KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengumulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status
kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan
penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik dan riwayat psikososial.

1. Anamnese

a. Identitas

1) Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal
masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai
identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.

2) Identitas penanggung jawab

Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi penanggung jawab
klien selama perawatan, data yang terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan,
hubungan dengan klien dan alamat.

b. Riwayat Kesehatan

Dalam pengkajian riwayat kesehatan, perawat perlu mengidentifikasi adanya:

1) Rasa nyeri atau sakit tulang punggung (bagian bawah), leher,dan pinggang

2) Berat badan menurun

3) Biasanya diatas 45 tahun

4) Jenis kelamin sering pada wanita

5) Pola latihan dan aktivitas

c. Pola aktivitas sehari-hari

Pola aktivitas dan latihan biasanya berhubungan dengan olahraga, pengisian waktu luang dan
rekreasi, berpakaian, makan, mandi, dan toilet. Olahraga dapat membentuk pribadi yang baik
dan individu akan merasa lebih baik. Selain itu, olahraga dapat mempertahankan tonus otot
dan gerakan sendi. Lansia memerlukan aktifitas yang adekuat untuk mempertahankan fungsi
tubuh. Aktifitas tubuh memerlukan interaksi yang kompleks antara saraf dan muskuloskeletal.

Beberapa perubahan yang terjadi sehubungan dengan menurunnya gerak persendian adalah
agility ( kemampuan gerak cepat dan lancar ) menurun, dan stamina menurun.

2. Pemeriksaan Fisik

a. B1 (Breathing)

Inspeksi : Ditemukan ketidaksimetrisan rongga dada dan tulang belakang

Palpasi : Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri

Perkusi : Cuaca resonan pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Pada kasus lanjut usia, biasanya didapatkan suara ronki

b. B2 ( Blood)

Pengisian kapiler kurang dari 1 detik, sering terjadi keringat dingin dan pusing. Adanya pulsus
perifer memberi makna terjadi gangguan pembuluh darah atau edema yang berkaitan dengan
efek obat.

c. B3 ( Brain)

Kesadaran biasanya kompos mentis. Pada kasus yang lebih parah, klien dapat mengeluh
pusing dan gelisah.

1) Kepala dan wajah : ada sianosis

2) Mata : Sklera biasanya tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

3) Leher : Biasanya JVP dalam normal

Nyeri punggung yang disertai pembatasan pergerakan spinal yang disadari dan halus
merupakan indikasi adanya satu fraktur atau lebih, fraktur kompresi vertebra

d. B4 (Bladder)

Produksi urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada sistem perkemihan.

e. B5 ( Bowel)
 Untuk kasus osteoporosis, tidak ada gangguan eliminasi namun perlu di kaji frekuensi,
konsistensi, warna, serta bau feses.

f. B6 ( Bone)

Pada inspeksi dan palpasi daerah kolumna vertebralis. Klien osteoporosis sering menunjukan
kifosis atau gibbus (dowager’s hump) dan penurunan tinggi badan dan berat badan. Ada
perubahan gaya berjalan, deformitas tulang, leg-length inequality dan nyeri spinal. Lokasi
fraktur yang sering terjadi adalah antara vertebra torakalis 8 dan lumbalis 3.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Radiologi

Gejala radiologi yang khas adalah densitas atau massa tulang yang menurun yang dapat dilihat
pada vertebra spinalis. Dinding dekat korpus vertebra biasanya merupakan lokasi yang paling
berat. Penipisan korteks dan hilangnya trabekula transversal merupakan kelainan yang sering
ditemukan. Lemahnya korpus vertebrae menyebabkan penonjolan yang menggelembung dari
nucleus pulposus kedalam ruang intervertebral dan menyebabkan deformitas bikonkaf.

b. CT-Scan

Dapat mengukur densitas tulang secara kuantitatif yang mempunyai nilai penting dalam
diagnostik dan terapi follow up. Mineral vertebra diatas 110 mg/cm3 biasanya tidak
menimbulkan fraktur vertebra atau penonjolan, sedangkan mineral vertebra dibawah 65
mg/cm3 ada pada hampir semua klien yang mengalami fraktur.

B. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS : Tulang rapuh dan mudah patah Nyeri berhubungan dengan

akan menyebabkan Fraktur dampak skunder dari fraktur
- Pasien mengatakan Nyeri
yang akan mengakibatkan vertebra
Tulang, belakang yang intensitas
Gangguan pada fungsi
serangannya meningkat pada
ekstremitas atas dan bawah
malam hari.(skala : 1-10).
sehingga Pergerakan fragmen
- Pasien mengatakan Sakit tulang, spasme otot dan akan
hebat dan terlokalisasi pada menimbulkan masalah Nyeri
 vertebra yg terserang.

- Pasien mengatakan Nyeri

berkurang pada saat istirahat di
tempat tidur

DO :

- Pasien kelihatan menahan

nyeri.

- Pasien tidak bisa bergerak

bebas

2. DS : Tulang rapuh dan mudah patah Hambatan mobilitas fisik

akan menyebabkan pasien berhubungan dengan disfungsi
- Pasien mengatakan
Jatuh sehingga terjadi sekunder akibat perubahan
aktivitasnya terganggu
Deformitas skelet skeletal (kifosis) atau fraktur
- Pasien mengatakan baru
Sehingga menyebabkan
kesulitan dalam bergerak
Berkurangnya kemampuan
DO : pergerakan yang akan
menyebabkan masalah
- Pasien mengalami
hambatan mobilitas fisik.
kesulitan bergerak tempat tidur

- Pasien terlihat terbaring

lemah di tempat tidur

3. DS : Osteoporosis akan Risiko tinggi injury atau fraktur

menyebabkan Tulang rapuh berhubungan dengan kecelakaan
- Pasien mengatakan lemas
dan mudah patah sehingga ringan/jatuh
Dan kaku
pasien mudah
DO : Jatuh/kecelakaan yang akan
menyebabkan masalah Resiko
- Pasien tampak lemah
Tinggi Cidera
C. Penyimpangan KDM Osteoporosis

Normal ( Osteoblast lebih besar daripada osteoklast)

Penurunan Faali

Menopouse Kurangnya kalsium Disebabkan keadaan medis atau

obat-obatan Tidak diketahui penyebabnya

Kurangnya hormon estrogen Reabsorpsi berkurang GGK dan kelainan hormonal

Penyerapan tulang lebih banyak daripada

pembentukan baru

( Osteoklas lebih besar daripada osteoblast)

Defisiensi Pengetahuan

Massa tulang menurun / densitasnya

menurun

OSTEOPOROSIS Kurang
informasi

Pengaruhnya pada fisik Psikososial

Fungsi tubuh menurun : Keterbatasan lingkup gerak Konsep diri

Gangguan harga diri rendah

Hambatan mobilitas fisik

 Nyeri punggung Pembatasan gerak dan latihan Gambaran body
image

Primer Sekunder
Osteoporosis idiopatik

Pemberian steroid

Post menopouse Senile osteoporosis Osteoblast terganggu

Tulang mudah rapuh dan patah

Reabsorpsi tulang meningkat Absorbsi kalsium meningkat

Resiko cedera

Fraktur vertebrata

Nyeri

D. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri

2. Hambatan mobilitas fisik

3. Gangguan harga diri rendah

4. Resiko cedera
 5. Defisiensi pengetahuan

E. Intervensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL

1. Nyeri NOC : Pain Management

Definisi : Sensori yang tidak - Pain Level, Pain control, - Lakukan pengkajian
menyenangkan dan pengalaman nyeri secara komprehensif
- Comfort level
emosional yang muncul secara actual termasuk lokasi, karakteristik,
atau potensial kerusakan jaringan atau Kriteria Hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan
menggambarkan adanya factor presipitasi.
- Mampu mengontrol nyeri
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu - Observasi reaksi nonverbal
Internasional): menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan.
nonfarmakologi untuk
serangan mendadak atau pelan - Gunakan teknik
mengurang nyeri, mencari
intensitasnya dari komunikasi terapeutik untuk
bantuan).
mengetahui pengalaman nyeri
ringan sampai berat yang dapat
- Melaporkan bahwa nyeri pasien.
diantisipasi dengan
berkurang dengan menggunakan
- Kaji kultur yang
akhir yang dapat diprediksi dan dengan manajemen nyeri.
mempengaruhi respon nyeri.
durasi
- Mampu mengenali nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri
kurang dari 6 bulan. (skala, intensitas, frekuensi dan
masa lampau.
tanda nyeri).
Batasan karakteristik :
-
- Menyatakan rasa nyaman
- Laporan secara verbal atau non Evaluasi bersama pasien d
setelah nyeri berkurang.
verbal. an tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
- Fakta dari observasi.
masa lampau.
- Posisi antalgic untuk
- Bantu pasien dan keluarga
menghindari nyeri.
untuk mencari dan menemukan
- Gerakan melindungi. dukungan.

