Benign Paroxysmal Positional Vertigo: Patofisiologi, Penyebab,

Variasi Kanal, dan Pengobatan

ABSTRAK
Benign paroxysmal positional vertigo adalah penyebab paling umum dari vertigo berulang
yang akan terjadi selama beberapa detik yang biasanya dapat diatasi dengan perubahan posisi
kepala. Bentuk paling umum dari BPPV terjadi ketika otolith pada makula utrikulus jatuh ke
dalam lumen kanal semisirkularis posterior dikarenakan efek gravitasi. Kemunculan BPPV
dikaitkan dengan trauma sebelumnya (6.7% dari semua pasien), penyakit Meniere‟s
ipsilateral (6.5%), vestibular neuritis ipsilateral (5.6%), riwayat BPPV mempengaruhi telinga
yang sama (5.2%), penyakit sistemik berat (4.6%) dan juga riwayat operasi otologic (1%).
Efektivitas manuver didasarkan pada diagnosa yang benar dari kanal yang terkena,
keterlibatan cupula atau tidak, satu atau beberapa kanal dan sisi yang berpihak selama satu
sesi yang lebih efektif daripada hanya satu yang tersisa untuk diperiksa sistematis struktur.
Pertanyaan penting apakah manuver berulang lebih efektif dari manuver tunggal pada satu
sesi masih menjadi sesuatu yang harus diamati secara sistematis.

PENDAHULUAN
Pusing adalah komplain yang cukup umum pada saat pasien datang ke klinik. Vertigo
ditemukan merupakan penyebab umum dari pusing. Vertigo didefinisikan sebagai gerakan
ilusi dan umumnya disebabkan pada BPPV.1 Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
merupakan kelainan umum pada sistem vestibular bagian dalam, yang merupakan bagian
vital dalam menjaga keseimbangan. BPPV tidak berbahaya, dalam arti tidak mengancam
nyawa dan juga umumnya progresif. BPPV menghasilkan sebuah sensasi berputar disebut
vertigo yang merupakan paroxysmal and positional, dalam arti hal ini terjadi dengan tiba-tiba
dan pada perubahan posisi kepala. BPPV pada umumnya kelainan vestibular; 2.4% dari
semua orang akan mengalaminya pada suatu saat tertentu pada kehidupannya.2 BPPV
terhitung setidaknya 20% diagnosa dibuat oleh dokter spesialis pada pusing dan gangguan
vestibular dan setidaknya penyebab 50% pusing pada orang tua.3 Pada 1952 Hallpike dan Dix
mendeskripsikan ciri klasik pada BPPV: ketergantungan telinga yang terkena, nystagmus
rotatif, latensi, kelelahan pada posisi provokatif yang berulang. Hal ini dikategorikan menurut
rotasi vertigo yang disebabkan oleh perpindahan posisi kepala. Keluhan pasien pada
umumnya pada serangan vertigo ketika menggerakkan atau memutar leher, bangun dan
berbaring atau berguling pada kasur. Vertigo pada umumnya diikuti dengan perasaan tidak
stabil dan takut jatuh pada saat berjalan.4 Karakter lainnya dari BPPV termasuk vertigo
berputar (86%), oscilloscopia (31%), mual (33%), muntah (14%), kehilangan keseimbangan
(49%), takut terjatuh (36%), dan jatuh (1%).5
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) dapat terjadi dalam kurun waktu kehidupan
mulai dari anak anak hingga tua.6 Prevalensi BPPV dalam populasi orang dewasa muda
secara mengejutkan adalah 9%.7 Hal ini dapat mempengaruhi kualitas hidup dari pasien
orang tua dan juga terkait dengan aktivitas pada kegiatan sehari hari, terjatuh dan depresi.
Pasien BPPV yang mengalami penundaan pada diagnosa dan pengobatan, rata-rata
penundaan adalah 92 minggu, dan sering salah pengobatan dengan obat penekan vestibular.

