi :

Penyebab tumbuhnya polip masih tidak diketahui secara pasti. Namun


faktor hormonal berperan penting dalam timbulnya polip endometrium.
Hal ini dikarenakan adanya bagian endometrium yang sangat sensitif
terhadap hormon estrogen sehingga mengalami pertumbuhan yang lebih
cepat dan besar dibandingkan bagian endometrium yang lain. Selain itu,
produksi hormon yang abnormal yaitu hormone estrogen yang tidak
diimbangi oleh hormon progesteron.

 Faktor resiko :

Umur (40 – 50 tahun), hipertensi, obesitas, dan penggunaan tamoxifen.

 Gejala klinis :
o Menstruasi yang irregular
o Adanya darah yang banyak keluar yang tidak biasa pada saat
menstruasi
o Adanya perdarahan atau flek di antara siklus menstruasi
o Perdarahan atau flek dari vagina setelah menopause
o Infertilitas
 Diagnosis :
o Transvaginal ultrasonography
Sensitivitas 19% - 96% dan spesifitas 53% - 100%

18
Terlihat hyperechoic lesion dengan bentuk yang regulat di dalam
lumen uterus yang dikelilingi oleh hyperechoic halo yang tipis.
Atau polip dapat terlihat seperti nonspesifik endometrial yang
menebal atau fokal masa dalam ruang endometrial.
o Hysteroscopic-guided Biopsy
Sensitivitas 58% - 99% dan spesifitas 87% - 100%.
o Hysterosalpingography
Sensitivitas 98%, tapi spesifitasnya hanya 34.6% dibandingkan
dengan histeroskopi.
 Penanganan :
o Mengkonsumsi levonorgestrel (generasi kedua progestin) untuk
wanita yang mengkonsumsii tamoxifen karena dapat mengurangi
resiko endometrial polip
o Hysteroscopic Resection – polypectomy (gold standard)

2.3.1.2 Adenomiosis

Suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang merupakan


lapiasan bagian dalam rahim ada dan tumbuh di miometrium.

 Etiologi :
Rusaknya batas antara stratum basalis endometrium dengan
miometrium sehingga kelenjar endometrium dan stroma dapat
menembus myometrium. Selanjutnya terbentuklah kelenjar
intramiometrium ektopik yang dapat menyebabkan hipertrofi dan
hyperplasia myometrium (difus atau lokal). Hal ini bisa disebabkan
karena caesarean section, kehamilan.
 Faktor resiko :
Wanita usia kira – kira 35 – 50 tahun
 Gejala klinis :
Sebagian orang yang terkena adenomiosis tidak memiliki gejala klinis
apapun tapi sebagian orang juga ada yang memiliki gejala seperti:
o dismenore (80%) (dapat berupa kram yang hebat atau disayat
pisau), nyeri juga dapat dirasakan ketika tidak menstruasi dan
menstruasi yang banyak dan abnormal (20%).

19
o Nyeri pelvis (50%),
o Pendarahan yang hebat dapat menyebabkan anemia.
o Gejala penyerta lain : dyspareunia, pembesaran uterus,
gangguan miksi.
 Diagnosis :
Secara tradisional, diagnosis histologis adenomiosis ditegakkan ketika
ditemukannya kelenjar dan stroma endometrium ≥4 mm di bawah
endomyometrial junction.
Menurut Zaloudeck dan Norris disebut adenomiosis jika jarak antara
batas bawah endometrium dengan daerah myometrium yang terkena
±2.5 mm.
Menurut Hendrickson dan Kempson disebut adenomiosis jika invasi
minimal kelenjar endometrium <2 mm di bawah stratum basalis
endometrium dikatakan sebagai adenomiosis sub basalis.
Menurut Siegler dan Camilien mengelompokkan adenomiosis
berdasarkan kedalaman penetrasi ke dalam myometrium, yaitu:
 Derajat 1  mengenai 1/3 miometrium (adenomiosis
superfisial)
 Derajat 2  mengenai 2/3 miometrium
 Derajat 3  mengenai seluruh myometrium (deep
adenomiosis)

2.3.1.3 Leiomyoma

Leiomyoma adalah tumor jinak yang berasal dari otot polos


(myometrium) uterus dan beberapa jaringan ikat dengan ciri tersendiri, bulat,
keras, bewarna putih hingga merah muda pucat. Kira – kira 95% berasal dari
korpus uteri dan 5% dari serviks, serta kadang – kadang berasal dari tuba
fallopii atau ligamentum rotundum.

