Anda di halaman 1dari 8

SURAT KUASA

Nomor: 01/S.Kuasa/IX/016 Tanggal 9 September 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Wajib Pajak : ###
Alamat : ###

NPWP : ###

Dengan ini memberikan kuasa khusus kepada :

Nama Lengkap : HENDRY AGUSTIAN


NIK : 3172051808780003
Alamat : KP. Bandan RT.001 / 002, Ancol, Pademangan – Jakarta Utara

Untuk melaksanakan hak dan/atau memenuhi kewajiban perpajakan berupa:


Mewakili dan/atau mendampingi Pemberi Kuasa dalam penyampaian Surat Pernyataan Pengampunan Pajak termasuk
menanyakan informasi dan kelengkapan terkait dengan pengajuan Surat Pernyataan Tersebut.

Bersama ini kami lampirkan: Kartu Tanda Penduduk a.n. Kuasa

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

MATERAI

HENDRY AGUSTIAN ###


SURAT KUASA
Nomor: 02/S.Kuasa/IX/016 Tanggal 9 September 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Wajib Pajak : ###
Alamat : ###

NPWP : ###

Dengan ini memberikan kuasa khusus kepada :

Nama Lengkap : Agus Susanto Lihin


NIK : 3173022408770004
Alamat : Jl. Seni Budaya III No. 26 RT.007, RW.005, Kel. Jelambar baru, Jakarta Barat

Untuk melaksanakan hak dan/atau memenuhi kewajiban perpajakan berupa:


Mewakili dan/atau mendampingi Pemberi Kuasa dalam penyampaian Surat Pernyataan Pengampunan Pajak termasuk
menanyakan informasi dan kelengkapan terkait dengan pengajuan Surat Pernyataan Tersebut.
Bersama ini kami lampirkan: Kartu Tanda Penduduk a.n. Kuasa

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

MATERAI

Agus Susanto Lihin ###


LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP :
NPWP :
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO KODE NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
HARTA LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
TANAH ATAU LAHAN UNTUK
USAHA (LAHAN PERTANIAN, TELOK BLANGAH WAY,
1 063 2015 12,535,001,200 SGP MAHMUD YUSTINUS 075634267092000 SERTIFIKAT 0153145 1 UNIT
PERKEBUNAN, PERIKANAN SINGAPORE 098801
DARAT, DAN SEJENISNYA)
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP :
NPWP :
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN LOKASI PEMBERI UTANG
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing
NO KODE JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NPWP KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT
Pribadi

(1) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (23)
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, 2015 27,000,000 SGP JALAN ISMAIL, PUTRI TRI 075634267092000 SURAT PERJANJIAN TANAH C1 NO 1 SERTIFIKAT
LEASING KENDARAAN SINGAPORE 419285 PUTRANTRI UTANG
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP :
NPWP :
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO KODE NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
HARTA LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 10, GENTLE ROAD,


1 061 2015 1,865,050,000 SGP SOEKARNO HATTA 075634267092000 SERTIFIKAT SGP-12315 1 UNIT
TEMPAT TINGGAL SINGAPORE 309194
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP :
NPWP :
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
NO KODE JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NPWP KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, 2015 1,000,000,000 SGP 15, JALAN ULU SELETAR, SOEKARNO HATTA 075634267092000 PERJANJJIAN UTANG APARTEMEN D1 NO BPKB UNIT
LEASING KENDARAAN SINGAPORE 769227TA 1
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
SURAT PENGAKUAN NOMINEE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak :


NPWP :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri:


Dengan ini menyatakan bahwa adalah benar saya mengakui aset dengan rincian sebagai berikut :

Jenis Aset :
Lokasi :
Tercatat atas nama :
Perolehan Tahun :
dimiliki oleh Sdr .............................. (NPWP : ...................... )

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
bahwa pernyataan ini tidak benar, saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.

Jakarta, 26 September 2016

Yang Menyatakan,

Materai

0
sebagai berikut :

udian hari ditemukan


sinya sesuai dengan

September 2016