1
BPPV lebih umum terjadi pada wanita (2 kali lebih banyak) dibanding dengan pria. Pasien
yang pernah mengalami BPPV 5 kali lebih mungkin dikaitkan dengan BPPV dibandingkan
dengan pasien pusing lain yang menunjukkan kecenderungan yang sama.5
BPPV ditemukan terisolasi dan disebut BPPV primer atau idiopatik pada sekitar 50% hingga
70% dari semua kasus. Penyebab paling umum dari BPPV “sekunder” adalah trauma kepala,
mewakili 7% hingga 17% dari semua kasus. Penyebab BPPV sekunder lainnya adalah viral
neurolabyrinthitis atau neuronitis vestibular (yang mempengaruhi hingga 15% dari kasus
BPPV), penyakit Me´nie`re‟s (5%), migrain, otologic dan operasi nonotologic, dan juga
istirahat di tempat tidur yang lama.4
Subtipe BPPV dibedakan oleh keterlibatan kanalis semisirkularis tertentu dan apakah
otokonia yang terlepas bebas mengambang di dalam kanal yang terkena (canalithiasis) atau
melekat pada cupula (cupulothiasis). BPPV biasanya unilateral, artinya itu terjadi baik di
telinga kanan atau kiri, meskipun dalam beberapa kasus itu bilateral, yang berarti kedua
telinga terpengaruh. Bentuk yang paling umum, sekitar 81% hingga 90% dari semua kasus,
adalah canalithiasis pada kanalis semisirkularis posterior.2
Manuver penyesuaian posisi adalah pengobatan yang efektif untuk BPPV, yang mengarah ke
resolusi nistagmus posisi pada 70% hingga 100% kasus. Tingkat kekambuhan BPPV yang
dilaporkan adalah 20% hingga 30%, tetapi ada kasus dengan tingkat kekambuhan sebesar
50%. Aspek seperti usia, jenis kelamin, ketidakstabilan akibat pengulangan manuver,
kompleksitas pengobatan BPPV primer, dan penyebab telah terkait dengan perkembangan
kekambuhan, terkadang dengan hasil yang kontroversial.4 "Komplikasi" yang paling umum
dari pengobatan reposisi BPPV adalah konversi kanal. Mempertimbangkan usia populasi di
mana biasanya terkena, secara mengejutkan hanya ada sedikit literatur tentang tulang
belakang cervical dan komplikasi neurologis.

PATOFISIOLOGI
BPPV terjadi sebagai akibat dari otoconia, kristal kecil kalsium karbonat yang merupakan
bagian normal dari anatomi telinga bagian dalam, memisahkan dari membran otolitik di
utrikulus dan terkumpul di salah satu kanalis semisirkularis. Ketika kepala tetap, gravitasi
menyebabkan otoconia mengumpul dan mengendap. Ketika kepala bergerak, otoconia
bergeser. Ini merangsang cupula untuk mengirim sinyal palsu ke otak, menghasilkan vertigo
dan memicu nistagmus (gerakan mata secara tak sadar). Respon cupular excitatory biasanya
terkait dengan pergerakan otolith (kristal kalsium karbonat) yang menciptakan arus endolimfe
dalam kanal semisirkularis yang terkena. Bentuk BPPV yang paling umum terjadi ketika
otolith dari makula utrikulus jatuh ke lumen kanal semisirkularis posterior yang merespons
efek gravitasi. Otoliths ektopik ini, yang telah diamati secara intraoperatif, disebut sebagai
canaliths. Canaliths berbentuk padat dan bergerak di dalam kanalis semisirkularis ketika
posisi kepala berubah sesuai dengan gravitasi; gerakan canalith akhirnya membelokkan
cupula, yang menyebabkan terjadinya vertigo dan nystagmus. Di beberapa kasus, canaliths
melekat pada cupula, menyebabkan cupulolithiasis, yang merupakan bentuk BPPV kurang
responsif terhadap pengobatan manuver.8

