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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico
de la crisis de ansiedad y pánico. Criterios
de ingreso hospitalario
L. M. Iruela, J. Picazo y C. Peláez
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Introducción ..........................................................................................................................................................
La ansiedad puede presentarse junto a otros trastornos
orgánicos y psicopatológicos que la provocan o constituir
...........................................................................................................................................................................................
Proceso diagnóstico
Siempre que un paciente se presente en un servicio de ur-
gencias con síntomas de un cuadro aparentemente ansioso,
hay que descartar que sean manifestaciones clínicas de una
enfermedad médica (hipoglucemia, hipertiroidismo, feocro-
macitoma, enfermedad vestibular o epilepsia), de efectos me-
dicamentosos (␤-estimulantes, xantinas o efedrinas) o de
consumo de tóxicos (cocaína, cannabis, anfetaminas, absti-
nencia de alcohol o de benzodiacepinas [BZD]).
En el caso de no relacionarse con estas causas, habrá que
sospechar el origen psiquiátrico de la crisis, pudiendo tratar-
se de un episodio secundario a un trastorno mental (depre-
sión, psicosis o trastorno de personalidad) o ansiedad reacti-
va en el marco de un trastorno adaptativo, crisis vitales o
trastorno por estrés postraumático.
Uno de los motivos más frecuentes de error diagnóstico
es la confusión con los estados depresivos, ya que la clínica
de ambos síndromes se encuentra a menudo solapada, y es
necesario en algunos casos recurrir a la respuesta farmacoló-
gica para dilucidar la cuestión.
En el diagnóstico diferencial, los clínicos deben determi-
nar si un ataque de pánico fue inesperado, siendo éste su
principal rasgo distintivo. Si el ataque está ligado a un foco o
condicionado por una situación, indica un cuadro de ansie-
dad primaria que puede corresponder a un trastorno obsesi-
vo-compulsivo en el que se intenta resistir una compulsión,
o a una fobia social cuando hay miedo a situaciones en las
que la persona está expuesta a individuos no familiares. Por
lo general, en las fobias la ansiedad se presenta frente a estí-
mulos bien delimitados, de forma progresiva a medida que se
aproxima el mismo y disminuye con las conductas de evita-
ción, mientras que en las crisis de angustia se presenta de for-
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Desc
• Hi
o
• Hip
• Feo
• Enferm
•
por sí misma el epicentro a partir del cual gira toda la
clínica.
Secu
• Tra
ma espontánea y determinadas circunstancias actúan más
bien como factores predisponentes.
Otros trastornos de ansiedad a descartar serían el tras-
torno por ansiedad generalizada, en el caso de que la ansie-
dad sea continuada y no se produzcan crisis, y el trastorno de
pánico si se producen crisis con o sin agorafobia (fig. 1)1.
Tratamiento psicofarmacológico
El tratamiento psicofarmacológico del trastorno de ansiedad
puede conceptualizarse en dos fases2:
A corto plazo Si obsesione
Para el control de las crisis se emplean BZD como loraze-
pam, alprazolam o diazepam por vía sublingual, ya que el co-
mienzo de acción de estos fármacos es el más rápido contra
el pánico, a menudo en la primera semana, y se pueden ad-
ministrar en períodos prolongados sin que se produzca el fe-
nómeno de tolerancia. Una vez controlada la crisis es acon-
sejable iniciar ya en urgencias el tratamiento de base.
A largo plazo
Para el tratamiento de fondo del trastorno se usan como fár-
macos de primera elección los inhibidores de la recaptación
de serotonina (ISRS), ya que tienen un amplio rango tera-
péutico y son bien tolerados por el paciente. Se recomienda
comenzar el tratamiento con dosis bajas y ajustarlas cada 2-3
semanas. Si la respuesta es parcial, se puede probar con un
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Crisis de ansiedad

¿Es secundaria?

