Anda di halaman 1dari 76

 Upload

 Login

 Signup


Buku pedoman rekam medis
Amirullah Latarissa

Buku pedoman rekam medis

1. 1. DAFTAR ISI BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS DAFTAR ISI SK Direktur


penetapan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Kata Pengantar Daftar Isi
BAB I : PENDAHULUAN 1. Pengertian Rekam Medis 2. Kegunaan Rekam Medis 3.
Sifat Rekam Medis 4. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis 5. Isi Rekam Medis
BAB II : PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. Pemberian Nomor Rekam Medis 2.
Pemberian Identitas Pasien Dawasa 3. Perawatan dan Pemberian identitas bayi baru
lahir dengan persalinan normal 4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit
gawat darurat BAB III : PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN 1. Penulisan
nama 2. Indeks utama pasien (KIUP) 3. Penyimpanan KIUP BAB IV :
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS 1. Sistem penyimpanan berkas rekam
medis 2. Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis 3. Penyimpanan rekam
medis aktif 4. Kode warna dan penomoran BAB V :
PEMINJAMAN,PENANGANAN DAN PEMELIHARAAN RM 1. Peminjaman
berkas rekam medis 2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan 3.
Pemasangan lembar perunut (out guide) 4. Pengiriman berkas rekam medis 5.
Pengembalian berkas rekam medis

2. 2. 6. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis 7. Pemeliharaan berkas


rekam medis 8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis BAB VI :
PROSEDUR PASIEN DI RAWAT 1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan ( flow
chat) 2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a. Pasien baru b. Pasien lama tanpa
perjanjian c. Pasien lama dengan perjanjian 3. Prosedur penerimaan pasien di IGD 4.
Ketentun dan prosedur penerimaan pasien rawat inap 5. Ketentuan dan prosedur
pasien rawat inap pulang 6. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit 7.
Ketentuan dan prosedur konsul pasien 8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa
BAB VII : PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Pencatatan rekam
medis 2. Penulisan symbol,singkatan dan tanda khusus 3. Ringkasan selama dirawat
4. Ketentuan dan prosedur Infomed Consent 5. Laporan kacelakaan 6. Otopsi
(walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri) 7. Pembuatan Visum et Repertum 8.
Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi 9. Riwayat penyakit pasien 10.Catatan
perintah dokter untuk pengobatan dll 11.Laporan anestensi, operasi, tindakan lain
12.Catatan observasi pasien

3. 3. 13.Catatan perkembangan pasien 14.Penulisan diognosa 15.Bukti dokter


penanggung jawab pasien memberikan Penjelasan tentang penyakit pasien dan
pendidikan tentang kewajiban pasien 16.Kewajiban dokter dan perawat mengisi
rekam medis secara lengkap, benar, jelas, akurat, tepat waktu, tanpa coretan BAB VIII
: SISTEM PELAPORAN 1. Laporan internal berkala 2. Laporan eksternal berkala 3.
Laporan khusus sewaktu BAB IX : SUB KOMITE REKAM MEDIS 1. Keputusan
pembentukan sub komite rekam medis 2. Tugas pokok, fungsi dan tanggung jawab
sub komite RM 3. Keanggotaan 4. Uraian tugas 5. Struktur organisasi

4. 4. BAB I PENDAHULUAN A. Pengertian Rekam Medis Rumah sakit memiliki


fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada
pasien baik pasien rawat inap, jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah
sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan
kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan
medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis
merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien,
dokter maupun bagi rumah sakit. Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan
RM di pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang
berbagai hal mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari
tenaga medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di
rumah sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran ditunjang
oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu. Gemala Hatta
dalam presentasinya pada Temu Ilmiah II Perhuki Wilayah Sumatra Utara tahun 1987
di Medan menyatakan, di luar negeri kedudukan RM demikian pentingnya, sehingga
selalu di pakai sebagai salah satu unsur penting dalam menilai baik tidaknya suatu
rumah sakit. Definisi Ada bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM
adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien
yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Menurut
Permenkes No. 749 a. Pasal 1. Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang
dimaksud dalam rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang
berisi identitas pasien , pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.

5. 5. Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis mempunyai pengertian , yang sangat luas
tidak hanya sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari
penerimaan pasien , pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh petugas
kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan
untuk melayani permintaan / pinjaman pasien atau keperluan lainya.(Depkes.97=6) B.
Kegunaan Rekam Medis a. Administrative value Dalam pengelolaan rumah sakit,
jelas RM mempunyai peran penting. Bagaimana pihak administrator , tenaga medis
maupun para medis dapat menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas
RM. Ini menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang berwenang
selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan organisasi. b. Legal value
Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/rumah sakit, maka RM merupakan bukti-
bukti yang akan menjadi pegangan bagi dokter/rumah sakit yang berisikan tentang
apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa tindakan medik itu berlangsung. Dapat
dibayangkan bagaimana nilai hukum RM ini bila dokter dalam rumah sakit tetapi juga
mewakili kepentingan pasien dan keluarga. c. Financial or Fiscal value Biaya yang
harus di tanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari rentetan kegiatan
pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan . Lebih lanjut lagi data ini dapat
dipakai sebagai perencanaan keuangan rumah sakit untuk masa mendatang. d.
Research value Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua
penyakit dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain, bersal dari data
yang diambil dari RM. Namun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang
sudah direncanakan untuk kepentingan ini. Oleh sebab itu kita perhatikan RM yang

6. 6. sudah ada di Rumah Sakit pendidikan isinya lebih lengkap, sebab sudah sering
dipersiapkan untuk kepentingan penelitian. e. Education value Ini tidak perlu di
jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan informasi tentang perkembangan
kronologis dari kegiatan medis yang di berikan kepada pasien dapat di gunakan
sebagai bahan pendidikan dan pengajaran. f. Documentary value Ini dimaksud sebagai
semua bahan penglihatan yang dikumpulkan, ditata dan disiapkan untuk dipakai baik
bentuknya tertulis, foto, hasil ECG, EEG dan lain-lain. Berdasarkan pendekatan aspek
kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah : 1. Rekam medis menjadi bagian
terpenting untuk menyelesaikan ke dalam dengan pendekatan kedokteran tanpa
intervensi aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan
kualitas medis. 2. Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau
hukum disiplin tenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan keterkaitan
antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka
ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara
pidana. 3. Diperlukan penyesuaian atau interprestasi, dari ketentuan rekam medis
karena kebutuhan hukum agar terhindar dari konflik kepentingan antara pasien dan
dokter secara seimbang. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi
yang akan direkam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun
memalsukan data yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya
tidak diberi izin. Rekam medis harus di beri data yang cukup terperinci, sehingga
dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien
dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya atau
dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien yang akan
datang dari prosedur yang dilaksanakan.

7. 7. Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam


medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan
dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut:
1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai
dengan istilah termonologi yang dpergunakan, semua diagnosa serta tindakan
pembedahan yang harus dilakukan harus dicatat. Simbol dan singkatan jangan
dipergunakan. 2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada
sebuah catatan, serta telah menandatangani oleh dokter lain. 3. Bahwa laporan riwayat
penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data
penemuan baik yang positif maupun negatif. 4. Catatan perkembangan, memberikan
gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan
oleh keadaan pasien. 5. Hasil labolatorim dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya
serta ditanda tangani oleh pemeriksa. 6. Semua tindakan pengobatan medik ataupun
tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh
dokter. 7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf
medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil konsultasi,
mencangkup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk
juga pendapat dan rekomendasinya. 8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan
persalinan dicatat secara lengkap, mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada
saat prenatal sampai masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap. 9. Catatan
perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi & pengobatan
yang diberikan harus lengkap. Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan.