Leimioma adalah tumor pelvis yang paling sering, terjadi kira – kira
25% pada wanita kulit putih dan 50% kulit hitam pada umur 50 tahun.
Leiomyoma menyebablan sekitar 10% masalah ginekologi dan mencapai
puncak insiden pada decade kelima.

20
 Etiologi :
Penyebab dari terjadinya leiomyoma masih tidak diketahui secara
pasti, Diduga mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang
dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-
sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom, khususnya pada
kromosom lengan. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan
tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen,
progesteron dan human growth hormon.

1. Estrogen
Beberapa ahli dalam penelitiannya menemukan bahwa pada otot
rahim yang berubah menjadi mioma ditemukan reseptor estrogen
yang lebih banyak daripada otot rahim normal. Mioma uteri
dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor
yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma
uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan
ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang
tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan
fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan
hiperplasia endometrium (9,3%).Mioma uteri banyak ditemukan
bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas.

2. Progesteron
Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen.
Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara
yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan
jumlah reseptor estrogen pada tumor. 17B hidroxydesidrogenase:
enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi
estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada
jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor
estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.

21
3. Hormon pertumbuhan
Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi
hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa
yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa
pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan
mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan
Estrogen.

 Faktor Resiko :
o Umur
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun,
ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun.
Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35 – 45
tahun.
o Paritas
Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanirta yang relatif
infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakan infertilitas
menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang
menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling
mempengaruhi.
o Faktor ras dan genetik Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita
berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari
faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat
keluarga ada yang menderita mioma.

 Klasifikasi :
Leiomioma uteri diklasifikasikan menurut lokasi anatominya:
1. Mioma Uteri Subserosa
Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai
tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan
dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat
berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma
intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga

22
peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus,
omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem
peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya
tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan
terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga
peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.
2. Uteri Intramural
Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel
apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar
akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah
besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan
gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya
massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor
tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai
mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat
(jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan).
3. Uteri Submukosa
Terletak di bawah endometrium. Dapat pula bertangkai maupun
tidak. Mioma bertangkai dapat menonjol melalui kanalis
servikalis, dan pada keadaan ini mudah terjadi torsi atau infeksi.
Tumor ini memperluas permukaan ruangan rahim.
Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang
lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma
uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup
besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti.
Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu
memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit
untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan
histerektomi.

 Gejala Klinis :

o perdarahan abnormal
o dismenorea

23
o gangguan kencing kalau miomanya menekan kandung kencing
yang letaknya di bawah rahim maka akan terjadi.
o keguguran bila pasien mioma hamil maka bisa terjadi
o infertilitas

 Penanganan :
o Untuk leiomyoma kecil tanpa gejala, penatalaksanaan konservatif
berupa pemeriksaan (USG) setiap 4 – 6 bulan.
o Perlu intervensi secara umum apabila perdarahan yang
menyebabkan penurunan hematokrit atau hemoglobin meskipun
telah diberikan terapi besi dan gizi yang cukup, kombinasi ukuran
uterus (sebesar kehamilan 12 – 14 minggu), lokasi leiomyoma
yang tidak menguntungkan (servikal atau leiomyoma yang
menyebabkan sumbatan uterus), dan nyeri.