2
PENYEBAB
Soto-varela dan koleganya melaporkan bahwa asal BPPV tetap tidak diketahui pada 61,9%
kasus, tetapi sisanya, BPPV dikaitkan dengan trauma sebelumnya (6,7% dari semua pasien),
penyakit Meniere ipsilateral (6,5%), neuritis vestibular ipsilateral (5,6%), riwayat BPPV
mempengaruhi telinga yang sama (5,2%), penyakit sistemik berat (4,6%) dan riwayat operasi
otologic (1%).9 Penyebab paling umum dari BPPV pada orang di bawah usia 50 tahun adalah
cedera kepala dan kemungkinkan merupakan hasil dari kekuatan konkusi pada pergantian
otoconia. Pada orang di atas usia 50, BPPV pada umumnya idiopatik, yang berarti tidak
diketahui alasan terjadinya, tetapi secara umum dikaitkan dengan secara alami degenerasi
terkait usia dari membran otolitik atau kurang aktivitas fisik. BPPV juga terkait dengan
migrain dan ototoxicity. Virus yang menyerang telinga (seperti yang menyebabkan neuritis
vestibular) dan penyakit Ménière secara signifikan namun tidak biasa. Kadang-kadang BPPV
terjadi setelah pembedahan sebagai akibat trauma pada telinga bagian dalam selama operasi
dikombinasikan dengan posisi terlentang berkepanjangan (berbaring menghadap ke atas).11
BPPV juga dapat berkembang setelah lama berdiam diri. Berbaring yang berkepanjangan
dapat memfasilitasi deposisi otokonia pada cupula atau berkontribusi pada pelonggaran pada
utrikulus. Akibatnya secara teori aktivitas fisik ringan sampai sedang mungkin memicu
perpindahan partikel dari kanal sehingga mencegah akumulasi jumlah otoconia yang
memadai dalam pembentukan agglomerate.7 Kondisi lain yang berhubungan dengan BPPV
termasuk diabetes, tiroiditis, hipertensi, hiperlipidemia, stroke dan osteoporosis.7

VARIASI KANAL
BPPV dapat mempengaruhi kanalis semisirkularis posterior, anterior, dan horizontal dan
dalam beberapa kasus bahkan dapat melibatkan lebih dari satu kanal pada satu waktu. Karena
posisi tergantung pada gravitasi, kanal semisirkularis yang paling sering terdampak adalah
kanal posterior. Kanal semisirkularis horizontal diposisikan dalam labirin membranosa
sehingga mungkin juga dipengaruhi oleh mekanisme yang sama. Kanalis anterior (karena
letaknya superior) dan bentuk policanalicular adalah yang paling umum.12 Dalam sebuah
penelitian terhadap 614 pasien BPPV selama periode 11 tahun, PC BPPV (kanal posterior)

3
terpengaruh pada 543 pasien (88,45%), horizontal pada 39 (6,4%) dan kanal superior
(Anterior) di 32 (5,2%). ). Nistagmus kanal horizontal BPPV adalah horisontal dan berubah
arah ketika kepala diputar ke kanan atau ke kiri sementara supine (arah mengubah posisi
paroksismal nistagmus). Perubahan arah pada posisi Nystagmus bisa berupa geotropik atau
apogeotropik. Bentuk geotropik, yang diduga berasal dari otoconial debris yang bergerak
bebas di lengan panjang duktus semisirkularis, umumnya lebih responsif terhadap
pengobatan. Bentuk apogeotropik kemungkinan karena bahan otokonik di lengan pendek
kanal atau melekat pada cupula (cupulolithiasis) . Oleh sebab itu, seseorang berusaha untuk
mengubah apogeotropic yang lebih tahan terhadap pengobatan ke bentuk nistagmus geotropik
yang lebih responsif terhadap pengobatan dari kanal horizontal BPPV. .Nistagmus dan
vertigo kanal horizontal BPPV dapat disebabkan oleh manuver Dix-Hallpike tetapi lebih
reliabel disebabkan oleh uji head roll terlentang atau yang disebut manuver Pagnini-
McClure.13 Membungkuk dan menyandar tes dapat digunakan sebagai uji diagnostik pada uji
kanal horizontal. Dalam sebuah penelitian prospektif, tes tersebut menunjukkan hasil yang
signifikan untuk kedua canalithiasis dan cupulolithiasis kanal lateral terhadap uji head roll
supine.7
Tabel 1. Gambaran nistagmus oleh pengaruh kanal dalam BPPV12

