PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
DATA BAYI

Nama bayi : BB/PB : gr / cm

Apgar Score :
Jenis kelamin : Diagnosa medis :

Tanggal lahir :

Tanggal MRS :

Tanggal pengkajian :

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi: Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat yang sesuai dengan data-data dibawah
ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu

1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap ( ) Startle ( )
Tonik leher ( ) Neck-righting ( ) Reflek Gallant ( )

2. Tonus Aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( )Sulit menangis ( )

3. Kepala/Leher
a. Frontal Anterior: Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah: Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding : Caput sucedanum ( ) Cephalohematoma ( )

4. Mata : Bersih ( ) Sekresi ( )

Jarak kedua mata , benjolan di antara mata ( ), anemis ( ) ,
sklera ikteris ( ), refleks pupil ( ),
5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung Normal ( ) Abnormal ( )
c. Mulut Normal ( ) Abnormal ( )
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( ) Kuadran kanan
b. Lingkar perut: cm
c. Liver: Kurang 2cm ( ) Lebih 2cm( )
d. Peristaltik usus : ( ) normal
e. Umbilikus :
7. Thorak
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi: Ada ( ) Tidak ada ( )
c. Klavikula Normal ( ) Abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas Dextra & Sinistra : Sama ( ) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas disemua lapang paru : Terdengar ( )Tidak terdengar ( )
Menurun ( )
c. Suara nafas: Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi : RR : x/mnt Spontan ( )
e. Pernafasan cuping hidung: ( )

9. Jantung
a. Bunyi : Normal Sinus Rhythm NSR ( ) Frekuensi: x/menit
b. Murmur ( ) Gallop ( )
c. Waktu pengisian kapiler:
10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas atas : normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan
c. Ekstremitas bawah : normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan
d. Panggul : normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan
e.
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
11. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah Pembuluh darah:

12. Genital
Perempuan normal ( ) abnormal ( )
Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ) testis D/S
Anus: Paten ( ) Imperforata ( )
13. Spina: Normal ( ) Abnormal ( )
14. Kulit
a. Warna: pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
b. Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periborbital ( ) seluruh tubuh ( )
c. Kemerahan (rash ) :
d. Tanda lahir :

15. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian V Pengatur suhu ( )
Inkubator () Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu Kulit : ᵒ C , akral :

DATA ORANG TUA

Nama Ibu : Nama Ayah :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat :

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

 Jumlah kunjungan :
 Bidan/Dokter :
 Pend-Kes yang didapat :

 HPHT :
 Kenaikan BB selama hamil :
 Komplikasi kehamilan :

 Komplikasi Obat :
 Obat-obatan yang didapat :

 Pengobatan yang didapat :

 Riwayat Hospitalisasi :
 Golongan darah ibu hamil :
 Kehamilan direncanakan/tidak:
 Awal persalinan :

 Lama persalinan :

 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan :
jenis dan jumlah

lama pemberian

 Lama antara rupture vagina saat partus:

 Jumlah cairan ketuban :
 Anastesi yang diberikan :
 Ada/tidak mekonium :

CATATAN MONITORING FETUS

 Indikasi dilakukan monitoring :
 Monitoring interna/eksternal :
 Pola FHR (Fetal Hearth Rate) :
 Analisa gas darah :

RIWAYAT KELAHIRAN
 Lama kala II :
 Cara melahirkan :
 Tempat melahirkan :
Rumah Bersalin /RS ( ) Rumah ( ) Tempat lain ( )
 Anestesi yang didapat :
 Obat-obatan :
 Pola FHR (Fetal Hearth Rate) Kala II:

 Presentasi : Distosi bahu ( ) Compoun ( )

RIWAYAT POST NATAL

 Usaha nafas dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan ( )
 Apgar score: menit pertama ( ) Menit kelima ( )
 Kebutuhan resusitasi:
 Adanya trauma lahir
 Adanya narkosis
 Keluarnya urin: BAK( ) BAB ( )
 Responfisiologis atau perilaku yang bermakna:
 Prosedur yang dilakuakn
Aspirasi Gaster ( )
Suksion trakea ( )
 RIWAYAT SOSIAL
 Struktur keluarga (Genogram)

 Budaya
Suku :
Agama :
Bahasa :
 Perencanaan makanan bayi :
 Problem social yang penting:
Kurang sistem pendukung social ( )
Perbedaan bahasa :( )
Riwayat penggunaan zat adiktif:: ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai: ( )
Keuangan :
Lain-Lain :()
 Hubungan orang tua dan bayi
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

 Orang terdekat yang dapat dihubungi :

 Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( ) Tidak ( )
Respon:
.
 Orang tua berespon terhadap Hospitalisasi: ya ( ) Tidak ( )
Respon :
  Anak lain
Riwayat Imunisasi
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan

DATA TAMBAHAN

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Terapi:

Surabaya,

Ners,

( )