Lampiran 1.

Kuisioner Penelitian

ANALISIS FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP

CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL K1 IDEAL
DI PUSKESMAS BATU PUTIH KECAMATAN BATU PUTIH
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

No. Kuisioner :
Tanggal Wawancara :

I. Identitas Responden
1. Nama ibu :
2. Umur Kehamilan :
3. Nama Suami :
4. Pekerjaan Suami :
5. Alamat :

II. Faktor Internal

A. Umur
Berapakah umur ibu sekarang? ……………. Tahun

B. Paritas
1. Sudah berapa kali ibu melahirkan? ……… kali
a. Lahir hidup : …………… orang
b. Lahir mati : …………… orang

2. Keguguran : …………… kali

3. Kelahiran Kembar : …………… kali

4. Jumlah anak yang hidup sekarang : …… orang

5. Anak keberapa yang ibu kandung saat ini? …………

C. Pendidikan
1. Apakah ibu pernah sekolah?
1. Ya (lanjut ke pertanyaan no.2) 2. Tidak

2. Pendidikan terakhir yang ibu selesaikan (memiliki ijasah): ……

1. SD
2. SMP (sederajat)

1
 3. SLTA (sederajat)
4. Akademi/Perguruan tinggi

D. Pengetahuan
1. Apakah ibu tahu tentang pemeriksaan kehamilan?
1. Ya 2. Tidak ( ke pertanyaan no.3)

2. Jika ya, dari mana ibu mendapat penjelasan tentang

pemeriksaan kehamilan?
1. Televisi, radio, majalah
2. Saudara, suami, orang tua, mertua, teman, tetangga
3. Petugas kesehatan
4. Kader Kesehatan

3. Apakah ibu tahu tentang tujuan pemeriksaan kehamilan?

1. Tahu 2. Tidak tahu (ke pertanyaan no.5)

4. Jika ibu tahu, sebutkan 2 tujuan pemeriksaan kehamilan

1. Memastikan kesehatan ibu dan janin
2. Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil,
persalinan, nifas
3. Menurunkan angka kesakitatan dan kematian ibu dan bayi
4. Untuk ber - KB
5. Untuk menggugurkan
6. Tidak Tahu

5. Apakah setiap ibu hamil harus mendapatkan pemeriksaan

kesehatan?
1. Ya 2. Tidak (ke pertanyaan no.7) 3. Tidak tahu

6. Jika ya, apa alasan ibu?

1. Anak lahir selamat dan sehat
2. Ibu selamat saat melahirkan
3. Jika ada kelainan cepat mendapatkan penanganan
4. Menjaga kesehatan ibu waktu hamil
5. Tidak tahu

7. Bila tidak, apa alas an ibu?

1. Tidak ada gunanya karena tidak ada keluhan
2. Sudah pergi ke dukun
3. Tidak Tahu

8. Menurut ibu, dimana tempat pemeriksaan kehamilan yang

seharusnya?
1. Posyandu
2. Puskesmas

2
 3. Praktek bidan
4. Dukun

9. Menurut ibu, berapa kali sebaiknya seorang ibu memeriksakan

kehamilannya?
1. 0-3 bulan : …………………… kali
2. 4-6 bulan : …………………… kali
3. 7-9 bulan : …………………… kali

10. Minimal berapa kali sebaiknya pemeriksaan kehamilan

dilakukan?
1. 1 kali
2. 2 kali
3. 3 kali
4. 4 kali
5. > 4 kali

11. Pada usia kehamilan berapa minggukah paling tepat untuk

memulai periksa hamil? ……. Minggu

E. Sikap

No Pernyataan Respon
1 Ibu hamil perlu memeriksakan kehamilan S KS TS
walaupun tidak ada keluhan
2 Memeriksakan kehamilan sebaiknya secara
teratur kecuali jika mengalami gangguan
kehamilan
3 Memeriksakan kehamilan mempunyai
manfaat bagi kesehatan ibu
4 Memeriksakan kehamilan mempunyai manfaat
bagi kesehatan anak
5 Pemeriksaan kehamilan sebaiknya kepada bidan

