DUPAK Jan-Jun18

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT
DOKTER GIGI BULAN :JANUARI TAHUN 2018

NAMA : DRG. NI KADEK SRI INDARYANI
NIP : 198112142009022007
JABATAN : DOKTER GIGI
GOL/RUANG : PENATA TK I / IIID
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
1 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan Penyakit Gigi dan mulut
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
0
rawat jalan tk pertama
0
spesialistic rawat jalan tk pertama
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi
dan mulut oleh dokter gigi umum tk 0
sederhana
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
0
spesialistic komplek tk I
5 Melakukan tindakan darurat gigi dan mulut
a.Tingkat sederhana 0
b. Komplek tk I
0
6 Melakukan kunjungan ( visite ) pada
0
pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit Gigi dan
Mulut
1 Melakukan pemulihan fungsi dan mulut
0
a. Tingkat sederhana
b. Komplek tk I 0
C Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan
0
Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan
0
gigi dan mulut
2 Mengumpulkan data dim rangka pengamatan
0
epidemologi penyakit gigi dan mulut
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
Membuat Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

D Jalan dan Rawat Inap 0
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut 0

2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
0
rawat jalan
BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
E Melayani Kesehatan Lainnya Untuk Masyarakat
1 Melayani/ menerima Konsultasi

dari luar atau keluar
2 Melayani/ menerima Konsultasi 0
dari dalam
3 Menguji kesehatan 0
4 Melakukan visum et revertum 0
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
0
0
6 Mengawasi penggalian mayat untuk
0
pemeriksaan
7 Melakukan dental forensic dengan
0
pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
0
a. panggilan / On Call
b. Di tempat Puskesmas 0
c. Di tempat sepi pasien 0
9 Melakukan tugas pada daerah konflik /
0
rawan / daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
0
kesehatan
F Pelayanan Kesehatan Untuk Satu Tingkat di atas
Jenjang Jabatannya 0
1
2 0
Mengetahui Gunaksa 31 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Dawan II Yang Bersangkutan
dr. I Ketut Apriantara, S.Ked drg. Ni Kadek Sri Indaryani
NIP. 19810413 200803 1 001 NIP. 19811214 200902 2 007
JUMLAH
1.88 47
0
0
0
0
0
180
0
0
0
0
0
0
0
0
0
DOKTER GIGI BULAN :PEBRUARI TAHUN 2018
NIP : 198112142009022007
NO BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JUMLAH
0
0
dan mulut oleh dokter gigi umum tk 0
sederhana
0
a.Tingkat sederhana 0
b. Komplek tk I
0
0
pasien rawat inap
Mulut
0
b. Komplek tk I 0
0
0
gigi dan mulut
0


0
rawat jalan
BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

0
2 Melayani/ menerima Konsultasi 0
dari dalam
0
0
0
pemeriksaan
0
0
0
0
kesehatan
1
2 0
Mengetahui Gunaksa 28 Pebruari 2018

NIP. 19810413 200803 1 001 NI.P 19811214 200902 2 007
JUMLAH
1.88 47
0
0
0
0
0
180
0
0
0
0
0
0
0
0
0
DOKTER GIGI BULAN : MARET TAHUN 2017
NIP : 198112142009022007
3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 73
3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 73
dan mulut oleh dokter gigi umum tk 3 2 2 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 70
sederhana
3 2 2 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 70
a.Tingkat sederhana 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 73
b. Komplek tk I
0
0
pasien rawat inap
Mulut
3 3 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 72
b. Komplek tk I 3 3 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 72
0
0
gigi dan mulut
0

D Jalan dan Rawat Inap
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 74
rawat jalan

0
2 Melayani/ menerima Konsultasi 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 72
dari dalam
0
0
0
pemeriksaan
0
0
0
0
kesehatan
1
2 0
Mengetahui Gunaksa , 31 Maret 2018

NIP. 19810413 200803 1 001 NIP. 19811214 200902 2 007
JUMLAH
1.88 47
1.168
2.19
1.4
3.5
0
0
0
1.44
5.76
0
180
0
0
1.44
0
0
0
0
0
0
DOKTER GIGI BULAN :APRIL TAHUN 2018
NIP : 198112142009022007
GOL/RUANG : PENATA TK I/ IIID
NO BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 66
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 66
dan mulut oleh dokter gigi umum tk 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 65
sederhana
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 65
a.Tingkat sederhana 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 64
b. Komplek tk I
0
0
pasien rawat inap
Mulut
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 66
b. Komplek tk I 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 66
0
0
gigi dan mulut
0