Pengaruh Kanal Arah posisi paroksismal nistagmus (fase

cepat)
Kanal Posterior Berdenyut kencang + tiang atas torsional ke
atas dan ke bawah telinga
Kanal Horisontal Perubahan arah geotropik horizontal
(denyutan kanan diposisi kepala kanan,
denyutan kiri diposisi kepala kiri) atau
peruabahan arah apogeotropic horizontal
(denyutan kiri dalam posisi kepala kanan,
denyutan kanan diposisi kepala kiri)
Kanal Anterior Denyutan lemah mungkin dengan sedikit
torsional

PENGOBATAN
Efektivitas manuver tergantung pada diagnosis yang benar dari kanal yang terkena, cupula
yang terlibat atau tidak, kanal tunggal atau lebih yang terpengaruh dan kemiringan struktur.

Manuvers untuk Posterior Kanal BPPV

Pergerakan penyesuaian posisi kepala partikel dianggap lebih efektif daripada obat atau
bentuk lain dari exercise-based dalam mengobati BPPV kanal posterior. Namun, bahkan
dengan pengobatan yang berhasil dengan manuver seperti itu, BPPV kembali terjadi pada
sekitar sepertiga pasien setelah satu tahun, dan sekitar 50% dari semua pasien yang diobati
setelah lima tahun.15,16,17
Saat ini ada dua panduan praktik untuk mendiagnosis dan mengobati BPPV, salah satunya
adalah Akademi Amerika Neurologi dan lainnya adalah Akademi Otolaringologi Amerika -
Operasi kepala & Leher, keduanya memvalidasi efektivitas manuver Epley dalam pengobatan
PC BPPV.7 Ulasan Cocharane yang lebih baru memvalidasi efektivitas post Epley restrictions

4
(menggunakan penyangga leher, pembatasan gerakan kepala dan tidur tegak) dan
disimpulkan bahwa dalam percobaan kelompok 88,7% dibandingkan 78,2% pada kelompok
kontrol dikonversi dari positif menjadi negatif hall-pike test.18 Kadang-kadang, ketika CRP
(canalith repositioning maneuver) sedang dilakukan, gejala neurologis (misalnya, kelemahan,
mati rasa, dan perubahan visual selain vertigo) terjadi, yang disebabkan oleh sumbatan pada
arteri vertebral.19 Dalam hal ini, tetap melakukan manuver dapat menyebabkan stroke.
Namun, profesional medis dapat memodifikasi latihan atau menggunakan peralatan khusus
sehingga posisinya tercapai dengan menggerakkan tubuh dan kepala secara bersamaan,
sehingga menghindari tekanan/sumbatan yang bermasalah.
The Semont Liberatory Maneuver (SLM) melibatkan prosedur dimana pasien dengan cepat
dipindahkan dari berbaring padasatu sisi untuk berbaring di sisi lain. Meskipun banyak dokter
telah melaporkan keberhasilan merawat pasien dengan Semont Manuver20 dan mendukung
penggunaannya, lebih banyak penelitian diperlukan untuk menentukan efektivitasnya.2

