Format Asuhan Keperawatan Neonatus
Format Asuhan Keperawatan Neonatus
Tanggal lahir :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian :
Instruksi: Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat yang sesuai dengan data-data dibawah
ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu
1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap ( ) Startle ( )
Tonik leher ( ) Neck-righting ( ) Reflek Gallant ( )
2. Tonus Aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( )Sulit menangis ( )
3. Kepala/Leher
a. Frontal Anterior: Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah: Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding : Caput sucedanum ( ) Cephalohematoma ( )
8. Paru-paru
a. Suara nafas Dextra & Sinistra : Sama ( ) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas disemua lapang paru : Terdengar ( )Tidak terdengar ( )
Menurun ( )
c. Suara nafas: Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi : RR : x/mnt Spontan ( )
e. Pernafasan cuping hidung: ( )
9. Jantung
a. Bunyi : Normal Sinus Rhythm NSR ( ) Frekuensi: x/menit
b. Murmur ( ) Gallop ( )
c. Waktu pengisian kapiler:
10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas atas : normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan
c. Ekstremitas bawah : normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan
d. Panggul : normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan
e.
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
11. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah Pembuluh darah:
12. Genital
Perempuan normal ( ) abnormal ( )
Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ) testis D/S
Anus: Paten ( ) Imperforata ( )
13. Spina: Normal ( ) Abnormal ( )
14. Kulit
a. Warna: pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
b. Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periborbital ( ) seluruh tubuh ( )
c. Kemerahan (rash ) :
d. Tanda lahir :
15. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian V Pengatur suhu ( )
Inkubator () Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu Kulit : ᵒ C , akral :
HPHT :
Kenaikan BB selama hamil :
Komplikasi kehamilan :
Komplikasi Obat :
Obat-obatan yang didapat :
Riwayat Hospitalisasi :
Golongan darah ibu hamil :
Kehamilan direncanakan/tidak:
Awal persalinan :
Lama persalinan :
Komplikasi persalinan :
Terapi yang diberikan :
jenis dan jumlah
lama pemberian
RIWAYAT KELAHIRAN
Lama kala II :
Cara melahirkan :
Tempat melahirkan :
Rumah Bersalin /RS ( ) Rumah ( ) Tempat lain ( )
Anestesi yang didapat :
Obat-obatan :
Pola FHR (Fetal Hearth Rate) Kala II:
Budaya
Suku :
Agama :
Bahasa :
Perencanaan makanan bayi :
Problem social yang penting:
Kurang sistem pendukung social ( )
Perbedaan bahasa :( )
Riwayat penggunaan zat adiktif:: ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai: ( )
Keuangan :
Lain-Lain :()
Hubungan orang tua dan bayi
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata
DATA TAMBAHAN
Surabaya,
Ners,
( )