2.3.1.4 Malignancy dan Hyperplasia

Rata – rata usia wanita yang memiliki resiko kanker endometrial


adalah sekitar umur 61 tahun, tetapi 5% - 30% dapat juga terjadi pada wanita
premenopausal. Wanita dengan usia dibawah 50 tahun juga bisa memiliki
resiko tinggi jika terdapat obesitas, diabetes, nuliparitas dan riwayat keluarga
dengan HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer). Wanita dengan
HNPCC memiliki resiko kanker endometrial sebesar 40% – 60% dan kanker
ovarian sebesar 12%. Sehingga perlu di curigai wanita muda dengan
diagnosis kanker endometrial cenderung memiliki resiko kanker kolon dan
ovarian. Diagnosis dilakukan dengan endometrial biopsi. Selain itu, kanker
ovarium dan kanker serviks juga bisa menyebabkan perdarahan abnormal.
Pada kanker ovarium perdarahan biasanya terjadi postmenopause sedangkan
pada kanker serviks perdarahan terjadi postcoital.

Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan yang berlebih dari


kelenjar, dan stroma disertai pembentukan vaskularisasi dan infiltrasi limfosit
pada endometrium. Bersifat noninvasif, yang memberikan gambaran
morfologi berupa bentuk kelenjar yang irreguler dengan ukuran yang

24
bervariasi. Pertumbuhan ini dapat mengenai sebagian maupun seluruh bagian
endometrium. Hiperplasia endometrium ini diakibatkan oleh hiperestrinisme
atau adanya stimulasi unoppesd estrogen (estrogen tanpa pendamping
progesteron / estrogen tanpa hambatan). Kadar estrogen yang tinggi ini
menghambat produksi Gonadotrpin (feedback mechanism). Akibatnya
rangsangan terhadap pertumbuhan folikel berkurang, kemudian terjadi
regresi dan diikuti perdarahan. Pada wanita perimenopause sering terjadi
siklus yang anovulatoar sehingga terjadi penurunan produksi progesteron
oleh korpus luteum sehingga estrogen tidak diimbangi oleh progesteron.
Akibat dari keadaan ini adalah terjadinya stimulasi hormon estrogen terhadap
kelenjar maupun stroma endometrium tanpa ada hambatan dari progesteron
yang menyebabkan proliferasi berlebih dan terjadinya hiperplasia pada
endometrium. Juga terjadi pada wanita usia menopause dimana sering kali
mendapatkan terapi hormon penganti yaitu progesteron dan estrogen,
maupun estrogen saja. Estrogen tanpa pendamping progesterone (unoppesd
estrogen) akan menyebabkan penebalan endometrium. Perdarahan yang
terjadi biasanya bersifat menometroragia.

Menurut World Health Organization (WHO) dan the International


Society of Gynecologic Pathologists terdapat 4 jenis hiperplasia yakni,
simpel, kompleks, simpel atipik, dan kompleks atipik. Klasifikasi ini
didasarkan pada risiko progresi menjadi kanker endometrium. Faktor utama
menentukan hal tersebut ialah adanya sitologi atipik yang secara bermakna
meningkatkan kemungkinan menjadi kanker.

1. Simpel hyperplasia, peningkatan jumlah kelenjar dengan bentuk regular


1%. Kategori ringan dan tak akan berakhir dengan keganasan sehingga
penderita tetap masih bisa hamil.

2. Simpel atipik hyperplasia, sama seperti komplek hiperplasi tetapi


mengandung sitologi atipik. Yaitu gambaran hiperkromatik,sel epitel
yang membesar dengan peningkatan rasio inti dengan sitoplasma 8%-
10%.