- Kontrol lingkungan yang

- Tingkah laku berhati-hati. dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
- Muka topeng.
kebisingan.
- Gangguan tidur (mata sayu,
- Kurangi faktor presipitasi
tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
nyeri.
menyeringai).
- Pilih
- Terfokus pada diri sendiri.
dan lakukan penanganan nyeri (
- Fokus menyempit (penurunan farmakologi, non farmakologi dan
persepsi waktu, kerusakan proses inter personal).
berpikir, penurunan interaksi dengan
- Kaji tipe dan sumber nyeri
orang dan lingkungan).
untuk menentukan intervensi.
- Tingkah laku distraksi, contoh :
- Ajarkan tentang teknik non
jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau
farmakologi.
aktivitas, aktivitas berulang-ulang).
- Berikan analgetik untuk
- Respon autonom (seperti
mengurangi nyeri.
diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri.
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam rentang dari - Tingkatkan istirahat.
lemah ke kaku).
- Kolaborasikan dengan
- Tingkah laku ekspresif (contoh : dokter jika ada keluhan dan
gelisah, merintih, menangis, waspada, tindakan nyeri tidak berhasil.
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah).
- Monitor penerimaan pasien
- Perubahan dalam nafsu makan tentang manajemen nyeri
dan minum.
Analgesic Administration
Faktor yang berhubungan :
- Tentukan lokasi,
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, karakteristik, kualitas, dan deraj
psikologis) at nyeri sebelum pemberian obat.

- Cek instruksi dokter

 tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi.

- Cek riwayat alergi.

- Pilih analgesic
yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu.

- Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri.

- Tentukan analgesik
pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal.

- Pilih rute pemberian secara

IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur.

-
Monitor vital sign sebelu
m dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali.

- Berikan analgesik tepat

waktu terutama saat nyeri hebat.

- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala (efek
samping).

2. Defisiensi Pengetahuan NOC : NIC :

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya - Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
informasi kognitif sehubungan dengan process.
- Berikan penilaian
topic spesifik. - Kowledge : health tentang tingkat pengetahuan pas
Behavior ien tentang proses penyakit yang
Batasan karakteristik
spesifik.
:memverbalisasikan adanya masalah, Kriteria Hasil :
ketidakakuratan mengikuti instruksi, - Jelaskan patofisiologi dari
- Pasien dan keluarga
perilaku tidak sesuai. penyakit dan bagaimana hal ini
menyatakan pemahaman tentang
berhubungan dengan anatomi dan
Faktor yang berhubungan penyakit, kondisi, prognosis dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.
:keterbatasan kognitif, interpretasi program pengobatan.
terhadap informasi yang salah, - Gambarkan tanda dan
- Pasien dan keluarga
kurangnya keinginan untuk mencari gejala yang biasa muncul pada
mampu melaksanakan prosedur
informasi, tidak mengetahui sumber- penyakit, dengan cara yang tepat.
yang dijelaskan secara benar.
sumber informasi.
- Gambarkan proses
- Pasien dan keluarga
penyakit, dengan cara yang tepat.
mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim - Identifikasi kemungkinan
kesehatan lainnya penyebab, dengna cara yang tepat.

-
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat.

- Hindari harapan yang

kosong.

- Sediakan bagi
keluarga informasi tentang kem
ajuan pasien dengan cara yang
tepat.

-
Diskusikan perubahan gay
a hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
 proses pengontrolan penyakit.

- Diskusikan pilihan terapi

atau penanganan.

- Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan.

-
Eksplorasi kemungkinan s
umber atau dukungan, dengan
cara yang tepat.