8. 8. 10. Resume ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan tantang
penemuan-penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu
pulang dan rencana pengobatan selanjutnya. 11. Bila otopsi dilakukan, diagnose
sementara/diagnose anatomi, dicatat segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) :
keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis. Analisa
kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kwalitas pencatatan yang
dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik. Pertanggung
jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik terletak pada dokter. (Dep Kes
97 :113-114). Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM : (1) unsur
informasi, (2) unsur proses pembuatannya, (3) unsur pemilikan /kemanfaatannya, (4)
unsur sistematika isi rekam medis, (5) organisasi pengelolaan dan tanggung jawab,
dan (6) tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya. Keenam unsur
yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi tentang rekam medis yang
mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus
terutama yang ada kaitannya secara secara langsung dengan informed consent
menjadi bagian dari petunjuk pembuktian (awas bukan alat bukti menurut undang-
undang) berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara, walaupun
demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti.
(Bambang P : 114) C. Isi Rekam Medis a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas
pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik
dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kompetensinya. b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara
lain foto rontgen, hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi
keilmuannya. 1. Rekam Medis Rawat Inap

9. 9. Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: - Identitas


pasien - Pemeriksaan fisik - Diagnosis/masalah - Tindakan/pengobatan - Pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien 2. RekamMedis Pasien Rawat Jalan Rekam
medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: - Identitas pasien -
Pemeriksaan - Diagnosis/masalah - Persetujuan tindakan medis (bila ada) -
Tindakan/pengobatan - Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 3. Rekam
medis Pasien IGD Rekam medis untuk pasien IGD memuat : - Identitas pasien -
Anamesa pasien - Status umum / vital sign - Pemeriksaan fisik / penunjang - Triage -
Gambar fisik

10. 10. - Diagnosa kerja - Rencana terapi Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain
dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegesian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan
praktik kedokteran. D. Sifat Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa
informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisis,
konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah
disini adalah, bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, da dalam keadaan bagaimana
rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena
hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. E. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari pasien
masuk, dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang, dilanjutkan dengan
pengelolaan Rekam Medis, penyimpanan, pengeluaran serta pembuatan laporan untuk
kepentingan manajemen dll.

11. 11. BAB II PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN 1. Pemberian Nomor Rekam Medis
Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian
dokumen Rekam Medis, apabila pasien datang kembali untuk berobat. Kepada pasien
diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi yang unik pada
saat pertama ia datang berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit, tidak
perduli apakah admisi untuk rawat inap, emergensi (gawat darurat) atau rawat jalan.
Baik itu untuk pasien bayi, atau untuk pasien orang dewasa. Nomor tersebut
senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat atau memperoleh
pelayanan dirumah sakit, baik dirawat inap, emergensi ataupun rawat jalan. Sistem ini
menghasilkan bahwa seorang pasien akan memiliki satu nomor unik untuk identitas
diri dengan satu KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Nomor unik seorang pasien tidak
mungkin digunakan untuk nomor seorang pasien lain, karena pemberian nomor sudah
terorganisir dan nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam
Medis dan dalam proses penanganan kepada pasien. Nomor tersebut secara normal
terkait dengan satu rekam medis saja. Dengan demikian semua informasi tentang
pasien terkait akan terkumpul di satu rekam medisnya. Data yang masuk ke rekam
medis bisa berasal dari berbagai pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun
dari ruang rawat yang berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan
atau asuhan medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. Apabila tidak
mungkin menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal maka penerapan
sistem penomoran unit tetap memungkinkan menghubungkan fisik berkas rekam
medis, yang letaknya masih tersebar atau terpisah-pisah, melalui nomor unik rekam
medis yang satu ini. 2. Pemberian indentitas pasien dewasa Pemberian identitas ini
dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar untuk berobat, baik untuk
pengobatan rawat jalan, rawat inap, ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya
untuk kunjungan berikutnya. Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan
menanyakan identitas

12. 12. pridadi pasien secara lengkap, baik dari nama, umur, alamat, nama orang tua,
pekerjaan, dll. Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar
karena hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam hal
penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri. 3.
Perawatan dan pemberian indentitas bayi baru lahir dengan persalinan normal
Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi tersebut
baru lahir di Rumah Sakit. Perawat dari ruangan mendaftarkan bayi tersebut dibagian
pendaftaran, baik itu bayi baru lahir dengan proses persalinan normal ataupun dengan
proses oprasi. Identitas yang ada pada bayi, biasanya masih menggunakan identitas
ibunya, karena sebagian besar bayi yang lahir di rumah sakit, pada saat mendaftar
belum memiliki nama. Dan untuk bayi yang sudah mempunyai nama, maka pada
kartu identitas langsung ditulis namanya dengan lengkap. kartu identitas bayi
digunakan kembali pada saat pasien bayi tersebut datang kembali untuk berobat,dan
jika bayi sudah memiliki identitas sendiri, maka kartu berobat beserta dokumen rekam
medisnya yang masih menggunakan nama ibunya, maka petugas pendaftaran harus
menggantinya atau hanya ditambah. 4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di
unit gawat darurat (IGD) Pemberian identitas ini dari pihak IGD hanya menyalin
identitas dari pihak pendaftaran pada saat petugas pendaftaran belum ada. Di unit IGD
mengikuti nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien dimana
penomoran ini mengikuti dari rekam medis. Begitupun untuk pengisian dokumen
rekam medis di IGD, juga harus sesuai dengan kartu identitas yang diberikan kepada
pasien.

13. 13. BAB III PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN A. Penulisan Nama
Pasien Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya, karena sering dijumpai
pasien dengan nama yang sama. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan
mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama yang sama
dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan. Tata Cara: 1. Nama
Orang Indonesia a. Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga : Nama
keluarga ditulis di belakang nama diri. Contoh: -Pramono Sastrosudarmo ditulis:
Pramono Sastrosudarmo b. Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis lengkap
Contoh: -Bambang Sumantri ditulis: Bambang Sumantri c. Nama Orang Indonesia
bermarga, suku, ditulis marga di belakang namanya sendiri. Contoh: -Rinto Harahap
ditulis: Rinto Harahap d. Nama wanita yang menggunakan nama keluarga atau nama
suami, ditulis nama suami di belakang namanya sendiri.

14. 14. Contoh: -Anna Matovani Endang Budiono 2. Nama orang Cina, Korea, Vietnam
ditulis lengkap Contoh: -Tan Po Guan ditulis Tan Po Guan -Kim II Sung ditulis Kim
II Sung -Robert Liem ditulis Robert Liem 3. Nama baptis atau haji, pendeta ditulis di
depan nama sendiri, tetapi dalam Penyimpanan KIUP tidak diperhatikan. Contoh:
-Haji Amir ditulis Haji Amir -Fx. Suwandi ditulis Fx Suwandi -Pdt. Suherman, STh
ditulis Pdt Suherman, STh 4. Gelar-gelar a. Gelar kebangsawanan tetap ditulis di
depan nama sendiri Contoh: RA. Kartini ditulis: RA Kartini b. Gelar Kesarjanaan
ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma. Contoh: -Hernowo Sastrosudomo,
SH -Suhendriyati, SE -Sawitri, Dra c. Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang
nama Contoh -Mayor Suyono ditulis: Suyono,(mayor) B. Kartu Index Utama Pasien
Index utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita yang
pernah berobat di Rumah Sakit yang berisi : 1. Halaman depan : - Nama Lengkap , -
jenis kelamin,

15. 15. - Umur - Alamat - Pendidikan - Pekerjaan - Tempat Tanggal lahir - Nama Ayah -
Pekerjaan - Nomor Rekam Medis - Nomor Registrasi 2. Halaman Belakang : -
Tanggal masuk , - Tanggal keluar - Kode Diagnosis - Kode Dokter - Nomor Rekam
Medik - Ruang 3. Penyimpanan KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) Cara
penyimpanan : - Disimpan dalam kotak / lacidan disusun secara alphabet. BAB IV
SISTEM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS 1. Penyimpanan Berkas
Rekam Medis Berdasarkan Permenkes No 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis,
berkas rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu: Selain itu, karena
berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk dalam UU
No. 7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan, maka Berkas rekam medis
juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya.
Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh,

16. 16. meletakkan, menyimpan arsip sehingga aman (Perbuatan melindungi, menjaga
informasi yang dihasilkan dan yang diterima). Keselamatan arsip dari bahaya atau
kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak bertanggung jawab dan usaha
penyimpanan, pengamanan dan pengawetan arsip. Sehubungan dengan berkas rekam
medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas
rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map
sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien
secara individu (bukan kelompok atau keluarga). Untuk kepentingan penyimpanan,
folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya. Pada
Folder berkas rekam medis memiliki “ lidah” yang digunakan untuk menulis nomor
rekam medis dan menempelkan kode warnanya. Ketika folder disimpan, “lidah”
tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak nomor rekam medis dan kode
warna diantara folder-folder berkas rekam medis. Penyimpanan berkas rekam medis
bertujuan: a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam
medis yang disimpan dalam rak filling. b) Mudah mengambil dari tempat
penyimpanan. c) Mudah pengembaliannya. d) Melindungi berkas rekam medis dari
bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan biologi. Dengan demikian maka
diperlukan sistem penyimpanan dengan mempertimbangkan jenis sarana dan
peralatan yang digunakan, tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi. Syarat
berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada
lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian
rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis.