3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 65
rawat jalan

0
2 Melayani/ menerima Konsultasi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 66
dari dalam
0
0
0
pemeriksaan
0
0
0
0
kesehatan
1
2 0
Mengetahui Gunaksa 30 April 2018

drg. Ni Kadek Sri Indaryani

dr. I Ketut Apriantara, S.Ked NIP 19811214 200902 2 007
NIP. 19810413 200803 1 001
JUMLAH
1.88 47
1.056
1.98
1.3
3.25
0
0
0
1.32
5.28
0
180
0
0
1.32
0
0
0
0
0
0
DOKTER GIGI BULAN : MEI TAHUN 2018
NIP : 198112142009022007
3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 65
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 64
dan mulut oleh dokter gigi umum tk 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 66
sederhana
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 65
a.Tingkat sederhana 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 65
b. Komplek tk I
0
0
pasien rawat inap
Mulut
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 66
b. Komplek tk I 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 66
0
0
gigi dan mulut
0


3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 65
rawat jalan
BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

2 Melayani/ menerima Konsultasi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 66
dari dalam
0
0
0
pemeriksaan
0
0
0
0
kesehatan
1
2 0
Mengetahui Gunaksa , 31 Mei 2018

NIP. 19810413 200803 1 001 NIP. 19811214 200902 2 007
JUMLAH
1.88 47
1.04
1.92
1.32
3.25
0
0
0
1.32
5.28
0
180
0
0
1.32
0
0
0
0
0
0
DOKTER GIGI BULAN :JUNI TAHUN 2018
NIP : 198112142009022007
NO BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 60
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 60
dan mulut oleh dokter gigi umum tk 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 60
sederhana
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 60
a.Tingkat sederhana 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 59
b. Komplek tk I
0
0
pasien rawat inap
Mulut
3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 58
b. Komplek tk I 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 58
0
0
gigi dan mulut
0


3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 60
rawat jalan

0
2 Melayani/ menerima Konsultasi 3 3 2 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 58
dari dalam
0
0
0
pemeriksaan
0
0
0
0
kesehatan
1
2 0
Mengetahui Gunaksa 30 Juni 2018

NIP. 19810413 200803 1 001 NIP 19811214 200902 2 007
JUMLAH
1.88 47
0.96
1.8
1.2
0
0
0
1.16
4.64
0
180
0
0
1.16
0
0
0
0
0
0
FORMULIR : D2
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
TENAGA DOKTER GIGI MUDA
INSTANSI : DINAS KESEHATAN PERIODE :JANUARI s/d JUNI 2018

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Drg. Ni Kadek Sri Indaryani
2 NIP / Nomor Seri KARPEG 198112142009022007 / P.497867
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Klungkung, 14 Desember 1981
4 JENIS KELAMIN Perempuan
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN Dokter Gigi
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT III D / Penata TK I / 1 April 2016
7 JABATAN DOKTER GIGI / TMT Dokter Gigi Muda / 1 April 2016
8 MASA KERJA : LAMA 07 Tahun 02 Bulan
BARU 02Tahun 02 Bulan
9 UNIT KERJA Puskesmas Dawan II
B UNSUR YANG DINILAI

BULAN ANGKA
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR JUMLAH
JAN PEB MAR APR MEI JUN KREDIT
I A . PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan formal dan
mencapai gelar / ijazah
a.Dokter Gigi
b.Doktor
B. Mengikuti Pendidikan dan latihan Fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat STTPL
1. Lamanya Lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 s/d 960 jam
3. Lamanya 481 s/d 640jam
4 . Lamanya 161 s/d 480 jam
5 . Lamanya 81s/d 160jam
6 . Lamanya 30 s/d 80 jam
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A . Penyembuhan Peyakit Gigi dan Mulut
1.320
rawat jalan tk pertama 0 0 73 66 65 60 264
1.315
spesialistic rawat jalan tk pertama 0 0 73 66 64 60 263
dan mulut oleh dokter gigi umum tk 55 0 70 65 66 60 316 1.58
sederhana
0 0 70 65 65 60 260 1.3
0 0 73 64 65 59 261 1.566
a.Tingkat sederhana
b. Komplek tk I

pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan Akibbat Penyakit Gigi

0 0 72 66 66 58 262 1.572
b. Komplek tk I
0 0 72 66 66 58 262 1.572
C . Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat

dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
gigi dan mulut
2 Mengumpulkan data dlm rangka pengamatan
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan
mulut
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien
Rawat Jalan dan Rawat Inap
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat inap
0 0 74 65 65 60 264 1.584
pasien rawat jalan
E . Melayani Kesehatan Lainnya Untuk
Ma
Masyarakat
sy
ara
kat dari luar atau keluar
0 0 72 66 66 58 262 1.572
dari dalam menguji kesehatan
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et revertum

pemeriksaan
b. Di tempat Puskesmas
c. Di tempat sepi pasien
kesehatan
F . Pelayanan kesehatan untuk satu tingkat
1
2
3
4
5
6
JUMLAH 13.381
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan
1 Melaksakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksanakan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
1 Menjadi anggota tim penanggulangan
a. sebagai ketua
b. sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang
Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey dan atau
evaluasi kesehatan gigi dan mulut yang di
publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang dilakukan
oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian , pengkajian survey dan evaluasi di
bidang kesehatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3.5 3.5