- Rujuk pasien pada grup

atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat.

-
Instruksikan pasien menge
nai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat.

3. Hambatan mobilitas fisik NOC NIC:

Defenisi : keterbatasan pada pergerakan · Joint movement: active Exercise theraphy : ambulation
fisik
· Mobility level · Monitoring vital sign
Tubuh atau satu atau lebih ekstremitas sebelum/sesudah
· Self care : ADLs
secara
latihan dan lihat respon pasien
Kriteria hasil :
Mandiri atau terarah saat latihan
· Klien meningkat dalam
· Konsultasikan dengan
aktifitas fisik
terapi fisik tentang
 · Mengerti tujuan dari rencana ambulasi sesuai dengan
peningkatan mobilias kebutuhan

· Memverbalisasikan · Bantu klien untuk

perasaan dalam menggunakan tongkat

meningkatkan kekuatan dan Saat berjalan dan cegah terhadap

kemampuan cedera

berpindah · Ajarkan pasien atau tenaga

kesehatan
· Memperagakan
penggunaan alat bantu Lain tentang teknik ambulasi

Untuk mobilisasi · Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

· Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri sesuai

dengan

Kemampuan

· Damping dan bantu pasien

saat mobilisasi

Dan bantu penuhi kebutuhan

ADLs pasien

· Berikan alat bantu jika

klien memerlukan

4. Risiko cidera NOC NIC

Definisi : beresiko mengalami cedera · Risk control Environment management

sebagai akibat kondisi lingkungan yang
berinteraksi dengan sumber adaptif dan
sumber defensive individu.
(manajemen lingkungan
Kriteria hasil :
· Sediakan lingkungan yang
- Klien terbebas dari cedera
aman untuk
 Klien mampu menjelaskan cara Pasien
atau metode
· Identifikasi kebutuhan
Untuk mencegah injury/cedera keamanan pasien

· Klien mampu menjelaskan Sesuai dengan kondisi fisik dan

factor resiko dari fungsi

Lingkungan / perilaku personal Kognotif pasien dan riwayat

penyakit
· Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk Terdahulu pasien.

Mencegah injury/ cedera · Menghindari lingkungan

yang berbahaya
· Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada (memindahkan perabotan)

· Mampu mengenali · Menyediakan tempat tidur

perubahan status yang nyaman

Kesehatan. Dan bersih

· Menganjurkan keluarga
pasien untuk

Menemani pasien

· Memindahkan barang-
barang yang dapat

Membahayakan

Harga diri rendah situasional NOC NIC

Definisi : Perkembangan persepsi · Body image Self estreem enhancement

negative
· Coping ineffective · Tunjukan rasa percaya diri
Tentang harga diri sebagai respon terhadap
Kriteria hasil :
terhadap
Kemampuan pasien untuk
Situasi saat ini · Adaptasi terhadap mengatasi
ketunandayaan
Situasi
Fisik: respon adaptif klien
· Dorong pasien
terhadap
mengidentifikasi kekuatan
Tantangan fungsional penting
Dirinya
akibat
· Ajarkan keterampilan
Ketunandayaan fisik
perilaku yang positif
· Resolusi berduka :
Melalui bermain peran, atau
penyusuaian dengan
diskusi
Kehilangan actual atau kehilangan
· Monitor frekuensi
yang
komunikasi verbal
Akan terjadi
Pasien yang negative
· Penyusuaian psikososial:
· Kaji alasan-alasan untuk
perubahan hidup
mengkritik atau
Respon psikososial adaptif
Menyalahkan diri sendiri
individu terhadap

Perubahan bermakna dalam hidup

· Mengungkapkan
penerimaan diri

Komunikasi terbuka

· Menggunakan strategi
koping efektif

F. Implementasi
Selama tahap implementasi, perawat melaksanakan rencana asuhan keperawatan. Instruksi
keperawatan diimplementasikan untuk membantu klien memenuhi kebutuhan yang telah
direncanakan.

G. Evaluasi

Hasil yang diharapkan :

1. Nyeri berkurang

2. Terpenuhinya kebutuhan mobilitas fisik

3. Status psikologi yang seimbang

4. Tidak terjadi cedera

5. Terpenuhinya kebutuhan, pengetahuan dan informasi