CHIRURGIE ORALĂ ŞI MAXILO FACIALĂ
ADENOPATIA METASTATICĂ LOCO-REGIONALĂ DUPĂ
TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
PARTEA III - DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL
ADENOPATIEI METASTATICE CERVICALE
THE METASTATIC ADENOPATHY AFTER ORAL AND
MAXILLO-FACIAL MALIGNANT TUMOURS
PART III - THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CERVICAL
METASTATIC ADENOPATHY
Prof. Dr., şef Clinica de Chirurgie orală şi Maxilo-Facială, U.M.F. „Carol Davila“ Bucureşti
Diagnosticul diferenţial al metastazelor
ganglionare cervicale consecutive tumorilor
maligne orale trebuie făcut cu:
 tumori benigne cervicale:
 tumori chistice: chisturi sebacee, ranula
suprahioidiană;
 tumori de glomus carotic şi neurogenice;
 tumori ale glandelor salivare;
 tumori vasculare: hemangiom, limfangiom,
malformaţie arterio-venoasă, anevrism;
 tumori neurale: neurofibrom, schwanom;
 lipoame;
 fibroame.
 tumori maligne cervicale neganglionare:
 tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene;
 tumori maligne de glande salivare;
 carcinoamele chistice ale canalului tireoglos;
 angiosarcoame, neurosarcoame, miosarcoame.
 adenopatii din hemopatii maligne:
 limfoame (hodgkiniene, non-hodgkiniene,
Burkitt);
 leucemia limfoidă cronică;
 leucemia acută limfoblastică;
 sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoa-
me);
 macroglobulinemia (B. Waldenstrom).
 infecţii ale regiunii cervicale:
 abcese (abcesul spaţiului laterofaringian,
abcesul de lojă submandibulară);
 submaxilita litiazică;
 limfadenite cervicale;
 limfadenite acute;
 limfadenite cronice:
 nespecifice;
 specifice: TBC, sifilis, actinomicoză;
 limfadenite cronice din alte boli infecţioase:
 bacteriene: bruceloza, tularemia, listerioza,
lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc.
 parazitare: toxoplasmoza, leishmanioza;
MEDICINA STOMATOLOGICĂ, vol. 9, nr. 6, 2005
Alexandru Bucur
The differential diagnosis of cervical ganglionic
metastasis consecutive to oral malignant tumors
should be made with:
 cervical benignant tumors:
 cystic tumors: the sebaceous cyst, the
suprahyod ranula;
 carotic glomus and neurogenic tumors;
 salivary gland tumors;
 vascular tumors: hemangioma, lymphan-
gioma, arterial-venous malformation, aneurism;
 neural tumors: neurofibroma, schwannoma;
 lipomas;
 fibromas.
 malignant cervical unganglionic tumors:
 malignant tiroidian and paratiroidian tumors;
 malignat tumors of salivary glands;
 cystic carcinomas of thyreoglossal duct;
 angiosarcomas, neurosarcomas, miosarcomas.
 adenopathies from malignant hemopathies;
 lymphomas (Hodgkin, non-hodgkin, Burkitt);
 chronic lymphoid leukemia;
 acute lymphoblastic leukemia;
 ganglionic sarcomas (lymphoreticulo-
sarcomas);
 macroglobulinemia (Waldenstrom disease).
 infections of the cervical region:
 abscesses (the abscess of lateropharyngeal
space and submandibular space);
 lithiasic submaxilitis;
 cervical lymphadenitis;
 acute lymphadenitis;
 chronic lymphadenitis:
 unspecific;
 specific: TBC, syphilis, actinomycosis;
 chronic lymphadenitis from other infectious
diseases:
 bacterial: brucellosis, tularemia, listeriosis,
leper, histoplasmosis, sarcoidosis a.s.o.
 parasitic: toxoplasmosis, leishmaniosis;
29

 micotice;
 virale: mononucleoza infecţioasă, limfo-
reticuloza benignă de inoculare (Debré),
rubeola.
