Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:
DEWI INTAN PERMATASARI
N 111 17 132

PEMBIMBING:
dr. Patmawati P, M.Kes,. Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 19 Tahun
Alamat : Desa Tahabo Kec. Sausu
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 10 Februari 2018
Tempat Pemeriksaan : RSD Madani

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Gelisah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang pasien laki-laki dibawa ke Rumah Sakit Madani oleh
keluarganya dengan keluhan gelisah, mengamuk, bicara sendiri, suka
menyendiri didalam kamar dan sering berlama-lama di kamar mandi.
Pasien mengalami keluhan ini kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien
juga merasa tidak tenang karena sering mendengar bisikan yang
menyuruhnya untuk membunuh keluarganya.
Pasien mengatakan bahwa awal mula pasien mengalami hal ini
pada tahun 2015, dimana pasien meminta kepada ibunya untuk
melanjutkan SMA di Kota Raya bersama Pamannya. Pasien merasa
bahwa pamannya ini tidak menyukai dirinya, dan pasien mengatakan
bahwa paman beserta ketiga teman pamannya pernah menyuntikkan
obat yang membuat pasien seperti di bius. Setelah di bius pasien
mengatakan bahwa dirinya langsung di bawah keluar rumah
pamannya dan dimasukkan kedalam mobil. Keadaan pasien pada saat
itu masih dalam kondisi setengah sadar dan pasien mengatakan bahwa
dirinya ditelanjangi oleh ketiga teman pamannya dan pasien mengaku
bahwa didalam mobil itu dirinya di sodomi oleh ketiga pria tersebut.
Pasien mengatakan sudah pernah mengancam pamannya bahwa dia
akan melaporkan pamannya ke polisi, tiba-tiba ibu dari pamannya
menyuruh pasien untuk duduk dan tangan pasien di genggam oleh ibu
dari pamannya dan pasien mengaku bahwa saat tangannya di
genggam, ibu dari pamannya itu membacakan mantra agar pasien jadi
stres. Dan setelah kejadian tersebut pasien mengatakan bahwa
disitulah awal mula pasien merasakan stress, gelisah, dan mendengar
bisikan. Setelah kejadian tersebut pasien kembali ke Sausu, pasien
sudah bercerita ke keluarganya tentang kejadian yang dialami namun
kata pasien, keluarganya tidak ada yang percaya dengan ceritanya.
Pasien juga mengatakan bahwa saat dirinya pindah sekolah ke SMK di
palu, dirinya juga pernah disodomi oleh sahabatnya sendiri pada saat
dia sedang tidur, pasien sempat menegur temannya namun sahabatnya
tidak mengaku.
Setelah itu pasien juga mengatakan bahwa dirinya pernah
membunuh tetangganya. Pasien mengaku bahwa saat itu dirinya
setengah sadar, dan mengatakan bahwa banyak orang yang melihat
saat dirinya ingin membunuh tetangganya termasuk keluarganya,
namun tidak ada yang menahannya, pasien mengatakan bahwa dirinya
dibiarkan saja dalam keadaan mengamuk sampai membunuh
tetangganya tersebut.
Namun dari keluarga pasien mengatakan bahwa awalnya pasien
sering diolok-olok oleh teman sekolahnya yang disausu, lalu keluarga
meminta agar pasien pindah sekolah ke kotaraya bersama mama
tuanya. Sekitar 2 minggu dikotaraya, kata keluarganya pasien tidak
betah tinggal dikotaraya, dan akhirnya pasien kembali lagi ke sausu
dalam kondisi menangis dan bingung. Lalu keluarga mencoba untuk
memanggil orang pintar untuk pengobatan awalnya sebagai
kepercayaan orang dulu, keluarga mengira bahwa pasien ini
kesurupan anak kecil, binatang, sering meraung-raung seperti
harimau, kadang berubah lagi seperti orang tua, dan saat berjalan kata
keluarganya bahwa pasien seperti sedang menggendong seseorang
dibelakangnya. Namun keadaan tersebut tidak berlangsung lama,
hanya beberapa menit kemudian sadar kembali dengan kondisi
kebingungan. Menurut keluarga, setelah roh-roh jahat yang dimaksud
oleh keluarganya tersebut sudah hilang, barulah pasien dibawa ke
rumah sakit. Soal pengakuan pasien yang mengatakan bahwa dirinya
pernah membunuh tetangganya, di sangkal oleh keluarganya.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah membunuh
tetangganya. Dari cerita keluarganya bahwa soal pembunuhan tersebut
hanya halusinasi pasien, karena pada saat tetangga pasien itu
meninggal, pasien dalam keadaan kambuh karena putus obat, dan
kematian tetangganya tersebut tidak wajar (diguna-guna), jadi pasien
merasa bahwa dirinya lah yang membunuh tetangganya tersebut.
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat 3x di RSU madani
dengan keluhan yang sama. Dan ini adalah ke 4x nya pasien dirawat
di RSU madani. Pasien juga sempat putus obat sekitar 1 bulan yang
lalu.

a) Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
b) Faktor Stressor Psikososial : Belum Jelas
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Demam (-), Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-), Kejang (-),Stroke
(-), Trauma (-), NAPZA (-).
- Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak
menggunakan obat-obatan selain yang diberikan dari rumah sakit

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, Ibu pasien tidak pernah sakit
berat selama kehamilan.
b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai umur, pasien
mendapatkan kasih sayang dari orang tua.
c. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik, pasien memiliki banyak teman.
d. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/ Pubertas/ Remaja (12-18
tahun)
Pada masa ini pasien tinggal bersama keluarganya, dan
melanjutkan sekolah ke tingkat SMP dan SMA, dan memiliki
banyak teman.
e. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pada masa ini pasien sementara melanjutkan sekolahnya di tingkat
SMA, dan tinggal bersama keluarganya.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien tinggal bersama ibu, paman, dan adiknya. Pasien memiliki
hubungan yang baik dengan keluarganya.
 F. Situasi Sekarang
Pada saat dilakukan anamnesis pasien kooperatif dan mau menjawab
pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa.

II. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Sistem Internus :
 Keadaan Umum : Composmentis
 Tanda-tanda vital : TD = 130/90
N = 82/menit
R = 18x/menit
S = 36,5 C
 Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), normocephal
 Leher : DBN (dalam batas normal)
 Dada : Jantung = bunyi jantung I dan II regular, murmur (-)
Paru = bunyi paru : Vesicular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
 Perut : Kesan datar, ikuti gerakan napas, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral Hangat
B. Status Neurologis
 GCS : E4M6V5
 Pemeriksaan motorik dan sensorik : N/N
 Fungsi Kortikal Luhur : Dalam batas normal
 Pupil : Normal
 Reflex Fisiologi : Normal
 Reflex Patologis : (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki menggunakan baju kaos
warna kuning dan memakai celana kain pendek berwarna biru.
Postur tinggi badan pasien sekitar 184 cm dengan berat badan 60 kg,
 rambut lurus, perawatan diri baik, dan wajah tampak sesuai
umurnya.
2. Kesadaran : Composmentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : spontan dan intonasi sedang, perbendaharaan kata
baik
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif dan Perasaan :
1. Mood : Aleksitimia
2. Afek : Terbatas
3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai
dengan tingkat pendidikannya.
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik
4. Daya Ingat : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Tidak Ada
7. Kemampuan untuk menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik (+) berupa bisikan-bisikan untuk membunuh
keluarganya.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
a). Produktivitas : Cukup Ide
b). Kontuinitas : Relevan, koheren
c). Hendaya Berbahasa : Tidak ada
d). Isi Pikiran
 - Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan isi pikir : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai
 Norma Sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Terganggu
H. Tilikan (insight)
Derajat 1 : penyangkalan total atas penyakit yang dialami dan tidak
membutuhkan pengobatan dari dokter.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Seorang laki-laki berusia 19 tahun dibawah masuk ke RSD Madani
dengan keluhan gelisah, mengamuk, bicara sendiri, suka menyendiri
didalam kamar dan sering berlama-lama di kamar mandi.
- Pasien merasa tidak tenang karena sering mendengar bisikan berupa
untuk membunuh keluarganya.
- Pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan keluhan yang bermakna
dari pasien.
- Tampak seorang laki-laki menggunakan baju kaos warna kuning dan
memakai celana kain pendek berwarna biru, wajah tampak sesuai umur,
kesadaran composmentis, tampak tenang, mood aleksitimia, afek
terbatas, empati tidak dapat dirabarasakan.
- Fungsi intelektual baik, gangguan persepsi terhadap halusinasi auditorik
berupa bisikan untuk membunuh keluarganya.
- Tilikan derajat I : Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan tidak butuh
pengobatan dari dokter.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I :
- Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa adanya gelisah, mengamuk, bicara sendiri, suka
menyendiri didalam kamar dan sering berlama-lama di kamar mandi
Gejala-gejala klinis tersebut menyebabkan timbulnya gejala distress
dan disability berupa hendaya sosial, hendaya pekerjaan dan hendaya
penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami Gangguan Jiwa.
- Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita, terdapat
halusinasi berupa halusinasi auditorik, sehingga pasien didiagnosa
sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
- Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna
tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis
umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
diagnosa Gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa
Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
- Berdasarkan gambaran kasus ini, pasien mengalami suatu gangguan
psikotik. Pasien juga memiliki halusinasi auditorik dimana halusinasi
tersebut berisi tentang bisikan yang terdengar oleh pasien, dan pasien
merasakan gaduh gelisah, dimana kriteria tersebut memenuhi kriteria
2 gejala dari skizofrenia, sehingga diagnosis pasien yaitu
Skizofrenia (F20).
- Berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III, pasien tidak memiliki
kriteria diagnostic untuk skizofrenia paranoid, hebefrenik, katatonik,
depresi pasca skizofrenia lainnya, namun pasien memenuhi kriteria
diagnostik untuk skizofrenia, yaitu adanya halusinasi auditorik
berupa bisikan yang terdengar oleh pasien, sehingga dapat
disimpulkan bahwa diagnosis pasien adalah Skizofrenia Yang Tak
Tergolongkan (F20.9).
  Aksis II
Pasien tidak memiliki ciri kepribadian khas

 Aksis III
Tidak ada diagnosis

 Aksis IV
Tidak ditemukan hubungan psikososial dengan penyakit pasien

 Aksis V
Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF) scale pada 50-41
gejala berat, disabilitas berat

