SURAT PERJANJIAN
PENELITIAN BUKAN SUBYEK MANUSIA
DIRSUD Dr. SOETOMO
‘Yang bertanda tangan dibawah int
Nama
Judul Penetitian
‘Tidak membebani RSUD Dr. Soetom dan atau paste das
“Memegang rahasiajabatanserta kode etik yang berhiubungan de
‘Menjaga dan memeliharan fasiitas~fasilitas RS yang digunakan dalam pencitian
‘Sepalaakibat yang timbulakibat peneltan seperti kerusakan /hilangnya fasilitas Rumah Sakit mena
tanggung jawab peneliti dan sponsor
Segala data dan hail pensitan berup kara tls, publikasi menjadi miikbersama dengan’ SUD Or
Klinis RSUD Dr, Soctomo menjadi salah satu anggota tim peneliti atau pembimbing dalam
J mempublikasikan penelitian,
‘yang menggunakan data pasien / penderia divajibkan me etitikat ek dari
‘Penelitian Kesehatan RSUD Dr, Soetomo / FK Unait di hasit penelitannya (dt fembar
hasil penelitian di Bidang Lithang RSUD Dr. Soetom berupa * Buku Hard Cover
ct akan diadakan musyawarah
smemiliki Sertifikat GCP minimal satu orang anggota tim penetii)
dan mematuhi semua regulasi yg sudah tertulis berdasarkan Surat Perjanjian untuk
tersebut datas.
‘monitoring kualitas dan Keamanan penetitian secara berkala selama_penelitian
‘valiitas data sertahasil penelitian yang, akurat serta statistical
Kerasiaan dari subyck penelitin
‘kepada peneliti ataupun subyek penelitian yang bisa mempengaruhihasit
buat dan apabiladikemudian hari erdapat hal-al yang tidak sesuai dengan
penelitian dapat dibatalkan secara sepihak oleh Rumah Saki
Surabaya,
‘Yang membuat perjanjian