17. 17. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis, maka cara
penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu: A. Sentralisasi B. Desentralisasi Sistem
penyimpanan yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu adalah sistem penyimpana sentralisasi. Sistem penyimpanan
berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara
menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu
kesatuan (folder). Berkas rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap milik
seorang pasien disatukan dalam satu folder (map). Kelebihan cara ini yaitu: a) Data
dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam 1
folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya. b) Mengurangi terjadinya
duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. c) Mengurangi jumlah
biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. d) Tata kerja dan peraturan
mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi. e) Memungkinkan
peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan, karena berkas rekam medis milik
seorang pasien berada dalam satu folder. Kekurangan cara ini yaitu: a) Petugas
menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. b)
Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24 jam, karena sewaktu-
waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam. 2. Penjajaran Berkas
Rekam Medis Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak
ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran berkas
rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 2 cara yaitu: A. Sistem
Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF) B. Sistem Angka Akhir
(Terminal Digit Filing = TDF)

18. 18. C. Sistem Angka Tengah ( Middle digit Filing = MDF) Sistem penjajaran yang
diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu
adalah sistem penjajaran Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Sistem
penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu sistem penyimpanan berkas
rekam medis dengan mensejajarkan folder berkas rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem ini,
terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi
(section) sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut, mulai dari seksi 00; 01; 02
dan seterusnya sampai seksi 99. Kemudian cara menyimpannya pada setiap seksi diisi
folder berkas rekam medis dengan nomor rekam medis dengan 2 angka kelompok
akhir yang sama sebagai digit pertama (primary digit) sebagai patokan. Selanjutnya
secara berturut-turut (dibelakangnya) dengan berpatokan pada 2 angka kelompok
tengah sebagai digit kedua (secondary digit) dan patokan berikutnya pada 2 angka
kelompok akhir sebagai digit ketiga (tertiary digit). Contoh nmor-nomor dengan 6
angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua
adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga adalah kelompok
2 angka yang terletak paling kiri. 04 17 86 Angka ke Tiga Angka ke Dua Angka
Pertama (tertiary digits) (secondary digits) (primary digits) Pada waktu menyimpan,
petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke
daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan.
Pada kelompok angka pertama ini berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya
menurut angka ke dua, kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai
dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Kelebihan Sistem TDF: a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar
secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.

19. 19. b) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di satu


tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak. c) Petugas-petugas dapat diserahi
tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-
masing diserahi: section 00-24, section 25-49, section 50-74, dan section 75-99. d)
Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah
rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah
mengingat letak berkas rekam medis. e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil
dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di
section tersebut. f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulya rak-rak kosong. g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis,
membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). h)
Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak sehingga
jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Kekurangan Sistem TDF: a) Latihan dan
bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih
lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya
petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama. b) Membutuhkan biaya
awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu. 3. Kode
Warna Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak. Hal ini
terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan disimpan setiap
hari. Untuk mengatasi hal tersebut, maka pada sistem

20. 20. penjajaran TDF atau MDF, dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka
kelompok yang digunakan patokan penyimpanan (TDF 2 angka kelompok akhir).
Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu yaitu: 4.
Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis. Landasan hukum yang
digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan pemusnahan yaitu
Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis dan Surat Edaran Diroktorat
Jendral Pelayanan Medik No. H.K.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk
Teknis Pengadaan Formulir dasar Rekam Medis dan Pemusnahan Rekam Medis di
Rumah Sakit. Tujuan utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan berkas rekam
medis dan mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna.
Untuk itu, maka dilakukan kegiatan Penyisiran, Retensi, Penilaian nilai guna rekam
medis dan Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir rekam medis. A.
Penyisiran Berkas Rekam Medis. Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan
pengawasan rutin terhap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan
mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan.
Ketika kegiatan ini dilakukan, bersamaan itu pula dilakukan pencatatan berkas rekam
medis yang sudah saatnya diretensi. B. Retensi Berkas Rekam Medis. Retensi atau
penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara berkas
rekam medis yang masih aktif dengan berkas rekam medis yang dinyatakan non aktif
atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis
dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian
diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan
(filing) secara periodik misalnya setiap bulan, tribulan atau tahunan tergantung
banyaknya berkas rekam medis yang disimpan. Berkas rekam medis yang telah
diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis aktif dengan
cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran Angka Akhir (Terminal Digit
Filing = TDF). Bagian Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Cepu dalam
melaksanakan retensi pasien rawat jalan dan

21. 21. rawat inap setelah 5 tahun tak datang berobat karena meninggal atau sebab lain
sudah harus diretensi untuk disimpan pada ruang filing in-aktif. Penyimpanan pada
ruang inaktif tersebut selama 2 tahun baru kemudian dilakukan pengabadian atau
pemusnahan. C. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis. Penilaian nilai guna rekam
medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang
masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini
dilakukan oleh Tim Pemusnah berkas rekam medis yang ditetapkan oleh direktur
rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim Pemusnah berkas rekam
medis mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyeleggaraan
pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang
berlaku. Tim tersebut terdiri dari : Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai
ketua, petugas rekam medis senior sebagai sekretaris, dengan beranggotakan dari
unsur tata usaha, perawat senior dan tenaga lain yang terkait. Tata cara penilain
formulir rekam medis : berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis
yang telah 2 tahun inaktif. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam
medis inaktif yaitu a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian. b) Mempunyai nilai guna primer yaitu: Administrasi, Hukum, Keuangan
dan Iptek. c) Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah.

22. 22. BAB V PEMINJAMAN, PENEGANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM


MEDIS 1. Peminjaman berkas rekam medis

23. 23. Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya berkas rekam medis dari
tempat penyimpanan, karena diperlukan oleh pihak lain. Karena arsip tersebut
dipinjam, sehingga tidak berada pada tempatnya, maka perlu adanya pencatatan
supaya petugas rekam medis dapat mengetahui dimana berkas rekam medis berada,
siapa yang menggunakan, kapan dipinjam dan bilamana harus dikembalikan. Berkas
rekam medis bersifat tertutup, oleh sebab itu perlu diatur prosedur peminjamannya,
baik untuk keperluan intern maupun ekstern organisasi. Hal-hal yang perlu diatur
dalam tata cara peminjaman arsip antara lain: Siapa yang berwenang memberi ijin
peminjaman, Siapa yang diperbolehkan meminjam, Penetapan jangka waktu
peminjaman, Tata cara peminjaman, semua peminjam harus dicatat pada lembar
peminjaman berkas rekam medis. Dengan adanya pengaturan tersebut, maka
peminjaman berkas rekam medis dapat dilakukan dengan tertib dan lancar. Pencatatan
tentang peminjaman hendaknya dilakukan dengan menggunakan formulir khusus
yang disebut bon pinjam/out slip. Lembar peminjaman berkas rekam medis diisi
rangkap 2 dengan fungsi masing-masing sebagai berikut: Lembar Peminjaman Berkas
rekam medis I (putih) disimpan oleh petugas penyimpanan berdasarkan tanggal
pengembalian berkas rekam medis, berfungsi sebagai bukti peminjaman. Lembar
Peminjaman Berkas rekam medis II (hijau) disertakan pada peminjam. 2.
Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan Pelaksaan pengambilan
berkas rekam medis dari rak penyimpanan dilakukan oleh petugas filing berdasarkan
nomer rekam medis yang ditulis pada tracer (out guide) 3. Pemasangan lembar
penurut / Tracer (out guide) Lembaran kertas tebal atau karton plastik yg
dipergunakan sebagai penunjuk dan pengganti/mewakili rekam medis yg
diambil/dipinjam dari rak penyimpanan. Dibuat dari karton /plastik tebal à awet tidak
mudah kusut atau robek dengan lain (menyolok) Bentuk-bentuk out guides : a. Plastik
tebal dg kantung plastik untuk meletakkan slip permintaan RM dan lembar lepas. b.
Kertas tebal untuk mencatat No. RM, Nama Pasien, dan peminjam serta tanggal
pinjam.

