BAB 3

LAPORAN KASUS

4.1. Status Ibu Hamil

ANAMNESA PRIBADI
Nama : Ny. W
Umur : 26 tahun
Suku : Jawa
Alamat : Medan Tembung
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tamat SMA
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk : 09 Oktober 2018
Jam Masuk : 19.00 WIB

ANAMNESA PENYAKIT

Ny. W, 28 tahun, P2A0, Jawa, Islam, SMA, Ibu Rumah Tangga. Istri dari Tn. A, 38
tahun, Jawa, Islam, SMA, Wiraswasta. Datang dengan keluhan:
Keluhan Utama : Kejang
Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 9 jam yang lalu sebelum
ke rumah sakit pirngadi, dengan frekuensi 6x dengan durasi 2 menit di klinik bidan
disertai penurunan kesadaran . Riwayat Persalinan diluar dengan ditolong oleh
bidan Pasien dirujuk dari Klinik Bidan dengan diagnosa Kejang + Post Partum +
penurunan kesadaran . Riwayat tekanan darah tinggi selama kehamilan (+).
Riwayat tekanan darah tinggi sebelum kehamilan (-). Riwayat sakit kepala (-).
Riwayat pandangan kabur (-). Riwayat mual dan muntah (-). Riwayat nyeri ulu hati
(-). Riwayat kejang sebelum hamil (-).BAK dan BAB dalam batas normal.
RPT : tidak dijumpai

RPO : pengobatan dari RS luar:

- Inj. MgSO4 20% (4gr) bolus IV loading dose
 - IVFD RL + MgSO4 40% (12gr) 14 gtt/i maintenance dose
Riwayat pekerjaan, sosio ekonomi dan psikososial yaitu ibu rumah tangga, ekonomi
menengah ke bawah dan tidak ada riwayat gangguan psikososial.

RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 14 tahun
Lama : 5-7 hari
Siklus : 28 hari
Volume :-
Nyeri : Nyeri pingang
HPHT : 5/01/2017
TTP : 7/10/2018
ANC : 3x (Bidan)

RIWAYAT MENIKAH
Pasien menikah 1 kali

RIWAYAT PERSALINAN
1. Perempuan, Aterm, 2400 gram, bidan ,4 Tahun, sehat
2. Laki – laki , Aterm, 3000 gram, bidan ,0 bulan, sehat

PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN
Sens : Apatis Anemis :-
TD : 160/100 mmHg Ikterik :-
Nadi : 88 x/i Sianosis :-
Pernafasan : 20 x/i Dyspnoe :-
Suhu : 36,7oC Oedema :-
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 150 cm
STATUS GENERALISATA
Kepala : Dalam batas normal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Refleks pupil (+/+)
Isokor, ka=ki
Leher : Pembesaran KGB (-/-)
TVJ R-2 cmH2O
Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi :
Jantung : S1 (N), S2 (N), S3 (-), S4 (-) reguler, murmur (-)
Paru : Suara Pernafasan : Vesikuler
Suara Tambahan : Tidak Ada
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, Clubbing finger (-),
Oedem Pretibial (-/-)
Refleks KPR (+/+)

STATUS OBSTETRI
Abdomen : soepel, Peristaltik (+) Normal
Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat , kontraksi (+)
Tegang :-
Terbawah :-
Gerak Janin :-
Denyut Jantung Janin :-
HIS :-
Taksiran Berat Janin :-
PEMERIKSAAN DALAM
Inspekulo : Tidak dilakukan pemeriksaan
VT : Tidak dilakukan pemeriksaan
ST :-

PEMERIKSAAN USG TAS

LABORATORIUM

05 September 2018
Test Result Unit References
Hemoglobin 11.0 g/dl 12-16
Eritrosit 4.46 106/µL 4.0-5.40
Leukosit 22.63 103/µL 4.0-11.0
Hematokrit 33.4 % 36.0-48.0
Platelet 51 103/µL 150-400
Ureum 39 mg/dl 10.0-50.0
SGOT 632.00 U/L 0.00-40.00
SGPT 194.00 U/L 0.00-40.00
Creatinin 1.48 mg/dl 0.6-1.2
Uric Acid 12.50 mg/dl 3.5-7.0
Glukosa ad random 157.0 mg/dl <140
Natrium 141.00 mmol/L 136-155
Kalium 4.20 mmol/L 3.50-5.50
Klorida 116.00 mmol/L 95.00- 103.00
Anti HCV Negatif Negatif
Anti HIV Negatif Negatif
URIN RUTIN

09 September 2018
Test Result References
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Keruh Jernih
Protein Positif (+++) Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
PH 6.0 4.6-8.0

DIAGNOSA KERJA
Eklampsia + HELLP syndrome + Post Partum

RENCANA TATALAKSANA
TERAPI MEDIKAMENTOSA
- O2 2-4 L/menit (nasal kanul)
- MgSO4 40% 10 cc  Bolus
- IVFD RL + MgSO4 12 gr, 40%  14 gtt/menit (maintenance dose)
- Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (Skin Test)  profilaksis
- Inj. Dexamethasone Rescue 10 – 10 – 5 – 5 / 12 jam

RENCANA TINDAKAN
- Konsul departemen anastesi ( Perawatan Intensive Care Unit )

DECISION POINT
- Eklampsia
-
RencanaTindakan
- Awasi vital sign, kontraksi uterus, dan perdarahan pervaginam dan tanda –
tanda serangan kejang.