 adenite inflamatorii şi/sau imunologice:
 boala Kawasaki;
 boala Raay-darfman;
 histiocitoza X;
 sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann);
 HIV/SIDA;
 boala serului;
 lupusul eritematos diseminat;
 limfadenite medicamentoase (penicilină,
streptomicină, sulfonamide, meprobamat,
heparină);
 tezaurismoza.
 afecţiuni congenitale:
 chistul canalului tireoglos;
 chistul branhial;
 chistul dermoid;
 teratomul.
 alte cauze:
 diverticulul Zenker;
 laringocelul;
 amiloidoza.
 structuri normale:
 cornul mare al osului hioid;
 bulbul carotic;
 procesele transverse ale vertebrelor.
METASTAZELE GANGLIONARE CER-
VICALE ŞI CLASIFICAREA TNM
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor maligne
se face pe baza unor sisteme de clasificare stadială,
incluzând bolnavul într-un grup omogen, statistic
echivalent, care prezintă aceeaşi severitate a bolii şi,
pentru care, prin acelaşi protocol terapeutic, se poate
obţine cea mai îndelungată perioadă de supravieţuire
şi cel mai bun rezultat morfo-funcţional. Încadrarea
în stadii se realizează după ce s-a demonstrat clinic şi
histologic că tumora este malignă.
Clasificarea clinică pre-terapeutică (cTNM): se
bazează pe datele obţinute înaintea stabilirii sau
iniţierii unui tratament (anamneză, examen clinic,
investigaţii paraclinice preoperatorii).
Clasificarea histopatologică post-chirurgicală
(pTNM): se bazează pe datele de la cTNM, la care
se adaugă informaţiile obţinute pe cale chirurgicală
şi din examenul piesei excizate. pTNM presupune,
evident, un tratament chirurgical! A apărut astfel
conceptul de sistem dual în clasificarea TNM.
Conform acestui concept, ideal ar fi ca această
clasificare TNM clinică, preterapeutică, să
corespundă cu clasificarea TNM postterapeutică:
cTNM = pTNM
30
CHIRURGIE ORALĂ ŞI MAXILO FACIALĂ
 mycotic;
 viral: infectious mononucleosis, benign ino-
culation lymphoreticulosis (Debre), measles.
 inflammatory and/or immune adenitis:
 Kawasaki disease;
 Raay-darfman disease;
 histiocytosis X;
 sarcoidosis (Besnier-Beock-Schauman disease)
 HIV/AIDS disease;
 serum disease;
 disseminated lupus erythematosus;
 drug induced lymphadenitis (penicillin,
streptomycin, sulphonamide, meprobamat,
heparin);
 tesaurismosis.
 congenital diseases:
 cyst of the thyreoglossal duct
 branchial cyst;
 teratoma.
 other causes:
 Zenker diverticula;
 laryngocele
 amyloidosis.
 normal structures:
 the big horn of the hyoid bone;
 carotic bulb;
 the transversal processes of vertebras.
CERVICAL GANGLIONIC METASTA-
SES AND THE TNM CLASSIFICATION
Establishing the evolutionary phase of the
malignant lesions is made on the bases of some
stadium classification systems, including the patient
into a homogeneous group, statistically equivalent,
witch present the same severity of the disease and for
witch, through the same therapeutic protocol, it can
be obtained the longest surviving period and the best
morpho-functional result can be obtained. The
repartition in stadiums is made after it was clinically
and hystologicaly proven that the tumor is malignant.
The clinical and pre-therapeutic classification
(cTNM): is based on data obtained before establishing
or initiating of a treatment (anamnesis, clinical exam,
para-clinical investigations before surgery).
The post-surgery hystopathologic classification
(pTNM): is based on data from cTNM, at which
information obtained on surgical way and from the
exam of the excised piece are added. pTNM
supposes, obviously, a surgical treatment!