24. 24. Fungsi Out Guides adalah a) Pengganti Berkas RM yang dikeluarkan dari tempat
penyimpanan. b) Tetap berada di tempat penyimpanan selama berkas
digunakan/keluar dari tempat penyimpanan. c) Dilengkapai dengan kantong untuk
requisitions slip d) Outgides berwarna sangat membantu untuk penelusuran file. e)
Lembaran kertas tebal atau karton yg dipergunakan sebagai penunjjuk sekaligus
sekat/pemisah dalam penyimpanan RM f) Dibuat dari karton /plastik tebal g) Jens-
jenis guide : a. Guide pertama (main guide) b. Guide ke-dua (sub-guide c. Guide ke-
tiga sub-sub guide d. Di belaklang subguide atalah tab folder. 4. Pengiriman berkas
rekam medis Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar kembali berkas
rekam medis dari tempat penerimaan pasien ke klinik-klinik atau ruangan-ruangan 5.
Pengembalian berkas rekam medis Pengembalian berkas rekam medis ialah
mengembalikan setiap berkas rekam medis yang telah selesai dipakai untuk berobat
dan menyimpan kembali berkas rekam medis ke filling. 6. Peraturan dan tatatertib
pengamanan berkas rekam medis Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam
medis yaitu : 1. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis
2. Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi pengambilan
berkas rekam medis 3. Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis 7.
Pemeliharaan berkas rekam medis

25. 25. Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi : 1. Setiap tiga bulan sekali dilakukan
penyisiran 2. Setiap lima tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non aktif 3.
Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak dan berkas rekam medis
masih berjalan aktif 8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis Rekam
Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang
cukup tentang : - Identitas pasien - Kepastian diagnosis dan terapi - Merekam semua
hasil pemeriksaan dan tindakan Informasi berkas rekam medis diatur dalam : 1.
Peraturan pemerintah No. 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan rahasia kedokteran 2.
Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia
yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya, baik yang sekarang maupun
yang dahulu diancam pidana .” 3. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan
melanggar hokum, yang membawa kerugian kepada orang lain, mewajibkan orang
yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut. “ 4.
Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggungjawab untuk kerugian
yang disebabkan karena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk kerugian yang
disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah pengawasannya. “ Secara umum
telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi
kalau dianalisa, konsep kerahasian ini, akan

26. 26. ditemui banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi
dari pembocoran sesuai dengan Kode etik kedokteran dan peratuiran perundang-
undangan yang berlaku. Bab VI PROSEDUR PASIEN DIRAWAT 1. Ketentuan
pendaftaran pasien rawat jalan (flow chat) SUDAH BELUM Tidak Ya KIUP
PENDAFTARAN Memb awa KIB PERNAH BEROBAT? Tracer KIB KIUP BRM
dan No RM Baru

27. 27. 2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : Filling BRM BRM Klinik

28. 28. a.Pasien baru - Menyiapkan form rekam medis rawat jalan - Mendaftar pasien
dengan menyalin identitas pasien dari KTP,SIM, atau identitas lainnya - Memberikan
kartu berobat kepada pasien - Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang
dikehendaki - Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian diserahkan
ke klinik yang dikehendaki - Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk
menunggu diklinik yang dikehendaki b.Pasien lama tanpa perjanjian - Mendaftar
pasien ( langsung maupun lewat telepon ) dengan menanyakan kartu berobat yang
dulu - Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki -
Mengambil berkas rekam medis kemudian diserahkan keklinik dikehendaki. -
Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang
dikehendaki. c.Pasien lama dengan perjanjian - Mendaftar pasien ( langsung maupun
lewat telpon ) dengan menanyakan kartu berobat yang dulu - Menegosiasi klinik yang
akan dikehendaki - Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang dikendaki serta
memberikan info nomor urut pasien 3. Prosedur peneriman pasien di IGD - Keluarga
pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran - Menyalin data pasien dari pendaftaran
ke dalam form IGD

29. 29. - Memeriksa pasien - Mengeksekusi pasien (rawat jalan atau rawat inap) 4.
Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap - Menerima pasin rawat inap
dengan bukti SPD (Surat Pengantar Dirawat) dari dokter,bidan,tenaga kesehatan,dll -
Mendaftar pasien (baik lama maupun baru) kedalam computer - Menawarkan ruang
mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki 5. Ketentuan dan prosedur pasien
rawat inap pulang - Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat - Pasien
diizinkan pulang oleh dokter yang merawat - Pasien pulang 6. Ketentuan dan prosedur
pasien keluar rumah sakit - Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi
rawat inap - Bila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan
meninggalkan jaminan sebagai anggunan 7. Ketentuan dan prosedur konsul pasien -
Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis. - Setelah konsul,adanya pelimpahan
tanggung jawab terhadap pasien. 8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa -
Pasien belum dianjurkan pulang dokter yang merawat - Pasien/keluarga
pasien,mengisi blangko APS dan mengisi kolom alas an pulang paksa karena ( Biaya,
Kondisi dan Lain-lain) - Menyelesaikan administrasi rumah sakit.

30. 30. BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Pencatatan
rekam medis - Pencatatan atau pengisian RM hanya dilakukan oleh yang berhak di
rumah sakit - Pengisian RM harus lengkap - Pengisian dan perubahan RM harus
diketahui dan diberi paraf 2. Penulisan symbol ,singkatan dan tanda khusus -
Singkatan dan symbol yang digunakan adalah yang diakui oleh panitia RM - Apabila
ada symbol baru maka harus disosialisasikan 3. Ringkasan selama dirawat

31. 31. Isi : - Nama dan identitas pasien - Nomor registrasi dan nomor rekam medis -
Perkembangan - Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit/diagnose -
Diagnosis akhir - Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat di Rumah Sakit
Kegunaan : - Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas yang
tiggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat kembali - Untuk bahan penilaian
pelayanan medis - Untuk memenuhi permintaan instansi luar (asuransi, dokter,
perusahaan), dengan persetujuan pasien - Untuk dasar menjawab surat rujukan pasien
Cara Pengisian Resume : - Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini -
Hasil-hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rontgen - Pengobatan dan tindakan
yang telah diberikan - Keadaan pasien saat keluar Rumah sakit - Anjuran
pengobatan/perawatan lanjutan - Resume harus ditanda tangani dokter yang merawat -
Apabila pasien meninggal dibuatkan laporan sebab laporan dilembar belakang
ringkasan masuk keluar 4. Ketentuan dan proses Infomed Consent -

32. 32. 5. Laporan kecelakaan 6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri )
7. Pembuatan Visum et Repertum - Menerima surat pengantar visum at repertum dari
kepolisian - Mencari berkas rekam medis yang akan dibuatkan visum et repertum -
Mengajukan form visum et repertum ke dokter yang merawat untuk diisi -
Pengambilan visum et repertum mengisi buku ekspedisi pengambilan Prosedur Visum
et Repertum (VR) 1. Tiap dokter berhak membuat Visum et Repertum kasus hidup
atau jenazah (Lembaran Negara Nomor. 350 Tahun 1973 dan UU Nomor 8 Tahun
1981) 2. Permintaan Visum et Repertum harus diajukan secara tertulis dari penegak
hokum khusus bidang penyidik kepada direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. 3.
Surat Visum et Repertum oleh RS PKU Muhammadiyah Cepu kemudian akan
diserahkan kepada instalasi yang meminta dan berwenang 4. Pembuatan Visum et
Repertum

