Anda di halaman 1dari 17

Asidosis Metabolik Pada CKD: Terbaru

Jeffrey A. Kraut, MD, 1 . 2 dan Nicolaos E. Madias, MD 3 . 4

Ginjal memiliki peran utama dalam pemeliharaan keseimbangan asam-


basa. Oleh karena itu, penurunan amonium ekskresi ginjal dan
keseimbangan asam positif sering menyebabkan penurunan konsentrasi
bikarbonat serum diamati dalam perjalanan penyakit ginjal kronis (CKD).
Penurunan konsentrasi bikarbonat serum biasanya absen hingga tingkat
filtrasi glomerulus fi menurun untuk, 20 sampai 25 mL / min / 1.73 m 2,
meskipun dapat berkembang dengan derajat yang lebih rendah dari fungsi
ginjal menurun. Non - anion gap asidosis, tinggi - anion gap asidosis, atau
keduanya dapat ditemukan pada semua tahap CKD. asidosis dapat dikaitkan
dengan pengecilan otot, penyakit tulang, hipoalbuminemia, di Peradangan,
perkembangan CKD, dan kematian meningkat. Administrasi dasar dapat
menurunkan pengecilan otot, meningkatkan penyakit tulang, dan
memperlambat perkembangan CKD. Basic ketika konsentrasi serum
bikarbonat adalah, 22 mEq / L, tetapi konsentrasi sasaran serum bikarbonat
tidak jelas. Bukti bahwa increment konsentrasi serum bikarbonat. 24 mEq /
L mungkin terkait dengan memburuknya penyakit kardiovaskular
menambah kompleksitas keputusan pengobatan. Studi lebih lanjut
mekanisme melalui mana asidosis metabolik berkontribusi terhadap
perkembangan CKD, serta jalur yang terlibat dalam menengahi ts fi bene
dan komplikasi terapi dasar, dibenarkan.

Am J Ginjal Dis. 67 (2): 307-317. Diterbitkan oleh Elsevier Inc atas nama
National Kidney Foundation, Inc. Ini adalah Kerja Pemerintah AS. Tidak ada
pembatasan pada penggunaannya.

KATA KUNCI: asidosis metabolik; penyakit ginjal kronis (CKD);


keseimbangan asam-basa; keseimbangan asam positif; bikarbonat serum;
hypobicarbonatemia; Terapi dasar; perkembangan penyakit ginjal;
PENGANTAR

Ginjal mempertahankan konsentrasi serum bikarbonat stabil dengan reabsorbing yang fi bikarbonat
1,2
disaring dan mensintesis bikarbonat untuk menetralkan beban asam endogen bersih. Karena itu,
ketika fungsi ginjal terganggu, penurunan utama dalam konsentrasi bikarbonat serum dapat
berkembang. Sebelumnya disebut uremik asidosis, gangguan ini lebih tepat disebut asidosis
metabolik penyakit ginjal kronis (CKD) karena biasanya diikuti oleh tanda-tanda atau gejala uremia.
Dalam ulasan ini, kami merangkum pandangan saat ini pada mekanisme mediasi asidosis metabolik
CKD, fitur klinis dan laboratorium yang, efek samping, serta manfaat dan komplikasi terapi
dianjurkan.