25
3. Kompleks Atipik hyperplasia, sama seperti simple atipik namun rasionya
25%-35%. Penigkatan kelenjar sedikit stroma endometrium, pola dan
formasi kelenjar sangat komplek dan irregular. kategori berbahaya,
biasanya merupakan cikal bakal terjadinya kanker. Ini yang perlu
diwaspadai.
4. Kompleks hyperplasia, peningkatan kelenjar sedikit stroma endometrium,
pola dan formasi kelenjar sangat komplek dan irregular 3%-5%

2.3.2 COEIN

2.3.2.1 Coagulopathy

Dari bukti yang telah beredar, 13% wanita yang mengalami


perdarahan menstrual yang banyak memiliki gangguan hemostatis seperti
von Willebrand disease. Namun belum ada alasan yang jelas mengapa
gangguan ini dapat menyebabkan PUA. Biasanya penyakit ini diketahui
dengan adanya menoragia pada waktu menarche. Selain itu juga ada
trombositopenia, gangguan koagulasi.

2.3.2.2 Ovulatory dysfunction

Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus.


Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi
perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi. Gejala
bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang hingga
perdarahan haid yang banyak. Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh
PCOS, hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan,
anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan.

2.3.2.3 Endometrial

Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan


siklus haid teratur. Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah adanya
gangguan hemostatis lokal endometrium, misalnya saja adanya penurunan
produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan

26
prostaglandin F2alfa serta peningkatan aktivitas fibrinolitik dimana
menyebabkan peningkatan substance vasodilatasi seperti PGE2 dan
prostacyclin.

2.3.2.4 Iatrogenik

Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan interversi


medis seperti penggunaan estrogen, progestin, AKDR. Perdarahan haid diluar
jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan
ke dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding. Perdarahan sela
terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang
disebabkan oleh:

o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi


o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti
koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin)
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.

2.3.2.5 Not yet classified

Dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit di masukkan ke


dalam klasifikasi. Kelainan ini yang termasuk adalah endometritis kronik,
malformasi arteri-vena, myometrial hypertrophy yang masih belum jelas
kaitannya dengan kejadian PUA.

2.4 Langkah Diagnostik

2.4.1 Anamnesis

 Bagaimana mulainya perdarahan


 Kuantitas darah yang keluar
 Lama perdarahan
 Waktu terjadinya perdarahan
 Warna darah yang keluar
 Adanya kehamilan atau kegagalan kehamilan

27
 Adanya gejala penyerta seperti demam, nyeri, mual, kram,
dismenorea
 Apakah adanya pemakaian obat hormone, kontrasepsi, antikoagulan,
obat herbal (ginseng), antidepresan (SSRI, TCA), tamoxifen,
antipsikotik (risperidon), kortikosteroid)
 Riwayat penyakit dahulu seperti penyakit tiroid, hati, gangguan
pembekuan darah, tumor hipofisis, polikistik ovarium sindrom,
keganasan
 Screening untuk melihat apakah adanya kelainan hemostasis pada
seseorang dengan perdarahan haid yang banyak:

1. Perdarahan haid banyak sejak menars


2. Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah ini
- Perdarahan pasca persalinan
- Perdarahan yang berhubungan dengan operasi
- Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi
3. Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini :
- Memar 1-2x/bulan
- Epistaksis 1-2x/bulan
- Perdarahan gusi yang sering
- Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan

2.4.2 Pemeriksaan fisik


 Pemeriksaan general
o Tanda – tanda vital
o BMI
o Pemeriksaan tiroid
o Skin exam (pucat, lebam, striae, hirsutism, petechiae)
o Pemeriksaan abdomen (untuk melihat apakah adanya massa)
 Pemeriksaan ginekologi
o Inspeksi : vulva, vagina, serviks
o Palpasi bimanual untuk melihat adalanya pembesaran uterus