33. 33. a. Visum et Repertum hidup ditangani oleh dokter dengan para medis dalam
pelayanan klinik ( rawat jalan dan rawat inap) sesuai dengan disiplin ilmu masing-
masing. b. Visum et Repertum dapat dibuat dan disusun berdasarkan rekam medis dari
kasus tersebut. c. Pada kasus hidup dimana penanganan kasus melibatkan beberapa
disiplin ilmu maka perlu dikoordinasi dan kerja sama yang baik dalam rangka
pembagian tanggungh jawab, antara lain : • Visum et repertum sementara (pada saat
dating). Pembuatannya adalah dokter panerima dengan paramedic sewaktu kasus
tersebut ditanda tangani untuk pertama kali (bisa di UGD). • Visum et repertum
sambungan (setalah observasi dan pengobatan) Pembuatanya adalah dokter rawat inap
yang menangani dan mengevaluasi kasus tersebut dibantu oleh dokter pertama yang
menangani. • Visum et Repertum definitive (akhir dari pemeriksaan ) Pembuatannya
adalah dokter penanggungjawab langsung terhadap rawat inap kasus tersebut sampai
pulang. • Dalam kasus meninggal : a. Meninggal tanpa rawat inap ( missal di UGD)
maka dokter yang merawat dengan parewat (sebagai dokumen sementara menuliskan
apa yang sudah dikerjakan), kemudian jenazah dibawa ke kamar mayat dan dibuatkan
visum et repertum definitive. b. Meninggal dengan rawat inap maka visum et
repertum ditangani oleh dokter penanggungjawab kasus tersebut, c. Dalam hal
diperlukan otopsi maka visum et repertum definitive dibuat oleh ahli kedokteran
forensic yang didatangkan dengan dokter rawat inap ikut terlibat dalam pemeriksaan.
5. Macam-macam kasus a. Kasus pemerkosaan

34. 34. • Penderita dengan kasus pemeriksaan di UGD (diantar dari kepolisian) diperiksa
oleh dokter triase/jaga, kemudian koordinasi dengan obsgyn bila diperlukan. •
Pemeriksaan dilakukan selengkap mungkin dan jika dibutuhkan dapat dilakukan
pemeriksaan laboratorium, seperti pemeriksaan sperma atau tes kehamilan (bila kasus
lebih dari satu minggu) • Perlu penyimpanan bahan-bahan yang mungkin berguna
untuk pemeriksaan/pengusutan, selanjutnya koordinasi dengan kepolisian atau
satpam. • Semua hasil pemeriksaan dicatat dalam buku pengunjung penderita jika
kemudian kasus ini jadi penanganan yang berwajib memerlukan bukti VR maka
permintaan tersebut sama dengan diatas. b. Kasus Kriminal • Pada dasarnya tidak
bertanggung jawab dengan kasus kriminal • Jika kasus kriminal dengan masalah
kesehatan maka IGD mengenai masalah kesehatannya. • Dalam penanganan di RS
pasien harus didampingi oleh petugas yang berwajib (polisi) untuk menjaga hal-hal
yang tidak diinginkannya (pengamanan). • Jika yang berwajib memerlukan VR maka
sebagai bukti surat VR sama dengan diatas. c. Kasus Ruda Paksa • Jika diketahui
adanya kemungkinan kasus ruda paksa maka dokter pemeriksa harus melakukan
pemeriksaan lebih lanjut dan lebih lengkap dan ditulis dalam Rekam Medik sehingga
jika ada pemeriksaan sewaktu-waktu dari pihak yang berwenang dapat dilayani
dengan cepat.

35. 35. 8. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi - Menunjukan kartu asuransi yang
masih berlaku dan memfotocopy - Mendaftaar dan mengisi blangko asuransi yang
telah disediakan pihak asuransi di rumah sakit - Dilakukan pemeriksaan dan
perawatan pasien sesuai dengan biaya yang ditentukan asuransi - Penagihan pihak
rumah sakit ke asuransi 9. Riwayat penyakit pasien 10. Catatan perintah dokter untuk
pengobatan dll 11. Laporan anestensi ,operasi ,tindakan lain Dalam melakukan suatu
tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, kita dapat
memilih berbagai macam pilihan cara anestesi. Dari berbagai macam pilihan tersebut,
sebagian besar operasi (70%-75%) dilakukan dengan cara anestesi umum. Sedangkan
sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi lokal. Operasi yang dilakukan di
daerah kepala, leher, intra toraks, intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan
dengan cara anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea. Hal ini akan
menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol, selain jalan nafas menjadi lebih bebas .

36. 36. Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi-segi
keamanan dan kenyamanan pasien. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan cara
anestesia antara lain adalah umur, status fisik pasien, posisi , ketrampilan dan
kebutuhan dari dokter pembedah, serta ketrampilan dan pengalaman dokter anestesi.
Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik
total intravenous anesthesia (TIVA). A. Total Intravenous Anesthesia (TIVA) Total
intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi intravena total adalah suatu teknik yang
dirancang untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau
obat intravena saja. Induksi biasanya dilakukan dengan suntikan bolus obat, disusul
mempertahankan infus secara kontinyu. Penderita yang dilakukan anestesi dengan
TIVA, pernafasannya secara spontan cenderung bergerak secara tiba-tiba jika
anestesinya terlalu ringan, dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu dalam.
Teknik anestesi dengan TIVA mulai populer pada sekitar tahun 1970- an, dengan
ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat dan pengunaannya semakin meluas
dengan ditemukannya propofol. Teknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum
atau sedasi pada anestesi regional, dan dapat pula dikombinasikan dengan obat-obat
anestesia inhalasi. Teknik ini sering digunakan pada ambulatory patiens, dan
tindakan-tindakan pembedahan yang memerlukan waktu yang singkat. Yang perlu
diperhatikan disini adalah peralatan resusitasi ( air viva, ET tube, laringoskop dan
lain-lain) harus selalu siap apabila sewaktu-waktu terjadi henti nafas pada pasien yang
kita lakukan anestesi dengan teknik TIVA ini. Obat-obat anestesi intravena dapat
digolongkan dalam dua golongan, yaitu : 1. Obat yang terutama digunakan untuk
induksi anestesia (misalnya golongan barbiturat). 2. Obat yang digunakan baik sendiri
atau kombinasi untuk mendapatkan keadaan seperti pada neurolepanalgesia
(droperidol), anestesia dissosiasi (ketamin) atau sedativa (diazepam, midazolam).