Manuver untuk Kanal Horizontal BPPV

Karena BPPV kanal horizontal jarang relatif, tidak ada pelatihan terbaik yang ditetapkan
untuk pengobatan Manuver; Namun, yang paling banyak dipelajari adalah manuver Lempert
atau manuver barbecue.18,21 Manuver ini memerlukan pemindahan kepala melalui
serangkaian sudut 90˚ dan berhenti di antara setiap putaran selama 10 hingga 30 detik.
Teknik lain seperti manuver Gufoni dan manuver pembebasan Vannucchi-Asprella juga telah
digunakan untuk mengobati kanal horizontal BPPV (baik bentuk nistagmus geotropik dan
apogeotropic), tetapi tambahan studi klinis yang mendukung diperlukan untuk menilai
efektivitas mereka.2 CRP atau pergerakan Epley yang dimodifikasi biasanya tidak efektif
untuk kanal horizontal BPPV, jadi sejumlah manuver alternatif telah dirancang. Variasi
manuver roll (manuver Lempert atau manuver roll barbeque) adalah pengobatan yang paling
banyak dipublikasikan untuk kanal horizontal BPPV.
Keberhasilan dalam pengobatan, berdasarkan semua penelitian, probabilitas 75% tetapi
berkisar dari sekitar 50% hingga hampir 100%.18,21 Casani et al and Appiani et al. telah
meninjau teknik lain yang digunakan dengan keberhasilan dalam pengobatan kedua bentuk
geopropik dan apogeotropik dari BPPV kanal horizontal. Pengobatan lain yang dilaporkan
efektif disebut sebagai forced prolonged positioning. Dengan metode ini, pasien berbaring
secara lateral ke sisi yang terkena, dan kepala kemudian diputar 45 derajat ke tanah dan
dipertahankan di posisi itu selama 12 jam sebelum pasien dikembalikan ke posisi awal.
Beberapa penulis menganjurkan ini teknik untuk kanal horizontal BPPV refraktori. Dengan
menggunakan pendekatan ini, satu penelitian melaporkan tingkat remisi 75% 90%.2 Untuk
penatalaksanaan cupulolithiasis dari kanalis semisirkularis horisontal, ada beberapa teknik
seperti repetitieve somersaults22 dan head tilt hopping exercise.23

Maneuvers untuk Anterior Canal BPPV(AC-BPPV)

Tidak ada pengobatan definitif untuk AC-BPPV dan tidak ada studi terkontrol yang telah
selsai. Namun, ada manuver yang dimodifikasi secara logis untuk kanal anterior yang pada
dasarnya adalah DixHallpike yang mendalam (berlebihan).24 Pengobatan lain yang diusulkan
menggunakan versi pergerakan employ reverse versions yang digunakan untuk BPPV kanal
posterior; misalnya, Semont terbalik (mulai dari hidung ke bawah dan berpaling ke sisi yang

5
tidak terpengaruh), atau Epley terbalik (mulai lagi dari hidung ke bawah). Pengobatan secara
geometric masuk akal, tetapi memerlukan penelitian lebih lanjut untuk membuktikan
keampuhannya.
Prosedur pemposisian partikel: Ini terdiri dari empat langkah, dengan perubahan posisi yang
terjadi pada 30o interval. Dari posisi duduk tegak lurus (posisi 1), manuver kepala-
menggantung dilakukan sehingga kepala dibawa di bawah horisontal setidaknya 30o (posisi
2). Selama manuver, otokonia longgar dalam kanal anterior seharusnya menjauh dari cupula
kanal anterior, memicu penurunan nystagmus. Untuk pasien yang tidak mampu mencapai 30o
posisi kepala tergantung, meja pemeriksaan miring atau “tilt table” dapat digunakan untuk
mencapai kepala yang dengan posisi yang sama memperhitungkan gravitasi. Setelah 30 detik,
sekali vertigo dan nystagmus terpancing, hentikan manuver dan tetap terlentang, kepala
pasien dipindahkan dengan cepat ke depan (dagu ke dada) (posisi 3), dengan titik di dekat
sumbu vertikal. Setelah 30 detik berlalu, kepala dan tubuh dibawa ke posisi duduk (posisi 4),
tetap seperti itu selama 30 detik lagi. Dalam kasus kegagalan atau remisi gejala tidak lengkap,
ulangi manuver yang sama.25