VI. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik : Tidak ditemukan adanya gangguan
2. Psikologik : Pasien merasa tidak tenang
3. Sosiologik : ditemukan adanya hendaya pada bidang sosial, hendaya
dalam bidang pekerjaan, dan hendaya menggunakan waktu senggang
sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Skizofrenia merupakan penyakit kronis. Sebagian kecil dari
kehidupan mereka berada dalam kondisi akut dan sebagian besar penderita
berada lebih lama (bertahun-tahun) dalam fase residual yaitu fase
memperlihatkan gambaran penyakit yang ringan. Selama periode residual,
pasien lebih menarik diri dan aneh. Gejala-gejala penyakit biasanya terlihat
jelas yang jelas oleh orang lain. Pemikiran dan pembicaraan mereka samar-
samar sehingga kadang tidak dapat dimengerti. Penampilan dan kebiasan
mereka mengalami kemunduran serta afek terlihat tumpul.
Kriteria diagnostik Menurut PPDGJ III yang merupakan
pedoman diagnostik untuk Skizofrenia :
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau
kurang jelas):
a) - Thought echo : isi pikiran diri sendiri yang berulang atau bergema dala
m kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sam
a, namun kualitasnya berbeda; atau
-Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar
masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar
oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
-Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain
atau umum mengetahuinya.
b) - Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu ke
kuatan tertentu dari luar; atau
-Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap sesuatu kekuatan dari luar.
- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat.
c) Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap peri
laku pasien, atau
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berba
gai suara yang berbicara).
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagi tubuh.
d) Waham – waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyaki
nan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas ma
nusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau komunikasi de
ngan makhluk asing dari dunia lain).
  Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas
:
halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik ole
h waham yang mengambang maupun setengah berbentuk tanpa kandungan a
fektif yang jelas, ataupun disertai ide-ide berlebihan (over- valued ideas) yan
g menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau be
rbulan-bulan terus berulang.
e) Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan (interpolation
), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau
neologisme;
f) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tu
buh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, d
an stupor;
g) Gejala-gejala "negatif", seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, d
an respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang me
ngakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja
sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
depresi atau medikasi neuroleptika;
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun w
aktu satu bulan atau lebih.
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keselu
ruhan (overall quality) dari beberapa aspek kehidupan perilaku pribadi (pers
onal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujua
n, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbedatitude),
dan penarikan diri secara sosial.

SKIZOFRENIA YANG TAK TERGOLONGKAN ( F20.9)

Terdapat diagnosis skizofenia. Kriteria diagnostik Skizofrenia yang Tak
Tergolongkan yaitu:
- Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
- Tidak memenuhi semua tipe skizofrenia
 Penderita skizofrenia sering mendapat stigma dan diskriminasi yang
lebih besar dari masyarakat disekitarnyadibandingkan individu yang
menderita penyakit medis lainnya. Mereka sering mendapatperlakuan yang
tidak manusiawi, misalnya perlakuan kekerasan, diasingkan, diisolasiatau
dipasung. Mereka sering sekali disebut sebagai orang gila (insanity atau
madness).Ini mungkin disebabkan karena ketidaktahuan atau pengertian
yang salah dari keluargaatau anggota masyarakat mengenai skizofrenia.
Masyarakat pada umumnya mengesampingkan bahwa perubahan pada
seseorang yang menderita skizofreniaberhubungan dengan kepribadiannya
yang terpecah, tetapi masyarakat lebih menekankan kepada penderita bahwa
mereka adalah orang yang sangat berbahaya bagilingkungan sekitarnya.
Kurangnya kesadaran masyarakat akan penyakit ini mungkin
berhubungan dengan penatalaksanaan dan fasilitas perawatan yang kurang
memadai. Onset yang timbulpertama kali pada skizofrenia sering ditemukan
pada usia remaja atau dewasa muda,perjalanan penyakit yang kronik dan
tidak sembuh. Hal ini menyebabkan penderitasering dianggap menjadi
beban dan kurang berguna bagi masyarakat.
Oleh karena itu, peran keluarga dalam menilai salah satu anggota
keluarganya dalam perjalanan penyakit ini sangat dibutuhkan. Keluarga
sebagai agen terdekat pasien harus segera melaporkan dan membawa pasien
ke RS untuk dilakukan tindakan awal penanganan pasien skizofrenia
sehingga perjalanan penyakit pasien tidak semakin berat.
Diagnosis Banding

Gangguan skizoafektif tipe campuran

Gangguan Skizoform

Gangguan afektif bipolar dengan sindrom psikotik
VIII. RENCANA TERAPI
 Farmakologi
- Haloperidol 5 mg 2x1
 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
- Terapi Perilaku
- Terapi suportif berorientasi tilikan

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping obat yang diberikan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
Jakarta.
2. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
3. Gunawan S, Setiabudy R, Nafrialdi, 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi
5. Departemen Farmakologi dan Terapetik. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.