28
o Pemeriksaan rektal untuk melihat apakah adanya perdarahan
dari rectum
2.4.3 Pemeriksaan penunjang
 Blood test
o Untuk melihat apakah adanya anemia, trombositopenia dan
penurunan zat besi.
 PT, PTT, BT, CT, von willebrand panel.
o Jika dicurigai terdapat gangguan endokrin, maka dapat
diperiksa:
 TSH, prolactin level (>100 ng/mL diduga adanya
pituitary adenoma), total and free testosterone
(biasanya meningkat pada PCOS),
Dehydroepiandrosterone Sulfate (DHEA-S untuk
mendeteksi adanya tumor adrenal)
 Ultrasound
o Transvaginal sonography
Untuk melihat kelainan pada uterus, endometrium,
myometrium, serviks, tuba, dan ovarium. Kelainan yang dapat
dilihat antar lain seperti polip endometrial, leiomyoma,
kelainan uterus, penebalan pada endometrial seperti
hyperplasia dan kaganasan (ketebalan endometrium pada
wanita premenopause adalah sekitar 4 mm pada fase folikular
dan 16 mm pada fase luteal).
o Saline Infusion Sonohysterography
Dengan cara memasukkan 5 – 15 ml salin kedalam ruongga
uterus, kemudian dilakukan transvaginal sonography.
Penggunaan metode ini dapat meningkatkan ketajaman
diagnosis dibandingkan transvaginal sonography.
 MRI
MRI dapat dilakukan untuk mengetahui lokasi dari fibroid dsb, tapi
pemeriksaan ini sangat jarang dilakukan.

29
 Hysteroscopy
Pemeriksaan yang dilakukan dengan alat optic ke dalam rongga
Rahim untuk melihat berbagai penyakit atau kelainan yang ada di
rongga uterus dan sekitarnya. Bersamaam dengan pemeriksaan
tersebut dapat dilakukan:
o Biopsi, untuk mengambil jaringan sehingga dapat dilakukan
pemeriksaan dengan tepat.
o Pengambilan cairan, untuk pemeriksaan sitologi atau biakan
serta kemungkinan pengecatan bakteria.
o Dengan histeroskopi dapat pula dilakukan operasi untuk
melepaskan perlekatan dalam ruangan rahim. Dapat dilakukan
pengambilan AKDR (alai kontrasepsi dalam rahim) dengan
tepat.
 Endometrial biopsy
Indikasi untuk biopsy endometrial adalah jika usia >40 tahun,
memiliki faktor resiko kanker endometrial, gagal dalam terapi
medical, dan adanya perdarahan intermenstrual.

2.5 Penanganan

2.5.1 Penanganan pertama

Penanganan pertama ditentukan pada kondisi hemodinamik. Bila keadaan


hemodinamik tidak stabil (Hb <10 g/dl). segera masuk rumah sakit untuk
perawatan perbaikan keadaaan umum (berikan infus cairan kristaloid,
oksigen 2 liter/menit dan transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan
hemodinamik). Bila keadaan hemodinamik stabil, segera dilakukan
penanganan untuk menghentikan perdarahan.

2.5.2 Perdarahan akut dan banyak


Perdarahan akut dan banyak sering terjadi pada 3 kondisi yaitu pada remaja
dengan ganguan koagulopati, dewasa dengan mioma uteri, dan pada
pemakaian obat antikoagulasi. Diatasi dengan 2 cara yaitu dilatasi kuret dan
medikamentosa.