Pertimbangan setelah pengobatan

Setelah pengobatan yang berhasil dengan manuver reposisi partikel, sisa sakit kepala sering
dialami hingga tiga bulan. Apakah pembatasan aktivitas pasca pengobatan berguna belum
dipelajari secara memadai.2 Walaupun demikian, banyak dokter menyarankan pasien mereka
agar tidur dalam posisi yang ditinggikan dengan dua atau lebih bantal dan / atau tidak di sisi
telinga yang dirawat, memakai kerah leher sebagai pengingat untuk menghindari
menggelengkan kepala yang cepat, dan menghindari kegiatan yang melibatkan melihat ke
atas atau ke bawah atau perputaran kepala (seperti berenang gaya bebas). Tindakan
pencegahan tersebut dianggap membantu mengurangi risiko bahwa reposisi debris mungkin
kembali ke bagian belakang telinga yang sensitif sebellum melekat atau diserap kembali.

DISKUSI
Tidak ada pengobatan yang biasanya diterapkan karena terjadinya BPPV biasanya terbatas
dengan durasi rata-rata dari 2 minggu, itulah mengapa hanya 8% pasien dengan BPPV
menerima pengobatan yang efektif. Welling dan kolega secara prospektif memeriksa pasien
kanalis semisirkularis posterior dan tanpa riwayat BPPV sebelumnya. Tidak ada partikel yang
diamati secara intraoperatif di salah satu dari 13 pasien yang menjalani operasi labirin tanpa
riwayat BPPV. Materi partikulat diamati hanya pada 8 dari 26 pasien dengan BPPV yang
sulit dikontrol pada saat dilakukan prosedur posterior canal occlusion. Pengamatan ini
menunjukkan bahwa kehadiran materi partikulat tidak cukup dan ada kondisi lain yang dapat
mempengaruhi kemunculan gejala penyakit lainnya. Berdasarkan bukti klinis dan
eksperimental, fragmen otoconia yang terlepas ke dalam kanalis semisirkularis sekarang telah
diterima secara luas sebagai penyebab gejala BPPV. Namun, massa klinis tampaknya
diperlukan untuk membangkitkan gejala klinis, karena hanya dengan kehadiran fragmen di
dalam kanalis semisirkularis tidak selalu menyebabkan perubahan aktivitas saraf vestibular.
Dix dan Hallpike, tidak bisa memahami patofisiologi BPPV dan mereka tidak bisa
menyesuaikan teknik penentuan posisi yang yang sebenarnya mereka gunakan untuk
menunjukkan patologi dalam kanalis semisirkularis daripada utrikulus. Mereka setuju dengan