It appeared this way the concept of dual system
in the TNM classification. According to this
concept, it would be ideal that this clinical pre-
therapeutic TNM classification would correspond
to the post-therapeutic TNM classification.
cTNM = pTNM

Clasificarea TNM a adenopatiei metastatice
cervicale este prezentată în continuare:
 Nx: ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi
evaluaţi;
 N0: nu există dovezi despre prezenţa
adenopatiei metastatice cervicale;
 N1: un ganglion ipsilateral cu diametru mai mic
de 3 cm;
 N2: unul sau mai mulţi ganglioni, cu diametru
între 3 şi 6 cm:
 N2a: un ganglion ipsilateral între 3 cm şi 6
cm;
 N2b: mai mulţi ganglioni ipsilaterali mai mici
de 6 cm;
 N2c: unul sau mai mulţi ganglioni
contralateral sau bilateral mai mici de 6 cm;
 N3: unul sau mai mulţi ganglioni cu diametrul
mai mare de 6 cm.
CONDUITA TERAPEUTICĂ CHIRUR-
GICALĂ FAŢĂ DE ADENOPATIA
METASTATICĂ CERVICALĂ
Ca principiu general al tratamentului chirurgical
(după Langdon), intervenţia chirurgicală cuprinde
trei etape şi anume:
1. extirparea tumorii primare cu margini libere
negative (limite de siguranţă oncologică);
2. plastia reconstructivă a defectului postoperator;
3. conduita faţă de limfonoduli (evidarea
cervicală).
Astfel, în orice intervenţie chirurgicală curativă
pentru tumorile din regiunea oro-maxilo-facială,
trebuie să se ia în consideraţie adenopatia regională.
În stabilirea atitudinii terapeutice la nivel cervical
după cancere oro-maxilo-faciale, Langdon
consideră că trebuie să se găsească răspunsul la
următoarele întrebări:
1. Este indicată evidarea cervicală?
2. Evidarea cervicală se va practica în aceeaşI
etapă cu extirparea tumorii primare sau într-o a
doua etapă?
3. Evidarea trebuie realizată uni- sau bilateral?
4. Ce tip de evidare cervicală oferă cele mai mari
şanse de „vindecare“ pentru bolnav?
5. Care sunt consecinţele intervenţiei chirurgicale?
6. Regiunea cervicală trebuie tratată chirurgical
sau/şi prin radio-chimioterapie?
TERMINOLOGIE
Limfadenectomia este intervenţia chirurgicală
practicată în cazul adenopatiilor cervicale
preponderent specifice (tuberculoză, mono-
nucleoză etc.) şi constă strict în extirparea
ganglionilor limfatici afectaţi.
Evidarea cervicală se practică în cazul
adenopatiilor metastatice şi constă în extirparea
MEDICINA STOMATOLOGICĂ, vol. 9, nr. 6, 2005
CHIRURGIE ORALĂ ŞI MAXILO FACIALĂ
The TNM classification of the metastatic
adenopathy is presented next.
 Nx: lymphatic regional ganglions that cannot be
evaluated;
 N0: there are no proves about the presence of
the cervical metastatic adenopathy;
 N1: an ipsilateral ganglion with the diameter less
than 3 centimeters;
 N2: one ore more ganglions, with the diameter
between 3 and 6 centimeters:
 N2a: an ipsilateral ganglion with the
diameter between 3 and 6 centimeters;
 N2b: more ipsilateral ganglions with the
diameter less than 6 centimeters;
 N2c: one ore more contralateral or bilateral
ganglions less than 6 centimeters;
 N3: one or more ganglions with the diameter
more than 6 centimeters.
THERAPEUTIC CONDUIT TOWARDS
THE CERVICAL METASTATIC
ADENOPATHY
As a general principle of the surgical treatment
(after Langdon), the surgical intervention comprises
three stages and that are:
1. extirpation of the primary tumor with negative
clear edges (limits of oncologic certainty)
2. the reconstructive plasty of the post-surgical
defect;
3. the conduit towards lympho-ganglions (the
cervical evidement)
In this way, in any curative surgical intervention
for tumors from the oral and maxillo-facial region
it should be considered the regional adenopathy. In
establishing the therapeutic attitude at the cervical
region after oral and maxillo-facial cancers,
Langdon considered that it should be found the
answer to the next questions:
1. Is the cervical evidement indicated?
2. The cervical evidement will be realized in the
same stage with the extirpation of the primary
tumor or it will be done in a second stage?