3 Berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk yang diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan gigi dan mulut yang
tidak dipublikasikan
b. Dalam majalah makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan gigi dan mulut yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan gigi dan mulut pada pertemuan
ilmiah
B
Penterjemahkan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan gigi dan mulut
1 Menterjemahkan/menyadur buku atau karya

ilmiah dalam bidang kesehatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan atau menyadur buku atau
karya ilmiah dalam bidang kesehatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstraktulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan petunjuk teknis di bidang
kesehatan gigi dan mulut.
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan gigi dan mulut
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan
a. Pemransaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
B Peran serta dalam seminar / lokakarya di
bidang kesehatan gigi dan mulut sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta 1 1 2
2 Mengikuti berperanserta sebagai delegasi
ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
gigi:
1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi
sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0.5 0.5
D Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
sesuaidalam bidang tugasnya:
a. Strata 1 (Sarjana/Diploma IV)
b. Strata 2 (Pasca Sarjana)
c. Strata 3 (Dokter)
E Perolehan piagam kehormatan
Memperolah penghargaan atau tanda jasa
1 Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan Akedemik
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR
19.381
PENUNJANG
Mengetahui Gunaksa, 30 Juni 2018


NIP. 19810413 200803 1 001 NIP. 198112142009022007
0.005
FORMULIR : D 3
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
TENAGA DOKTER GIGI MUDA
INSTANSI : DINAS KESEHATAN PERIODE :JANUARI s/d JUNI 2018

A KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Drg. Ni Kadek Sri Indaryani
2 NIP / Nomor Seri KARPEG 198112142009022007 / P.497867
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Klungkung, 14 Desember 1981
4 JENIS KELAMIN Perempuan
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN Dokter Gigi
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT III D / Penata TK I / 1 April 2016
7 JABATAN DOKTER GIGI / TMT Dokter Gigi Muda / 1 April 2016
8 MASA KERJA : LAMA 07 Tahun 02 Bulan
BARU 02 Tahun 02 Bulan
9 UNIT KERJA Puskesmas Dawan II
B UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT YANG DINILAI
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TEAM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
I A . PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan formal dan
mencapai gelar / ijazah
a.Dokter Gigi
b. Doktor 0 0
B. Mengikuti Pendidikan dan latihan Fungsional
dibidang kesehatan dan mendapat STTPL
1. Lamanya Lebih dari 960 jam 0 0
2. Lamanya 641 s/d 960 jam 0 0
3. Lamanya 481 s/d 640jam 0 0
4 . Lamanya 161 s/d 480 jam 0 0
5 . Lamanya 81s/d 160jam 0 0
6 . Lamanya 30 s/d 80 jam 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A . Penyembuhan Peyakit Gigi dan Mulut
1.32 1.32
1.315 1.315
dan mulut oleh dokter gigi umum tk 1.580 1.580
sederhana
1.300 1.300
1.566 1.566
a.Tingkat sederhana
b. Komplek tk I

pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan Akibbat Penyakit Gigi

1.572 1.572
b. Komplek tk I
1.572 1.572
C . Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan
gigi dan mulut
2 Mengumpulkan data dlm rangka pengamatan
E
.
M3
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
el
ay
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien
a Rawat Jalan dan Rawat Inap
ni
K
pasien rawat inap
es
e2 Membuat catatan medik gigi dan mulut 1.584 1.584
h pasien rawat jalan
at Melayani Kesehatan Lainnya Untuk
a Masyarakat
n1 Melayani/ menerima Konsultasi
L dari luar atau keluar
ai Melayani/ menerima Konsultasi
n2 1.572 1.572
ny dari dalam menguji kesehatan
a3 Menguji kesehatan
U4 Melakukan visum et revertum
nt
uk

pemeriksaan
b. Di tempat Puskesmas
c. Di tempat sepi pasien
### Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan
F Pelayanan kesehatan untuk satu tingkat
1
2
3
4
5
6
JUMLAH 13.381 13.381
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan
1 Melaksakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
B
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan

2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah

tertentu
1 Menjadi anggota tim penanggulangan
a. sebagai ketua
b. sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang
Kesehatan Gigi dan Mulut
1
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan atau evaluasi kesehatan
gigi dan mulut yang di publikasikan:
b. Dalam majalah ilmiah yang dilakukan

oleh LIPI
2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian ,
pengkajian survey dan evaluasi di bidang
kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:

b. Dalam bentuk makalah 3.5 3.5
3 Berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk yang diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan
b. Dalam majalah makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan gigi dan mulut yang disebarluaskan
melalui media masa
6
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan gigi
dan mulut pada pertemuan ilmiah
B
Penterjemahkan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan gigi dan mulut
1 Menterjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah

dalam bidang kesehatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan atau menyadur buku atau karya
ilmiah dalam bidang kesehatan gigi dan mulut yang
tidak dipublikasikan
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstraktulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan
petunjuk teknis di bidang kesehatan gigi dan mulut.
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A Mengajar/melatih yang berkaitan dengan
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan
a. Pemransaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang
B kesehatan gigi dan mulut sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta 2 2
2 Mengikuti berperanserta sebagai delegasi ilmiah

sebagai:
a. Ketua
b. Anggota 0.5 0.5
C
Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter gigi:
1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi

sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota
D Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya:
a. Strata 1 (Sarjana/Diploma IV)
b. Strata 2 (Pasca Sarjana)
c. Strata 3 (Dokter)
E Perolehan piagam kehormatan
Memperolah penghargaan atau tanda jasa Satya
1 Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
III c. 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan Akedemik
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6 6
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 378.359 19.381 397.74
Lampiran - lampiran :
- Fotocopy SK Terakhir
- Fotocopy DP3
- Fotocopy Kartu Anggota PDGI
- Fotocopy sertifikat seminar
- Fotocopy PAK terakhir
IV Catatan Tambahan
Gunaksa, 30 Juni 2018

Kepala UPT Puskesmas Dawan II
dr. I Ketut Apriantara, S.Ked

NIP. 19810413 200803 1 001
V Catatan Team Penilai Jabatan Fungsional Dokter Gigi
Ketua team Penilai
( )
NIP.
VI Catatan Pejabat Penilai Jabatan Fungsional Dokter Gigi
.....................................
(........................................)
NIP.
MULIR : D 3
I
PENILAI
JUMLAH
as Dawan II
S.Ked
3 1 001

DUPAK Jan-Jun18

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DUPAK Jan-Jun18

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEGIATAN GIGI DAN MULUT

DOKTER GIGI BULAN :JANUARI TAHUN 2018

Membuat Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

1 Membuat catatan medik gigi dan mulut 0

BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

E Melayani Kesehatan Lainnya Untuk Masyarakat

1 Melayani/ menerima Konsultasi

Mengetahui Gunaksa 31 Januari 2018

Membuat Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

1 Membuat catatan medik gigi dan mulut 0

BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

E Melayani Kesehatan Lainnya Untuk Masyarakat

1 Melayani/ menerima Konsultasi

Mengetahui Gunaksa 28 Pebruari 2018

Membuat Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

E Melayani Kesehatan Lainnya Untuk Masyarakat

1 Melayani/ menerima Konsultasi

Mengetahui Gunaksa , 31 Maret 2018

NO BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

Membuat Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

1 Membuat catatan medik gigi dan mulut 0

BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

E Melayani Kesehatan Lainnya Untuk Masyarakat

1 Melayani/ menerima Konsultasi

Mengetahui Gunaksa 30 April 2018

drg. Ni Kadek Sri Indaryani

Membuat Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

1 Membuat catatan medik gigi dan mulut 0

BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

E Melayani Kesehatan Lainnya Untuk Masyarakat

1 Melayani/ menerima Konsultasi

Mengetahui Gunaksa , 31 Mei 2018

Membuat Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

1 Membuat catatan medik gigi dan mulut 0

BUTIR PELAKSANAAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

E Melayani Kesehatan Lainnya Untuk Masyarakat

1 Melayani/ menerima Konsultasi

Mengetahui Gunaksa 30 Juni 2018

INSTANSI : DINAS KESEHATAN PERIODE :JANUARI s/d JUNI 2018

B UNSUR YANG DINILAI

6 Melakukan kunjungan ( visite ) pada

1 Melakukan pemulihan fungsi dan mulut

C . Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat

5 Memberikan pelayanan saksi ahli

6 Mengawasi penggalian mayat untuk

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

b. Dalam bentuk makalah 3.5 3.5

1 Menterjemahkan/menyadur buku atau karya

Mengetahui Gunaksa, 30 Juni 2018

dr. I Ketut Apriantara, S.Ked drg. Ni Kadek Sri Indaryani

INSTANSI : DINAS KESEHATAN PERIODE :JANUARI s/d JUNI 2018

B UNSUR YANG DINILAI

6 Melakukan kunjungan ( visite ) pada

B Pemulihan Kesehatan Akibbat Penyakit Gigi

6 Mengawasi penggalian mayat untuk

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah

b. Dalam majalah ilmiah yang dilakukan

a. Dalam bentuk buku

1 Menterjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah

D Penemuan teknologi tepat guna di bidang

2 Mengikuti berperanserta sebagai delegasi ilmiah