6 Dapat dipastikan tanpa periksa kehamilan ibu

tetap melahirkan bayi sehat
7 Penyakit yang timbul pada waktu hamil akan
sembuh sendiri
8 Pada waktu memeriksakan kehamilan, ibu harus
mendapatkan keterangan tentang kesehatan ibu
9 Pada waktu memeriksakan kehamilan, ibu harus
mendapatkan keterangan tentang makanan
bergizi selama hamil
10 Pada waktu memeriksakan kehamilan, ibu harus
mendapatkan keterangan tentang persiapan ibu

3
 untuk menyusui
11 Pemeriksaan kehamilan dilakukan jika ada
masalah saja dengan kehamilan ibu

12 Pemeriksaan kehamilan ke bidan sebaiknya

minimal dilakukan 4 kali

III. Faktor Eksternal

A. Dukungan Suami
1. Apakah suami memeberikan izin untuk memeriksakan kehamilan
ke fasilitas kesehatan?
1. Ya 2. Tidak

2. Apakah suami menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan

kehamilan ke fasilitas kesehatan?
1. Ya 2. Tidak

3. Apakah suami menyediakan waktu mendampingi ibu saat

melakukan pemeriksaan kehamilan ke fasilitas kesehatan?
1. Ya 2. Tidak

4. Apakah suami menyediakan dana bagi ibu untuk melakukan

pemeriksaan kehamilan?
1. Ya 2. Tidak

5. Apakah suami membantu ibu mencarikan informasi tentang

kesehatan selama kehamilan?
1. Ya 2. Tidak

6. Apakah suami selalu mengingatkan ibu untuk memeriksakan

kehamilan?
1. Ya 2. Tidak

7. Apakah suami selalu memperhatikan kesehatan ibu selama

kehamilan?
1. Ya 2. Tidak

4
 B. Sosial Budaya

1. Apakah dalam adat istiadat setempat ada kebiasaan/ larangan

bagi ibu hamil untuk memberi tahu kehamilannya kepada orang
lain?
1. Ya 2. Tidak

2. Bila ya, sebutkan……………………

3. Apakah ibu percaya dan mengikuti kebiasaan tersebut?

1. Ya 2. Tidak

4. Apakah suami, orang tua, mertua dan keluarga percaya dan

mengikuti kebiasaan tersebut?
1. Ya 2. Tidak

5. Apakah menurut ibu kebiasaan tersebut baik bagi kesehatan dan

keselamatan ibu dan janin yang dikandung?
1. Ya 2. Tidak

6. Apakah ada sanksi bila ibu tidak mengikuti kebiasaan tersebut?

1. Ya 2. Tidak

IV. Pemanfaatan Pelayanan Antenatal

1. Apakah selama ibu hamil pernah memeriksakan kehamilan pada

petugas kesehatan?
1. Pernah 2. Tidak Pernah

2. Jika ya, berapa kali ibu datang memeriksakan kehamilan sampai

melahirkan ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
e. ………………..

3. Pada umur kehamilan 0-3 bulan, berapa kali ibu melakukan periksa
hamil?
a. Tidak pernah
b. 1 kali
c. 2 kali
d. 3 kali
e. 4 kali
f. ……………….

5
4. Pada umur kehamilan 4-6 bulan, berapa kali ibu melakukan periksa
hamil?
a. Tidak pernah
b. 1 kali
c. 2 kali
d. 3 kali
e. 4 kali
f. ………………

5. Pada umur kehamilan 7-9 bulan, berapa kali ibu melakukan periksa hamil?
a. Tidak pernah
b. 1 kali
c. 2 kali
d. 3 kali
e. 4 kali
f. ……………....