3. The evidement should be realized uni- or bilateral?
4. What kind of cervical evidement offers the best
chances for the “healing” of the patients?
5. What are the consequences of the surgical
intervention?
6. The cervical region should be surgically treated
and/or through radio-chemotherapy?
TERMINOLOGY
The lymphadenectomy is the surgical
intervention practiced in the cases of preponderantly
specific cervical adenopathies (tuberculosis,
mononucleosis) and strictly consists in the
extirpation of the affected lymphatic ganglions.
31

ganglionilor, alături de glanda submandibulară,
fascie cervicală superficială şi mijlocie, muşchi,
vase, ţesut celulo-adipos etc.
CLASIFICAREA EVIDĂRILOR CERVI-
CALE ÎN FUNCŢIE DE AMPLOAREA
INTERVENŢIEI
Această clasificare a fost standardizată de
Academy's Committee for Head and Neck Surgery
and Oncology şi publicată în 1991.
Clasificarea evidărilor cervicale în funcţie de
amploarea intervenţiilor este următoarea:
1. evidare cervicală radicală;
2. evidare cervicală radicală modificată:
 tipul I;
 tipul II;
 tipul III.
3. evidări cervicale selective:
 evidarea cervicală supraomohioidiană;
 evidarea cervicală laterală;
 evidarea cervicală postero-laterală;
 evidarea cervicală anterioară (a regiunii
centrale);
4. evidarea cervicală radicală/selectivă extinsă
EVIDAREA CERVICALĂ RADICALĂ
A fost descrisă pentru prima dată de Crile în
1906 şi reprezintă şi în prezent standardul de aur
pentru adenopatia cervicală (cN+). Evidarea
cervicală radicală implică îndepărtarea tuturor
grupelor ganglionare şi a altor structuri din
nivelurile cervicale I-V.
Piesa operatorie include:
1. glanda submandibulară;
2. ganglionii cervicali;
3. vena jugulară internă;
4. muşchiul sternocleidomastoidian;
5. muşchiul omohioidian;
6. nervul accesor;
32
CHIRURGIE ORALĂ ŞI MAXILO FACIALĂ
The cervical evidement is practiced in the cases
of metastatic adenopathies and consists in the
extirpations of the ganglions, alongside the
submandibulary gland, the superficial and the
middle cervical fascia, muscles, vessels,
adipocellular tissue a.s.o.
CLASSIFICATION OF THE CERVICAL
EVIDEMENT AFTER THE PROPORTION
OF THE INTERVENTIONS
This classification was standardized by the
Academy’s Ciommitee for Head and Neck Surgery
and Oncology published in 1991.
The classification of the cervical evidement after
the proportion of the interventions is the following:
1. radical cervical evidement;
2. modified radical cervical evidement:
 type I
 type II
 type III
3. selective cervical evidements:
 supraomohyoidian cervical evidement;
 laterally cervical evidement;
 postero-laterally cervical evidement;
 anterior cervical evidement (of the central
region);
4. radical cervical evidement/ extendedly selective.
RADICAL CERVICAL EVIDEMENT
It was firstly described by Crile in 1906 and
represents even nowadays the golden standard for
the cervical adenopathy (cN+)
The radical cervical evidements implies the
removal of all the ganglionary groups and other
structures from the cervical levels I-V.
The surgical piece includes:
1. the submandibulary gland;
2. the cervical ganglions;
3. internal jugular vein;

7. ţesutul celulo-adipos cervical;
8. fascia cervicală medie;
9. teaca carotică.
Se conservă următoarele structuri:
1. ganglionii suboccipitali;
2. ganglionii din loja parotidiană;
3. ganglionii juxta-faciali din regiunea geniană;
4. ganglionii retrofaringieni;
5. ganglionii paratraheali.