Descartar causa Descartar causa Descartar consumo

orgánica medicamentosa de tóxicos
• Hipoglucemia • β-estimulantes • Cocaína
• Hipertiroidismo • Xantinas • Cannabis
• Feocromacitoma • Efedrina • Anfetaminas
• Enfermedad vestibular • Abstinencia de alcohol
• Epilepsia • Abstinencia de sedantes (BZD)
No

No No

Descartar causa psiquiátrica

Secundaria a trastorno mental Ansiedad reactiva

• Depresión • Trastorno adaptativo
• Psicosis • Crisis vitales
• Trastorno de personalidad • Trastorno por estrés postraumático

No No

Ansiedad primaria Si ansiedad continuada sin crisis

Trastorno por ansiedad generalizada

Si obsesiones y/o compulsiones Si crisis con o sin agorafobia Si ansidad social

TOC Trastorno de pánico Fobia social

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Estrategia para el diagnóstico diferencial de las crisis de pánico.

BZD: benzodiacepinas; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo.

inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina o
asociar clonacepam. Si la respuesta continúa siendo insufi-
ciente, se puede cambiar el fármaco a imipramina, siendo los
antidepresivos tricíclicos los fármacos de segunda elección
por producir más efectos secundarios que los ISRS. Si tam-
poco se controlan los síntomas, se prueba con una BZD
como el alprazolam, que puede asociarse al anterior o susti-
tuirlo. Y si tampoco se logra el objetivo del tratamiento, ha-
brá que comprobar la adherencia del paciente al mismo, re-
visar el diagnóstico, y en último caso pensar en la posibilidad
de administrar inhibidores de la monoaminooxidasa, tenien-
do en cuenta lo difícil que resulta su manejo por el riesgo de
crisis hipertensivas debido a interacciones alimentarias y me-
dicamentosas (fig. 2).

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Crisis de ansiedad

1.° Control de la crisis

BZDs (lorazepam, alprazolam, diazepam por vía sublingual)

2.° Tratamiento del trastorno

1.ª elección: ISRS. Comenzar con dosis bajas
Ajustar cada 2-3 semanas

Si la respuesta es parcial

Pasar a un ISRN-S o asociar clonacepam

Si la respuesta es parcial

Cambiar a imipramina

Si la respuesta es parcial

Cambiar a una BZD (alprazolam) o asociar alprazolam a imipramina

Si la respuesta es parcial

Comprobar adherencia del paciente al tratamiento

Si la respuesta es parcial

Revisar diagnóstico

Si es correcto

Pensar IMAO

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Estrategia para el tratamiento farmacológico del trastorno de pánico.

BZD: benzodiacepinas; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores de la recaptación de serotonina; ISRN-S: inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA CRISIS DE ANSIEDAD Y PÁNICO. CRITERIOS
DE INGRESO HOSPITALARIO

TABLA 1 Otros motivos de ingreso se darían en aquellos pacientes

Criterios de ingreso hospitalario en las crisis de angustia
1. Riesgo de suicidio
2. Necesidad de desintoxicación por abuso de benzodiacepinas, alcohol u otros
tóxicos
3. Casos graves (más de dos crisis diarias o crisis frecuentes de gran intensidad) sin
apoyo sociofamiliar y sin garantías de control ambulatorio
4. Enfermedad médica intercurrente que aconseje el ingreso.
que no contaran con un apoyo familiar o red social que ga-
rantizara el cumplimiento terapéutico de forma ambulatoria.
Por último, pacientes que presenten una enfermedad
médica comórbida o un cuadro de abuso de sustancias psicó-
tropas serían subsidiarios de ingreso hospitalario de cara a
recibir tratamientos adicionales (tabla 1).

Indicaciones de ingreso Bibliografía

hospitalario • Importante •• Muy importante
Tras la evaluación del paciente con un trastorno de ansiedad ✔ Metaanálisis
en urgencias, debemos plantearnos su ingreso hospitala- ✔ Ensayo clínico controlado
rio3 en una Unidad de Psiquiatría cuando exista riesgo suici- ✔ Epidemiología
da, con ideas tanatofílicas y planificación autolítica. También
si se trata de un cuadro grave, entendiendo como tal aquél en
el que se producen más de dos crisis diarias o crisis frecuen- ✔
1. •• Starcevic V. Anxiety status: a review of conceptual and treat-
ment issues. Curr Opin Psychiatry. 2006;19:79-83.
tes de gran intensidad, de forma que limite la capacidad del ✔
2. •• Cloos JM. The treatment of panic disorder. Curr Opin Psy-
chiatry. 2005;18:45-50.
individuo de desarrollarse en los ámbitos social, laboral y fa-
miliar.
✔
3. • American Psychiatrc Association. Guías clínicas para el trata-
miento de los trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars Médica; 2003.

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