37. 37. Obat-obatan yang sering digunakan pada TIVA antara lain adalah thiopental,
propofol, ketamin, midazolam, diazepam dan opioid terutama yang kerja singkat.
B.Thiopental/Pentotal/Thiopentone Diantara beberapa barbiturat dengan masa kerja
sangat singkat, thiopentone merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk
induksi anestesi dan banyak digunakan dalam bentuk kombinasi dengan anestetik
inhalasi lainnya . Dengan penggunaan dalam klinis yang telah lebih dari 50 tahun,
dapat dikatakan thiopentone merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja
sangat singkat . Thiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan berbau
belerang. Sebelum digunakan dianjurkan dilarutkan dengan akuades steril dalam
larutan 2,5% (1 ml = 25 mg) atau 5% (1 ml = 50 mg) dan disuntikan perlahan-lahan.
Dalam waktu 30 – 40 detik, penderita akan tertidur setelah disuntik secara intravena
dan kesadaran akan pulih setelah 20 – 30 menit. Larutan ini sangat alkalis dengan pH
10 – 11, sehingga jika sampai keluar vena akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat.
Suntikan intraarterial akan menimbulkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan.
Bergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan, obat ini akan menyebabkan
sedasi, hipnosis, anestesia dan depresi nafas. Selain itu, obat ini bersifat antikonvulsan
dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan oksigen, karena obat ini
menurunkan aliran darah otak, menurunkan tekanan likuour dan tekanan intra kranial.
Dosis rendah bersifat anti-analgesi. Meskipun dosis thiopentone yang dianjurkan
untuk induksi anestesi adalah antara 3 – 5 mg/kgBB, tapi ini bervariasi antara pasien
yang satu dengan yang lain. Hal ini paling banyak disebabkan oleh efek tambahan
dari obat premedikasi atau obat lain, selain juga disebabkan oleh penyakit yang ada
sebelumnya (seperti hipovolemi atau penyakit jantung) atau usia tua. Beberapa ahli
anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu dosis kecil thiopentone (25 – 50 mg,
disebut sebagai test dose), untuk meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke
dalam jaringan subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien sebelum
memberikan dosis yang sebenarnya. Metabolisme thiopentone terutama terjadi di
hepar, dan hanya sebagian kecil (kurang dari 1%) thiopentone akan dikeluarkan lewat
38. 38. urin tanpa mengalami perubahan. Metabolisme thiopentone terjadi sangat lambat
dan akan didistribusikan ke hati. Rata-rata metabolisme thiopentone adalah 10% -
16% perjam pada manusia setelah pemberian dosis tunggal. Pulih sadar yang cepat
setelah pemberian disebabkan oleh karena pemecahan thiopentone dalam hepar yang
cepat. Thiopentone dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam
setelah pemberian. C. Propofol Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang
tidak larut dalam air, termasuk golongan alkilfenol dengan nama kimia diisoprofil
fenol. Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang terdiri dari 1% air; 10% minyak
kedelai; 1,3%fosfatida telur dan 2,5% gliserol. Formula ini menyebabkan rasa nyeri
pada tempat penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal, sehingga untuk
mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya. Propofol bersifat isotonis
dengan pH netral, harus disimpan pada suhu kurang dari 25O C, dan jika tidak
diberikan dalam 6 jam setelah dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari
kontaminasi dengan bakteri. Dosis bolus untuk induksi adalah 1,5 – 3 mg/kgBB dan
untuk rumatan adalah 4 – 12 mg/kgBB/jam. Dosis bolus untuk sedasi adalah 0,2
mg/kgBB dan untuk kontinyu 1 mg/kgBB. Pada usia 55 tahun lebih dosis diturunkan
dan untuk wanita hamil dan anak kurang dari 3 tahun tidak dianjurkan. Propofol
mempunyai sifat lipofilik yang tinggi, sehingga dengan cepat didistribusikan dari
darah ke jaringan. Kadar dalam plasma akan cepat sekali menurun dengan waktu
paruh rata-rata 2,5 menit. Metabolisme propofol yang utama adalah di hati, selain di
paru- paru dan ginjal. Ekskresi melalui urin (88%) dan melalui tinja (3%). Kurang
dari 0,3% diekskresi dalam bentuk asal. Sisanya berupa metabolit dalam bentuk
konjugasi / gabungan yang terdiri dari 1 dan 4 glukoronida propofol. Propofol
menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Pada dosis induksi sering
menyebabkan penurunan volume tidal bahkan apneu, jarang terjadi spasme laring.
Laju jantung sedikit berubah, tekanan darah turun karena penurunan tahanan pada
pembuluh darah sistemik. Pada pemakaian propofol tidak mempengaruhi fungsi
saluran cerna, fungsi hati dan fungsi ginjal.

39. 39. Jarang menimbulkan reaksi hipersensitivitas karena imunoglobulin dan histamin
dalam plasma tidak dipengaruhi. D.Keminta Merupakan derivat dari phenicyclidine,
larut dalam air, jernih, tidak berwarna, pH 3,5 – 5,5. Termasuk dalam golongan non –
barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek analgesik yang dalam.
Selain itu juga menghasilkan keadaan yang disebut sebagai dissosiative anestesia.
Induksi anestesi diberikan dengan dosis 1 – 2 mg/kgBB intravena, dengan dosis
pemeliharaan adalah 0,5 mg/kgBB. Efek analgesik dan kehilangan kesadaran setelah
30 detik pemberian intra vena dan setelah 5 – 8 menit pemberian intramuskuler.
Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh, sangat sedikit yang
diekskresikan (lewat urin) tanpa mengalami perubahan. Metabolisme utama terjadi di
hepar. Ketamin mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak, dan kecepatan
metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal. Norketamin merupakan metabolit
dari ketamin yang masih bersifat aktif. Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan
darah tergantung dari dosis yang diberikan. Selain itu juga meningkatkan isi semenit
jantung (cardiac output), laju jantung, curah jantung, tekanan darah arteri paru,
kebutuhan oksigen jantung karena rangsangan langsung SSP sehingga tonus simpatis
meningkat dan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi. Ketamin tidak
menyebabkan pelepasan histamin. Induksi anestesi dengan ketamin juga dapat
meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan tekanan intraokuler. Depresi
pernafasan minimal, dan akan meningkat bila dosis yang diberikan cukup besar.
Tonus otot akan meningkat selama induksi anestesi, pada wanita hamil akan
meningkatkan tonus uterus. Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga.
Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap, seringkali disertai dengan mimpi buruk
yang tidak menyenangkan, diikuti adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir.
Penyulit tersebut dapat dicegah dengan memberikan benzodiazepin sebagai
premedikasi atau saat penderita mulai bangun.

40. 40. E. Midazolam Midazolam merupakan benzodiazepin agonis yang mempunyai


sifat ansiolitik, sedatif, antikonvulsif dan amnesia anterograde. Obat ini banyak
digunakan perioperatif, pH 3,5 dengan potensi 1,5 – 2 kali diazepam, larut dalam air
dan dapat dicampur dengan larutan infus dan stabil secara fisik maupun kimiawi
untuk 24 jam pada suhu kamar. Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang
spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri, hipokampus dan serebelum. Obat
ini sebagian besar terikat pada protein plasma (95%) dan sisanya dalam bentuk fraksi
bebas. Dosis yang diperlukan untuk induksi bervariasi sekitar 0,3 mg/kgBB. Dosis
yang lebih rendah (0,05 – 0,1 mg/kgBB) akan menyebabkan rasa mengantuk dan
amnesia. Efek puncak pada SSP didapat setelah 2 – 3 menit pemberian intravena.
Setelah pemberian intramuskuler efek pertama 5 menit dengan efek maksimum dalam
20 – 30 menit. Pemberian rektal peak plasma dicapai dalam 16 menit. Obat ini
diabsorbsi cukup cepat, tergantung aliran darah pada tempat suntikan. Absorbsi lebih
cepat di deltoid atau vastus lateralis daripada gluteus maksimus. Eliminasi obat ini
tergantung pada biotransformasi hepatik yang mengubahnya menjadi alfa-
hidroksimetil midazolam. Midazolam menyebabkan depresi ringan tahanan vaskuler
sistemik dan curah jantung. Laju jantung biasanya tidak berubah. Perubahan
hemodinamik yang berat dapat terjadi bila dosis yang diberikan terlalu besar atau
bersama dengan obat narkotik. Pemberian obat ini juga menyebabkan depresi ringan
pada volume tidal, laju nafas dan sensitivitas terhadap CO2. Hal ini makin nyata bila
digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan nafas
obstruktif kronis. Pada pasien yang sehat midazolam tidak menyebabkan
bronkokonstriksi. F.Diazepam Termasuk golongan benzodiazepin yang berkhasiat
sebagai transquilizer. Suntikan akan menberikan rasa seperti terbakar, untuk
mengurangi dapat diencerkan dengan NaCl atau Dekstrosa 5%. Pada dosis rendah
akan timbul sedasi, sedang dosis besar bersifat hipnotik.