Este o evidare cervicală cu caracter terapeutic
(în cN+). Indicaţiile evidării cervicale radicale sunt
următoarele:
 unul sau mai mulţi ganglioni cervicali palpabili
(în special în nivelul V);
 mase cervicale metastatice mai mari de 3 cm,
indiferent de localizare;
 ganglioni limfatici clinic pozitivi după realizarea
unei evidări cervicale radicale modificate sau
selective;
 ganglioni limfatici fixaţi care devin mobili după
radioterapie, chimioterapie sau după
radiochimioterapie;
 adenopatie după iradiere cervicală profilactică.
Contraindicaţiile evidării cervicale radicale sunt
următoarele:
 prezenţa metastazelor la distanţă;
 limfonoduli fixaţi chiar după radioterapie sau
chimioterapie;
 pacienţi în stadiu terminal;
 imposibilitatea asigurării controlului tumorii
primare.
BIBLIOGRAFIE
1. Bocca E., Pignataro O., Sasaki C.T., Functional neck
dissection, Arch Otolaryngol 1980, 106: 524.
2. Bucur A., Chirurgie maxilo-facială - curs, Editura Medicală
Naţională, Bucureşti, 2003.
3. Crile G.H., Excision of cancer of head and neck, with
special reference to the plan of dissection based on 132
operations, Journal of the American Medical Association,
1906; 47: 1780.
4. Frable M.A.S., Frable W.J., Fine needle aspiration
cytologic biopsy in head and neck masses, Am. J. Surg.,
1981; 142: 484.
5. King R.J.B., Cancer biology, Pearson Education Limited,
Edinburgh, 2000.
6. Langdon J.D., Henk J.M., Malignant Tumours of the
Mouth, Jaws and Salivary Glands. Edward Arnold
Publishing, London, 1995.
MEDICINA STOMATOLOGICĂ, vol. 9, nr. 6, 2005
CHIRURGIE ORALĂ ŞI MAXILO FACIALĂ
4. sternocleidomastoidian muscle;
5. omohyoidian muscle;
6. accessory nerve;
7. cervical adipocellular tissue;
8. middle cervical fascia;
9. carotic shield.
The following structures are conserved:
1. suboccipital ganglions;
2. ganglions from the parotidian space;
3. juxta facial ganglions from genian region
4. retropharyngeal ganglions;
5. para-tracheal ganglions.
It is a cervical evidement with therapeutic
character (in cN+).
The indications of the radical cervical evidement
are the following:
 one or more cervical palpable ganglions
(specially at the evel V);
 metastatic cervical masses bigger than 3
centimeters, indifferently of the location;
 clinically positive lymphatic cervical ganglions
after realizing a modified radical cervical
evidement or selective evidement;
 immobile lymphatic ganglions which became
mobile after radiotherapy, chemotherapy, or
after radiochemotherapy;
 adenopathy after prophylactic cervical
radiotherapy.
The contraindications of the radical cervical
evidement are the following:
 the presence of metastases at distance;
 immobile lympho-ganglions even after
radiotherapy or chemotherapy;
 patients in the terminal stadium;
 impossibility of ensuring the control of the
primary tumor.
7. Loré J.M., Medina J.E., An atlas of head and neck surgery,
Fourth Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
8. Medina J.E., A rational classification of neck dissections.
Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 100: 169-176.
9. Medina J.E., Byers R.M., Supraomohyoid neck dissection:
Rationale, indications and surgical technique, Head Neck
Surg., 1989; 11: 111-122.
10. Myers E.N., Suen J.Y., Cancer of the Head and Neck,
Third Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia,
1996.
11. Netter F.H., Atlas of Human Anatomy, Second Edition,
Novartis, New Jersey, 1997.
12. Robbins K.T., Medina J.E., Wolfe G.T., Standardizing
neck dissection terminology: Official report of the
Academy's Committee for Head and Neck Surgery and
Oncology, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1991; 117:
601-605.
33