30
 Penanganan medikamentosa
o Kombinasi estrogen progestin
Perdarahan akut dan banyak biasasnya akan membaik bila diobati
dengan kombinasi estrogen dan progesterone dalam bentuk pil
kontrasepsi. Pemakaian pil kontrasepsi kombinasi akan menurangi
jumlah darah haid sampai 60%.
Dosis dimulai dengan 2x1 tablet selama 5 – 7 hari
Dapat juga diberikan dengan dosis tapering 4x1 tablet selama 4
hari, lalu diturunkan dosis menjadi 3x1 tablet selama 3 hari, 2x1
tablet selama 2 hari, dan 1x1 tablet selama 3 minggu kemudian
berhenti tanpa obat selama 1 minggu, dilanjutkan pil kombinasi
1x1 tablet selama 3 siklus.
o Progestin
Progestin merupakan anti estrogen yang akan menstimulasi
aktivitas enzim 17B hidroksisteroid dehydrogenase dan
sulfotranferase sehingga menkonversi estradiol menjadi estron.
Progestin diberikan langsung setelah pemberian terapi estrogen
untuk mencegah adanya unopposed estrogen. Progestin diberikan
selama 14 hari kemudian berhenti tanpa obat selama 14 hari, dan
diulang selama 3 bulan. Biasanya digunaan untuk mengatasi
perdarahan kronik.
o GnRH analog
Bekerja dengan cara menurunkan konsentrasi reseptor GnRH di
pituitary sehingga menahan pelepasan dari gonadotropin. Pertama
– tama pelepasan gonadotropin dapat meningkatkan estradiol
kemudian level gonadotropin akan jatuh ke castrate level dimana
menghasilkan hipogonadism yang berujung pada amenorea dan
menghentikan perdarhanyang abnormal pada pasien anovulatori.
Pemberian GnRH tidak boleh lebih dari 6 bulan karena dapat
menyebabkan menopausal – like symptoms seperti hot flushes,
sering berkeringat, depresi, nyeri otot, sakit kepala., dan pada
beberapa kasus dapat membuat osteoporosis yang reversible.

31
o Danazol
Danazol adalah sintetik steroid dengan anti-estrogenik dan anti
progestogenik. Bekerja dengan cara mensupress reseptor estrogen
dan progesterone di endometrium sehingga terjadi endometrial
atrophy dan menurunkan perdarahan. Pada sebagian orang dapat
terjadi amenorea.
 Dilatasi dan kuretase
Tidak harus dilakukan, hanya bila ada kecurigaan keganansan dan
kegagalan dengan terapi medikamentosa dalam 12 – 24 jam setelah
perdarahan.

2.5.3 Perdarahan ireguler


Perdarahan ireguler dapat dalam bentuk metroragia, menometroragia,
oligomenorea, perdarahan memanjang yang sudah terjadi dalam hitungan
minggu atau bulan dan berbagai bentuk pola perdarahan lainnya. Bentuk pola
perdarahan tersebut digabungkan karena memiliki penanganan yang relatif
sama. Metroragia, menometroragia, oligomenorea, perdarahan memanjang
dsb merupakan pola perdarahan yang biasa terjadi.
o Kombinasi estrogen progestin
Berikan pil kontrasepsi kombinasi dosis 1x1 tablet sehaari, diberikan
secara siklik selama 3 bulan.
o Progestin
Bila terdapat kontraindikasi pemakaian pil kontrasepsi kombinasi
dapat diberikan progestin, misalnya: Medroksi progesterone asetat 10
mg 1x1 tablet/hari. Pengobatan dilakukan selama 14 hari dan diulang
selama 3 bulan.
o Jika terapi medikamentosa tersebut mengalami kegagalan, bisa
melakukan pertimbangan untuk melakukan tindakan bedah.
2.5.4 Menoragia
Pengobatan medikamentosa untuk menoragia dapat dilakukan seperti di
bawah ini, yaitu:
 Kombinasi estrogen progestin
Tata cara pengobatan sesuai dengan pengobatan perdarahan ireguler

32
 Progestin
 NSAID
 Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) berisi levonorgestrel
AKDR levonorgestrel terbukti dan efisien dibandingkan operasi
histerektomi pada kasus menoragia.

