ASUHAN KEPERAWATAN

LEMBAR PENGKAJIAN MATERNITAS (ANC)

Nama Mahasiswa: Tempat Praktik:

NIM : Tgl. Praktek :

A. Identitas Klien
Nama :......................................... Nama Suami
:...............ke.................
Usia :......................................... Usia
:......................................
Suku/bangsa :......................................... Suku/bangsa
:.......................................
Agama :......................................... Agama
:.......................................
Pendidikan :......................................... Pendidikan :
………………................
Pekerjaan :......................................... Pekerjaan :
……………………….....
Alamat :......................................... Alamat
:.......................................
Stts P’kawinan:.................................. LamaMenikah
:.......................................
No RM :.........................................

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit
:...................................................................
……………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
2. Keluhan utama saat ini : ................................................................................
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…
3. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat:
……………………………………………………

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:

………………………………………

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
6. Diagnosa medik:
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri:
 Menarche: umur ……………… Siklus: ………….. teratur ( ) tidak (
)
 Banyaknya: …………………… Lamanya:
…………………………….
 HPHT: ………………………… Keluhan:
…………………………….
2. Riwayat kehamilan,persalinan, nifas yang lalu:
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No. Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Prdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan

3. Genogram
 Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam 1
rumah
: Meninggal dunia

A. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1 – sudah – belum
TT2 – sudah – belum
Keluhan selama hamil :
– mual
– muntah
– pusing
a) Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil – ya – tidak
Pergerakan janin : – ya – tidak Sejak usia, ………………………..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
 Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care :( ) Ya ( ) Tidak
 Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
 Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
 KB :( ) Ya ( ) Tidak
 Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak
D. Riwayat Keluarga Berencana:
 Melaksanakan KB: ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Masalah yang terjadi: …………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
E. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu: ………………………………….
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Pengobatan yang didapat: ………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
  Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: sebutkan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

F. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan:
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Bahaya:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Lainnya Sebutkan
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

G. Aspek Psikososial
1. Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini: ……………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari?
Bila ya, bagaimana ………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini: ………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
4. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini:
………………………………………………………………………………
Lainnya sebutkan: ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
H. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan
 Jenis diit/makanan ................................. ..............................................
 Frekuensi/pola .................................. ................................................
 Porsi yang dihabiskan .................................. ................................................
 Komposisi menu ..................................
.................................................
 Pantangan ................................... ..............................................
 Nafsu makan ..................................... .............................................
Minum
 Jenis minuman .....................................
..............................................
 Frekuensi/pola minum ........................................ ..........................................
 Gelas yang dihabiskan ......................................... .........................................
 Sukar menelan ......................................... .........................................
 Pemakaian gigi palsu .......................................... .........................................
 Riw.masalah
penyembuhan luka ........................................... .......................................
 Nafsu makan: ( )baik, ( ) tidak nafsu, alasan ……………………………
 2. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah
Sakit
BAB
 Frekuensi/pola .............................................. .............................................
 Konsistensi .............................................. ..............................................
 Warna & bau .............................................. .............................................
 Kesulitan .............................................. .............................................
 Upaya mengetasi............................................. ............................................

BAK
 Frekuensi/pola ..............................................
...............................................
 Konsistensi ............................................. ...............................................
 Warna & bau ............................................. ..............................................
 Kesulitan ............................................ . ..............................................
 Upaya mengetasi........................................... ...............................................

3. Pola personal hygine

Rumah Rumah Sakit
 Mandi: Frekuensi ................................ ................................................
- Penggunaan sabun .................................
..................................................
 Keramas: Frekuensi .................................
.................................................
- Penggunaan Shampo ................................. ...............................................
 Gosok gigi: Frekuensi .................................. ................................................
- Penggunaan odol .................................. ................................................
 Ganti baju: Frekuensi ................................... ..............................................
 Memotong kuku: Frekuensi............................. ..............................................
 Kesulitan ..................................... ...........................................
 Upaya yang dilakuan ..................................... ...........................................
4. Pola istirahat dan tidur
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya ................................ ...........................................
- Jam .....s/d...... ........................................... ..........................................
- Kenyamanan stl tidur ....................... ....... ............................................
 Tidur malam: Lamanya................................ ..............................................
- Jam .....s/d...... .......................................... .............................................
- Kenyamanan stl tidur ................................ ............................................
- Kebiasaan sbl tidur ................................ ............................................
- Kesulitan ................................ .............................................
- Upaya mengatasi ................................ ..............................................

5. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan: ………………………………………
 Waktu bekerja: ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olahraga: ( )ya, ( ) tidak
Jenisnya: …………………………………………………………
Frekuensi: ……………………………………………………….
 Kegiatan waktu luang: …………………………………………
……………………………………………………………
 Keluhan dalam beraktifitas: …………………………………
…………………………………………………………………
6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok:
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
 Minuman Keras:
 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Ketergantungan obat:
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………

I. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: ……………. Kesadaran: ………………………
 Tekanan Darah: …………….. Nadi: ……………………. x/menit
 Respirasi: …………………… Suhu: ……………………….... oC
 Berat Badan: …………… kg Tinggi Badan: ………………. Cm

Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan:

Kepala: Bentuk …………………………………………..
Keluhan ………………………………………...
Mata:
 Kelopak mata: ………………………………………………
 Gerakan mata: ………………………………………………
 Konjungtiva: ………………………………………………
 Sklera: ……………………………………………………
 Pupil: ……………………………………………………………
 Akomodasi: ……………………………………………………
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………
………………………………………………………………………
Hidung:
 Reaksi alergi: ……………………………………………………
……………………………………………………………………..
 Sinus: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: ……………………………………………
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Mulut dan Tenggorokan:
 Gigi geligi: ……………………………………………………….
………………………………………………………………………
 Kesulitan menelan: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: …………………………………………………
……………………………………………………………………………
Dada dan Axilla
 Mammae: membesar ( ) ya, ( ) tidak
 Areolla mammae: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Papila mammae: …………………………………………………
……………………………………………………………………………
Pernafasan:
 Jalan napas: ………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Suara napas: ………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Menggunakan otot-otot bantu pernapasan: ………………………
………………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: …………………………………………………
………………………………………………………………………
Sirkulasi Jantung:
 Kecepatan denyut jantung apical: ………………………… x/menit
 Irama: ………………………………………………………………
 Kelainan bunyi jantung: …………………………………………
 Nyeri dada: ………………………………………………………
 Timbul: ………………………………………………………
 Lainnya sebutkan: ………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Abdomen
a) Inspeksi
 Membesar : ya/tidak
 Arah :
.................................................................................................................
 Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak

b) Palpasi
 Leopold I :
TFU:………………….
.berisi………………
 Leopod II ……………….
 Leopold III : …………….
 Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen
 Osborn Test : ………………………..
 TBJ :………………….
 Kontraksi :……………
c) Auskultasi :
DJJ :……………. ……….

Genitourinary
 Perineum/ Vulva: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
Vesika Urinaria: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
 Lainnya Sebutkan: ………………………………………………
………………………………………………………………………
Ekstremitas (integumen/muskuloskeletal):
 Turgor kulit: …………………………………………………
 Warna kulit: …………………………………………………
 Kontraktur pada persendian ekstremitas: …………………
 Kesulitan dalam pergerakan: …………………………………
 Lainnya sebutkan: ……………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
J. Data Penunjang
1) Labratorium: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2) USG: ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3) Rontgen: ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
4) Terapi yang didapat: …………………………………………………

…………………………………………………………………………
…………….
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………
K. Data Tambahan

…………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………