6
usulan schuknecht bahwa disfungsi dihasilkan dari gravitasi yang bergantung pada
pergerakan mengendorkan atau merapatkan material dalam semicircular kanal meskipun
formulasi schuknecht tidak konsisten dengan semua gejala klinis penyakit tetapi mereka
dapat mengarahkan pada teori canalithiasis pada umumnya dan juga canalith repositioning
atau liberatory maneuver.
Hall dan kolega membawa penjelasan tentang mekanisme yang mendasari BPPV posterior.
Mereka menjelaskan bahwa BPPV bisa dibagi menjadi dua jenis berdasarkan ada tidaknya
fatigabilitas. Secara khusus nonfatiuable nystagmus adalah hasil dari partikel yang dalam
perbaikan pada cupula (cupulothiasis) sedangkan fatigable nystagmus disebabkan oleh
bebasnya partikel mengambang dalam tubuh kanalis posterior semisirkularis. (canalithiasis).
Manuver Dix-hallpike digunakan dalam penelitian ini untuk menyebabkan PC BPPV. Tipe
kanal lateral disebabkan oleh supine head roll maneuver (pagnini mcdure maneuver).
Diagnosa jenis kanal anterior harus diperhitungkan secara hati-hati karena menurunkan posisi
nistagmus yang berhubungan dengan batang otak atau lesi cerebellar yang dapat
menghasilkan pola yang serupa. Dalam sebuah review dari 50 pasien dengan downbeat
nystagmus, Berthen dkk menemukan bahwa tiga perempat adalah Penyakit CNS sedangkan
seperempat sisanya dianggap kasus yang memiliki bentuk AC BPPV. Polycanalicular BPPV
jarang terjadi tetapi di PC-BPPV ini dikombinasikan dengan BPPV horizontal adalah umum.
Suatu gangguan yang jarang terjadi namun sering menimbulkan kekhawatiran komplikasi
adalah terjadinya canalith jam. Gangguan Ini terjadi ketika otolith debris tidak mampu
membersihkan common crus sebagai debris yang jatuh dari kanal posterior ke utrikulus
ketika pasien kembali keposisi duduk pada tahap final gerakan canalith reposition dari SLM.
Metode yang digunakan untuk membersihkan sumbatan adalah protokol reposisi terbalik
dalam urutan yang telah dilakukan.
Komplikasi lain adalah konversi kanal saat mengobati BPPV. Perubahan kanal lebih sering
terjadi (6%) di PC BPPV. Konversi kanal yang paling umum adalah dari PC ke horizontal
dan PC ke AC. Konversi kanal sepertinya menjadi lebih mirip dengan Epley Maneuver
daripada manuver semont karena jumlah langkah yang lebih banyak selama posisi kepala
bersandar. Tingkat kekambuhan Semont selama periode 8 tahun adalah diperkirakan sebesar
4% dan 7% untuk manuver reposisi canalith.
Ulasan ini mengevaluasi keefektifan beberapa manuver reposisi partikel. Hasil kami sesuai
dengan ulasan tentang BPPV sebelumnya yaitu CRP lebih efektif dalam PC BPPV
canalthiasis, The Semont Manuver Pembebasan untuk cuplolithiasis, manuver Barbecue
untuk pengobatan kanal horizontal; melakukan sendiri CRP lebih efektif daripada melakukan
sendiri Manuver Pembebasan dalam pengobatan PC-BPPV.
Pengalaman klinis menunjukkan bahwa mengulangi manuver Epley selama satu sesi
meningkatkan keefektivitasannya. Namun pada penelitian terbaru yang bertujuan untuk
memeriksa manfaat manuver Epley yang berulang selama satu sesi pengobatan hanya
menunjukkan tren untuk beberapa manuver yang secara statistik tidak terlalu siknifikan.
Pertanyaan penting tentang apakah manuver berulang selama satu sesi lebih efektif daripada
hanya satu masih harus untuk diperiksa secara sistematis.