41. 41. Dosis untuk induksi antara 0,2 – 1 mg/kgBB. Induksi sampai tidur biasanya perlu
dosis yang besar. Diazepam jangan dicampur dengan obat-obatan lain dan harus
disuntikkan dalam vena besar untuk menghindari tromboflebitis. Efek pada SSP
bervariasi terhadap individu, mempunyai efek pelemas otot ringan dan menimbulkan
amnesia anterograd. Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal
sekali, kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. Hipotensi kadang-kadang terjadi
akibat reflek relaksasi pembuluh darah perifer. Depresi ringan pernafasan dapat
timbul, dan akan lebih berat jika dikombinasikan dengan opioid. Hiccup, batuk-batuk
dan disritmia jarang terjadi, sehingga obat ini menguntungkan untuk pasien usia tua,
penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko tinggi lainnya. G.Fentanil Merupakan
opioid agonis poten, turunan dari fenilpiperidin. Sebagai analgesik, fentanil 75 sampai
125 kali lebih poten dibanding morfin atau 750 sampai 1250 kali lebih kuat dibanding
petidin. Dosis yang diberikan bervariasi. Dosis 1 – 2 µg/kgBB intravena biasanya
digunakan untuk efek analgesia pada teknik anestesia balans. Dosis 2 – 10 µg/kgBB
intravena digunakan untuk mencegah atau mengurangi gejolak kardiovaskuler akibat
laringoskopi dan intubasi ET serta perubahan tiba-tiba dari stimulasi bedah. Dosis
besar 50 – 150 µg/kgBB intravena digunakan sebagai obat tunggal untuk
menimbulkan surgical anesthesia. Pada pemberian dosis tunggal intravena, mula kerja
30 detik dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit dan menurun setelah 20 menit.
Mudah melewati sawar darah otak. Metabolisme terjadi di hepar dengan cara
dealkilasi, hidroksilasi dan hidrolisa amida menjadi metabolit tak aktif meliputi
norfentanil dan desproprionilnorfentanil. Ekskresi melalui empedu dan urin, berada
dalam feses dan urin dalam bentuk metabolit lebih dari 72 jam setelah pemberian dan
kurang dari 8% dalam bentuk asli. Waktu paruh eliminasi 185 – 219 menit. Fentanil
menyebabkan ketergantungan fisik, euforia, analgesia yang kuat, perlambatan EKG,
miosis, mual dan muntah yang tergantung pada dosis. Efek terhadap kardiovaskuler
minimal

42. 42. meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan efek vagal. Fentanil
mendepresi ventilasi dan menyebabkan kekakuan otot rangka khususnya otot thorak,
abdomen dan ekstremitas. Tekanan intra bilier meningkat dan mempunyai aksi
kolinergik kuat. Fentanil tidak menyebabkan pelepasan histamin. Fentanil
menimbulkan aktivitas kejang pada EEG pada dosis 20 – 80 µg/kgBB (kucing), 200 –
400 µg/kgBB (tikus) dan > 1.250 µg/kgBB (anjing). Tetapi pada manusia dosis ≤ 150
µg/kgBB tidak menimbulkan aktivitas kejang pada EEG. 12. Catatan observasi pasien
13. Catatan perkembangan pasien 14. Penulisan diagnose 15. Bukti dokter
penanggung jawab pasien memberikan penjelas tentang penyakit pasien dan
pendidikan tentang kewajiban pasien

43. 43. a. Harus selalu berusaha melindungi dan mempertahankan hidup insani. b. Harus
bersikap tulus iklas mempergunakan ilmunya untuk kepentingan pasien. Jika ia tidak
mampu melaksanakan pemeriksaan dan pengobatan, ia wajib merujuk pasien ke
dokter/ rumah sakit lain yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut. c. Wajib
datang dan melakukan pertolongan darurat, sebagai suatu tugas kemanusiaan. d.
Wajib merahasiakan sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien, bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia. e. Memberikan kesempatan kepada pasien agar
dapat berhubungan dengan keluarganya dan untuk beribadah sesuai dengan
keyakinannya. f. Dalam memberikan pengobatan harus memperhatikan kemampuan
ekonomi pasien. g. Hubungan dokter dan pasien harus selaras secara empatis, tetapi
jangan sampai menimbulkan masalah diluar bidang medis, sebagai akibat hubungan
yang tidak proporsional. h. Dokter wajib memberikan pelayanan medik sesuai dengan
standar profesi, yang diberlakukan di RS. William Booth semarang. i. Dokter wajib
memberikan informasi dengan benar dan lengkap (inform consent) kepada pasien/
keluarganya jika akan melakukan tindakan medik pada pasien tersebut. Dokter wajib
membuat rekam medik tentang penyakit/ keadaan pasien dengan baik, lengkap, benar,
secara berkesinambungan 16. Kewaliban dokter dan perawat mengisi rekam medis
secara lengkap ,benar ,jelas ,akurat ,tepat waktu,tanpa coretan

44. 44. BAB VIII SISTEM PELAPORAN 1. Laporan internal berkala Laporan Internal
RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. Pengolahan manual
ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data- data yang sudah terkumpul pada unit
pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik/trend yang sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit, laporan ini meliputi laporan tahunan, yang dilaporkan direktur
dan pemilik rumah sakit (MKKM) 2. Laporan eksternal berkala Laporan eksternal RS
PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara manual. Pengolahan manual ini
dilakukan dengan cara merekapitulasi
45. 45. data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table
atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. Pelaporannya antara lain : 1. Data
Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap
ruangan,baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap,
ataupun formulir lainya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. Laporan tersebut
diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan
untuk mengisi RL dan rumah sakit, pengolahan ini dilakukan secara manual. 2. Data
Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 2a) dan Data Keadaan
Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b). Laporan harian yang berasal
dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10, direkapitulasi secara
mingguan, yang kemudian didibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan.
Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks
untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang
terdapat pada formulir RL 2a dan 2b. Dalam membuat laporan untuk RL 2a dan 2b,
harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 2a saja atau di RL 2b saja.
Misalnya di RL 2a, untuk koding kontrol kehamilan, imunisasi, control setelah
melahirkan tentunya tidak ada di RL 2a tetapi lebih ke RL 2b. Di RL 2b juga tidak ada
koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir, tetapi lebih ke RL 2a. Juga harap
diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnose tertentu, misalnya ibu melahirkan
tentunya dengan jenis kelamin perempuan, atau penyakit yan g berhubungan dengan
masa haid, jika dilihat di ICD-10, maka untuk kode 0, hanya untuk perempuan saja.
Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja, misalnya kode yang berhubungan dengan
penyakit prostat, neoplasma prostat, testis atau neoplesma alat kelamin pria lainnya.
Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari, juga harap diperhatikan, misalnya penyakit
yang berhubungan dengan masa perinatal, maka bias digunakan kode P. Atau
misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompokan pada golongan usia 0
– 28 hari tersebut. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh,

46. 46. Untuk membuat laporan, selain RL 2a dan RL 2b yang sudah baku, bisa diolah
dari RL 2a dan RL 2b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap
dan rawat jalan. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu
melahirkan normal, bayi baru lahir dengan kondisi sehat, ataupun control dan
imunisasi serta lainya, tidak dimasukkan kedalam ranking penyakit. Setelah
mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut, maka dapat dibuatkan table atau grafik
dalam bentuk pie, untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita
pasien. 3. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu Rumah
Sakit (RL 2a1) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans Terpadu
Rumah Sakit (RL 2b1). Data dapat diperoleh dari laporan RL 2a dan 2b yang
merupakan penyakit menular yang dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap bulan.
Untuk menyajikan data dari RL 2a1 dan 2b1 ini, dapat di ranking penyakit menular
mana yang paling tinggi, buntuk laporan bias berupa tabel atau grafik, sesuai dengan
kebutuhan dari Rumah Sakit tersebut. 4. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat
Inap Pasiwen Umum (RL 2.1), Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien
Obstetri (RL 2.2) dan Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Perinatal
(RL 2.3). Data ini dapat diperoleh dari isian dokter yang menangani pasien setiap
periode pengambilan sampel yang ditulis pada kolom sebelah kiri dan kolom sebelah
kanan diisi oleh petugas Rekam Medik berdasarkan isian dokter yang merawat pada
kolom sebelah kiri. Periodenya hanya untuk pasien pulang pada tanggal 1-10 setiap
bulan Februari, Mei, Agustus, dan Nopember. Untuk selanjutnya bila memerlukan
data tentang RL 2.1, 2., dan 2.3, dapat dibuatklan rekapitulasinya, misalnya dengan
dibuatkan data yang bedasarkan penyakit yang diderita pasien, sehingga dari periode
tanggal 1-10 tersebut dapat diketahui penyakit mana yang lebih banyak diderita
pasien. 5. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3) yaitu data mengenai jumlah TT yang
tersedia dirumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/ poliklinik yang
menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. Dapat
disajikan data tentang perkembangan tempat tidur dirumah sakit atau bias juga
tentang data pelayanan spesialis atau subspesialis apa yang ada dirumah sakit tersebut.