2.5.5 Penanganan dengan Medikamentosa Nonhormon


 NSAID
NSAID dapat memperbaiki hemostasis endometrium dan mampu
menurunkan jumlah darah haid 20 – 50%. NSAID bekerja dengan cara
memblok prostacyclin (antagonis thromboxane TXA2 (yang
mempercepat agregasi platelet dan koagulasi)).
(1) Salisilat (aspirin), (2) Analog asam indoleasetik (indometasin), (3)
Derivat asam aril proponik (ibuprofen dosis 600 – 1200 mg/hari), (4)
Fenamat (asam mefenamat dosis 250 – 500 mg 2 – 4 kali sehari) 
bekerja menghambat COX-1, (5) coxibs (celecoxib)  bekerja
menghambat COX-2. Efek samping secara umum adalah dapat
menimbulkan keluhan GI.
 Antifibrinolisis
Endometrium memiliki sistem fibrinolitik. Pada wanita dengan keluhan
menoragia ditemukan kadar activator plasminogen pada endometrium
yang lebih tinggi dari normal. Asam traneksamat bekerja menghambat
plasminogen secara reversible dan bila diberikan saat haid mampu
menurunkan jumlah perdarahan 40 – 50%. Efek samping asam
traneksamat adalah keluhan GI dan tromboemboli.
 Desmopressin (sintetik analog dari arginine-vasopressin)
Baik digunakan utnuk mengatasi perdarahan abnormal yang disebabkan
oleh gangguan koagulasi. Arginine vasopressin baik digunakan untuk
pasien dengan gangguan tromboemboli sedangkan Desmopressin
Acetate baik digunakan kelainan koagulasi.

33
2.5.6 Penanganan dengan terapi bedah

Tindakan bedah dilakukan jika pengobatan medikamentosa tidak ada


perbaikan keluhan sama sekali atau sedikit kesembuhan. Histerektomi
merupakan prosedur bedah utama yang dilakukan pada kegagalan terapi
medikamentosa. Angka keberhasilan dapat mencapai 100%. Beberapa
prosedur bedah yang saat ini digunakan adalah ablasi endometrium, reseksi
transerviks, histeroskopi operatif, miomektomi, histerektomi.

34
BAB III
KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

Perdarahan uterus abnormal adalah pendarahan yang terjadi di luar siklus


menstruasi yang normal. Termasuk di dalamnya kelainan pada regularitas, frekuensi,
durasi maupun kuantitas perdarahannya. Padahal siklus menstruasi yang normal
terjadi setiap 21 – 35 hari dan terjadi selama 4 – 7 hari, serta darah yang dikeluarkan
sekitar 30 – 80 ml per siklus. Jika terjadi kurang atau lebih dari batas normal tersebut
dapat dikatakan mengalami kelainan.
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) telah membuat
suatu klasifikasi dari penyebab perdarahan uterus abnormal ini. FIGO menyebutnya
dengan PALM – COEIN yang terdiri dari singkatan Polyp, Adenomyosis,
Leiomyoma, Malignancy and hyperplasia, Coagulopathy, Ovulatory Disorders,
Endometrium, Iatrogenic, and Not classified. Dimana PALM termasuk dalam
struktural (dapat dilihat dengan menggunakan teknik imaging dan histopatologi,
sedangkan COEIN termasuk dalam non-struktural karena tidak bisa dilihat dari
imaging maupun histopatologi.

35
DAFTAR PUSTAKA

1. Munro M.G, Critchley H.O.D, Broder M.S, et al. FIGO Classification System
(PALM-COEIN) for causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women
of Reproductive Age. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2011;
3 – 13.
2. Deligeoroglou E, Karountzos V, Creatsas G. Abnormal Uterine Bleeding and
Dysfunctional Uterine Bleeding in Adolescence: Diagnosis, Management and
Treatment. Revista Medicala Romana. 2012; 59 (4).
3. Mohan S, Page L.M, Higham J.M. Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding.
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2007;21(6):891
– 903.
4. Albers J.R, Hull S.K, Wesley R.M. Abnormal Uterine Bleeding. Southern
Illinois University School of Medicine. 2004 Apr 15;69(8):1915 – 1926.
5. Singh S, Best C, Dunn S, et al. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal
Women. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2013 May;35.
6. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management
of Endometrial Polyps. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2012;19:3 –
10.
7. Leyland N.A. Abnormal uterine Bleeding in Premenopausal Women. 2007 Oct.
8. Hestiantoro A. Wiweko B. Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus
Disfungsional. Bandung. 12 Juni 2007.
9. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Jakarta: 2011. 3(1).

36