7
DAFTAR PUSTAKA
1. Chang et al. Randomized controlled trials to assess the efficacy of the Epley Maneuver in
the treatment of acute positional vertigo. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2004;
11:918-924.
2.Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ, Hain TC, Herdman S,
Morrow MJ, Gronseth GS. Practice parameter: therapies for Benign Paroxysmal Positional
Vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology 2008; 70:2067–2074.
3.Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN, Beatty CW, Offord KP, Ballard DJ. Benign
positional vertigo: incidence and prognosis in a population-based study in Olmsted County,
Minnesota. Mayo Clinic Proc. 1991; 66 (6):596–601.
4. Virginia Franco, Paz Cuesta, Patricia Aldama, Marı´a Jesu´s Alvarez, and Juan Carlos
Me´ndez. Recurrence of Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Otol Neurotol 2012
33:437Y443.
5. M.Von Brevern, A.Radtke, F.Lezius et al. Epidemiology of Benign Paroxysmal Positional
Vertigo: A population based study”, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,
2005 vol.78.no.7, pp.710-715.
6. Timothy Carl Hain. Effectiveness of particle repositioning maneuvers in the treatment of
Benign Paroxysmal Positional Vertigo: A systematic review. Phys Ther. 2010; 90: 663–678.
7. Kourosh Parham. Benign Paroxysmal Positional Vertigo: An integrated Perspective.
Advances in otolaryngology, vol.2014, article ID 792635.
8. T.D. Fife, MD et al. Practice Parameter: Therapies for benign paroxysmal positional
vertigo (an evidence-based review)
9. A.Soto-Vareala,S.Santoz-Perez,M.Rossi-Lzquierdo and I.Sanchez-Sellero, Are the three
canals equally susceptible to benign paroxysmal positional vertigo? Audiology & Neuro-
Otology 2013, vol.18. no.5,pp. 327-334.
10.Ishiyama A, Jacobson KM, Baloh RW. Migraine and benign positional vertigo. Ann Otol
Rhinol Laryngol. 2000; 109:377–380.
11. Atacan E, Sennaroglu L, Genc A, Kaya S. Benign paroxysmal positional vertigo after
stapedectomy. Laryngoscope. 2001;111:1257–1259.
12.Terry D.Fife,M.D. Benign Paroxymal Postional Vertigo: seminars in neurology 2009;vol
29:no 5.
13. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston L, Cass S, Chalian AA,
Desmond AL, Earll JM, Fife TD, Fuller DC, Judge JO, Mann NR, Rosenfeld RM, Schuring
LT, Steiner RWP, Whitney SL, Haidari J. Clinical practice guideline: Benign Paroxysmal
Positional Vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;139:S47–S81.
14. Herdman SJ, ed. Vestibular Rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: F.A. Davis Co.; 2007.
ISSN 2320-5407 International Journal of Advanced Research (2015), Volume 3, Issue 7, 54-
60 60.
15. Nunez RA, Cass SP, Furman JM. Short and long-term outcomes of canalith repositioning
for Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2000;122:647–652.
16. Sakaida M, Takeuchi K, Ishinaga H, Adachi M, Majima Y. Long-term outcome of benign
paroxysmal positional vertigo. Neurol. 2003;60(9):1532–1534.
17. Brandt T, Steddin S, Daroff RB. Therapy for benign paroxysmal positioning vertigo,
revisited. Neurol. 1994;44(5):796–800.
18.T.Lempart and K. T iel –W ilck.”a positional maneuver for treatment of horizontal canal
BPPV,”Laryngoscope,vol.106,no4,pp.476-478,1996.

8
19. Sakaguchi M, Kitagawa K, Hougaku H, Hashimoto H, Nagai Y, Yamagami H, Ohtsuki T,
Oku N, Hashikawa K, Matsushita K, Matsumoto M and Hori M. Mechani¬cal compression
of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurol. 2003;61(6):845–847.
20. Levrat E, van Melle G, Monnier P, Maire R. Efficacy of the Semont maneuver in benign
paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(6):629–633.
21.J.A.White,K.D.Coale,P.J.Catalano and J.G.Oas,Diagnosis and management of lateral
semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo,”otolaryngology-Head & Neck
surgery,vol.133,No.2,pp.278-284,2005.
22.D.Czesnik and D.Liebetanz,”granddaughter‟s somersault treats cupulolithiasis of The
horizontal semicircular canal,the American Journal of Otolaryngology-Head and Neck
Medicine AND Surgery,vol.34,no.1,pp.72-74,2013.
23.T.Yamanka,et al,” New treatment strategy for cupulolithiasis associated with benign
paroxysmal positional vertigo of the lateral canal :the head tilt hopping exercise,”Europian
Archieves of Oto-Rhino-Laryngology,2013.
25. Timothy C. Hain ,Francisco Gualtieri. New therapeutic maneuver for anterior canal
benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol (2009) 256:1851–1855 1853
25.Kim YK, Shin JE, Chung JW. The effect of canalith repositioning for anterior
semicircular canal canalithiasis. Otorhinolaryngol Relat Spec. 2005;67:56–60.
26.E.Anagnostu et al.”Canal conversion after repositioning procedures:comparision of
Semont and Epley maneuver,”Journal of neurology, vol.261,no.5,pp.866-869,2014.