47. 47. 6. Untuk Data RL 4 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit), disajikan tentang
jumlah semua tenaga yang bertugas dirumah sakit, baik tenaga dokter, perawat
maupun petugas lainnya. Dengan data ini bias disajikan tentang berapa tenaga dokter,
perawat atau yang lainnya, misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang
ada disebuah rumah sakit, bisa diambil data dari RL 4 tentang tenaga kesehatan saja,
kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tanaga
medis, keperawatan, farmasi, dan lain-lain seperti yang ada di RL 4 halaman 1 s/d 4.
Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya. Misalnya tenaga perawat
dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. 7. Untuk Data RL 4a
(Data Individual ketenagaan) dibuatkan untuk kepentingan Departemen Kesehatan
sendiri tentang data individual ketenagaan khususnya pada rumah sakit vertikal. 8. RL
5 merupakan data tentang data peralatan medic rumah sakit. Laporan ini berisi
jumlah, umur, kapasitas, kondisi dan izin operasional serta kalibrasi peralatan yang
ada dirumah sakit. Dengan format RL 5 ini, rasanya sudah cukup untuk menilai suatu
alat lain atau tidak untuk dipergunakan. 9. Pada Rl 6 (Data Infeksi Nosokomial
Rumah Sakit) dapat disajikan tentang infeksi noaokomial yang ungkin terjadi selama
masa perawatan yang berasal dari ruang perawatan rumah sakit. Dari laporan harian
dapat dibuatkan laporan secara bulanan. Dari data tersebut dapat diolah seberapa
tinggi/banyaknya infeksi yang terjadi. Caranya dengan mengklasifikasikan masing-
masing infeksi yang terjadi selama perawatn di rumah sakit dan mengurutkan infeksi
nosokomial mana yang paling sering terjadi. 3. Laporan khusus sewaktu Laporan ini
dilakukan bila permintaan mendadak dari direktur maupun dinas kesehatan dengan
versi sesuai kebutuhan.

48. 48. BAB 1X SUB KOMITE REKAM MEDIS 1. Keputusan pembentukan sub komite
rekam medis SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH
CEPU Nomor : …………………………………………………… Tentang
PENUNJUKAN/PENETAPAN PENGURUS SUB KOMITE REKAM MEDIS RS
PKU MUHAMMADIYAH CEPU Menimbang : a. pengurus Subkomite Rekam Medis
RS PKU Muhammadiyah Cepu telah dibentuk b. bahwa untuk maksud tersebut diatas
perlu di tetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu. c.
Bahwa nama-nama yang tercantum dalam Diktum Surat Keputusan ini dipandang
cakap dan mampu

49. 49. untuk melakanakan tugas selaku pengurus subkomite rekam medis RS PKU
Muhammmadiyah Cepu. Mengingat : 1. Undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang
Kesehatan 2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 631/MENKES/SK/1V/2005
tentang Medikal sta bylaws 3. Permenkes No. 269/Menkes/Per/111/2008 tentang
Rekam Medis 4. Surat keputusan Direktur tentang AD/ART Rumah Sakit M E M U T
U S K A N Pertama : Membentuk Pengurus Subkomite Rekam Medis di RS PKU
Muhammadiyah Cepu dengan keanggotaan sebagai berikut : Ketua : Drg. Prihasty
Rina Idyjawati Sekretaris : Cwanarko Anggota : Dr. Jemmy Heru Murtopo Dr. Sri
Hastuti Barata Dr. Aditya Kisara Dr. Yulia Ovo Ovarium Esti Suci L, Amd. (RM)
Tatang Tri W, Amd (RM) Rumi (RM)

50. 50. Erwin Andriyana, AMK. Bachtiar Andi, AMK. Kedua : Tugas Pokok Pengurus
Subkomite Rekam Medis Rumah Sakit terlampir. Ketiga : Dalam melaksanakan
tugasnya Subkomite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur melalui
Komite Medis Rumah Sakit. Ke-empat : Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga)
tahun, terhitung mulai tanggal 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Cepu Pada tanggal : 1 Juni 2009
Direktur Syam Anggoro, Apt. MM.Kes NIK.059 Tembusan : 1. Ketua Komite
Medis/SMF RS PKU Muhammadiyah Cepu 2. Kepala Bidang/Bagian/Instalasi RS
PKU Muhammadiyah Cepu

51. 51. 2. Tugas Pokok, Uraian Tugas, Fungsi, dan Tanggungjawab Subkomite Rekam
Medis 2.1. KETUA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Menyusun rencana
kegiatanan Rekam Medis, Mengawasi jalannya proses pelayanan Rekam Medis,
Merekomendasikan dan melaporkan kegiatan pada atasan Uraian Tugas 1. Membuat
perencanaan kegiatan Subkomite Rekam Medis 2. Menyusun jadwal kegiatan
Subkomite Rekam Medis 3. Memimpin rapat Subkomite Rekam Medis 4. Membagi
tugas kesubkomitean Rekam Medis

52. 52. 5. Mendelegasikan tugas audit Rekam Medis dan Pengawasan Rekam Medis
kepada anggota subkomite 6. Merekomendasikan usulan-usulan dari Rekam Medis 7.
Mengadakan evaluasi tentang pelaporan kegiatan medis dan Subkomite Rekam
Medis. 8. Melaporkan kegiatan kesubkomitean kepada Komite Medis dan Direktur.
Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua komite
medic rumah sakit atas berjalanya subkomite rekam medis 2.2. SEKRETARIS
SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas Pokok Mencatat kegiatan kesubkomitean
Rekam Medis, memproses dan mendistribusikan tugas Ketua Subkomite Rekam
Medis kepada anggota, menghimpun data dan membuat pelaporan Subkomite Rekam
Medis. Uraian Tugas 1. Membuat undangan rapat kesubkomitean Rekam Medis 2.
Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis

53. 53. 3. Menindaklanjuti rencana program kegiatan Subkomite Rekam Medis 4.


Membuat notulen rapat Subkomite Rekam Medis 5. Menyusun hasil kegiatan
Subkomite Rekam Medis 6. Menyampaikan feed back temuan dan hasil kegiatan
kepada Ketua Subkomite Rekam Medis dan profesi terkait. 7. Membuat laporan
kesubkomitean tiap triwulan dan tahunan. Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan
tanggungjawab kepada Ketua Subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan
subkomite rekam medis 2.3. ANGGOTA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas
Pokok Memantau dan mengawasi system pelayanan rekam medis, member masukan
kepada subkomite rekam medis tentang proses dan kegiatan pelayanan rekam medis
rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat serta pemeriksaan penunjang medis. Uraian
Tugas 1. Mengikuti rapat kesubkomitean rekam medis. 2. Memberi masukan tentang
proses pelayanan rekam medis dan pengembangan yang bersifat dinamis. 3.
Melakukan monitoring perkembangan rekam medis. 4. Melakukan audit rekam medis
secara berkala untuk masing- masing rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat.
Fungsi dan Tanggungjawab Berfungsi dan tanggungjawab kepada ketua subkomite
rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis 3. Keanggotaan
54. 54. Keanggotaan Subkomite Rekam Medis periode 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 yaitu
: 1. Dr. Jemmy Heru Murtopo 2. Dr. Sri Hastuti Barata 3. Dr. Aditya Kisara 4. Dr.
Yulia Ovo Ovarium 5. Esti Suci l, Amk 6. Tatang Tri W, Amk 7. Rumi 8. Erwin
Andriyana, Amk 9. Bactiar Andi, Amk

55. 55. 4. Struktur organisasi TRUKTUR SUB KOMITE REKAM MEDIS RS


MUHAMMADIYAH CEPU ANGGOTA Tri Tatang W ANGGOTA Dr. Yulia Ovo
Ovarium ANGGOTA Esti Suci L ANGGOTA Bahtiar Andi ANGGOTA Rumi
ANGGOTA Erwin Andriyana ANGGOTA Dr. Aditya Kisara ANGGOTA Dr. Jemmy
Heru M ANGGOTA Dr. Sri Hastuti Barata KETUA Drg. Prihasty Rina Idyjawati
SEKRETARIS Cwanarko