Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN PUUWATU
KELURAHAN WATULONDO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala RT Kelurahan Watulondo Kecamatan Puuwatu
Kota Kendari, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LA HARIA
Tempat tanggal lahir : Raha, 31 Desember 1963
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Sudah Menikah
Alamat rumah : Jl. Pattimura RT. 001 RW.001
Agama : Islam

Yang bersangkutan benar telah Meninggal Dunia pada :

Hari / tanggal : Jum’at, 29 Maret 2019


Jam : 01.00 WITA
Sebab Kematian : Kecelakaan
Tempat Kematian : Lr. Suzuki II

Demikian Surat Keterangan Kematian ini diberikan untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Kendari, 12 April 2019


LURAH WATULONDO

LA ODE KUPU, S.Sos

Anda mungkin juga menyukai