PREVALENSI

Prevalensi dari asidosis metabolik CKD tergantung pada tergantung pada definisi entitas.
sebagai konsentrasi serum bikarbonat terus, 22 mEq / L dalam fungsi individual dengan penyakit
ginjal3-5. Asidosis metabolik CKD telah dijumpai sekitar 2,3% menjadi 13% dari individu dengan
4,5 4,5
stadium 3 CKD dan 19% sampai 37% dari individu dengan stadium 4 CKD. studi terbaru
menunjukkan bahwa keseimbangan asam positif karena penurunan fungsi ginjal dapat hadir tanpa
6-8
adanya konsentrasi bikarbonat serum di bawah normal. Pada hewan dengan 2/3 nefrektomi dan
glomerulus yang normal fi tingkat filtrasi (GFR), keseimbangan asam positif diamati dan mengarah
ke acidi fi kation dari kompartemen interstitial ginjal dan otot meskipun konsentrasi bikarbonat serum
normal. 7
Juga, pada manusia dengan perkiraan GFR (eGFRs) antara 60 dan 90 mL / min / 1.73 m 2,
retensi asam (sebagai re fl ected oleh respon terhadap beban bikarbonat) telah dilaporkan untuk hadir
8
meskipun konsentrasi serum normal bikarbonat (26.4 6 0,4 mEq / L). Akhirnya, dalam studi
NephroTest Cohort (melibatkan .1,000 pasien dengan CKD), keseimbangan asam positif terdeteksi
pada pasien dengan stadium 4 (31% dari total) meskipun normobicarbonatemia di 0,90% dari peserta.
6
Ketika diperiksa, administrasi dasar untuk hewan dan manusia dengan konsentrasi serum
7,8
bicarbonate normal telah ditemukan untuk memperlambat penurunan GFR. Temuan ini
menunjukkan bahwa definisi tersebut dari asidosis metabolik CKD harus diperluas untuk mencakup

Dari 1 Medis dan Layanan Penelitian, Sistem Kesehatan VHAGLA, Laboratorium Biologi UCLA
Membran; 2 Divisi Nefrologi, Sistem Kesehatan VHAGLA dan David Geffen School of Medicine,
Los Angeles, CA; 3 Departemen Kedokteran, Divisi Nefrologi, St. Elizabeth ' s Medical Center; dan
4 Departemen Kedokteran, Tufts University School of Medicine, Boston, MA.
PATOFISIOLOGI
Biasanya, 1mEq produksi asam endogen bersih per kilogram berat badan terjadi setiap hari pada
orang dewasa (nilai adalah 2-3mEq / kg pada anak-anak). 9 produksi asam endogen bersih merupakan
jumlah proton yang berasal dari metabolisme protein tertelan minus perbedaan antara bikarbonat yang
berasal dari metabolisme anion organik asam (yang berasal didominasi dari buah-buahan dan sayuran
tertelan) dan anion asam organik hilang dalam urin ( Box 1 ).
Dengan demikian, produksi asam endogen bersih sangat tergantung pada jumlah dan jenis protein,
buah-buahan, dan sayuran yang dikonsumsi dan kuantitas anion asam organik diekskresikan dalam
urin. Yang terakhir ini sebagian bergantung pada GFR, kapasitas tubulus proksimal untuk menyerap
10
kembali yang di absorbsi anion asam organik, dan status asam-basa individu. Diet tinggi protein
memiliki produksi asam endogen bersih terbesar, sedangkan yang rendah protein atau kaya buah-
9,11-13
buahan dan sayuran memiliki terendah. Dalam sebuah penelitian terbaru tentang pasien dengan
derajat bergradasi dari CKD, produksi asam endogen bersih tidak terkait dengan GFR diukur. 6
Produksi asam endogen bersih konsentrasi bikarbonat SteadyState serum pada individu dengan
14
fungsi ginjal normal, tapi dampaknya mungkin akan Magni fi ed pada individu dengan penurunan
fungsi ginjal. Dengan demikian, pada masuk ke Modifi kasi Diet di Renal Disease (MDRD) Studi,
konsentrasi bikarbonat serum berbanding terbalik dengan perkiraan asupan protein (1,0 mEq / L yang
lebih rendah per asupan protein 1-g yang lebih besar per kilogram berat badan per hari 11 ). Selain itu,
penurunan 25% dalam estimasi asupan protein pada individu dengan GFR rata-rata 38 6 9,2 mL /
menit / 1,73 m 2 peningkatan konsentrasi serum bikarbonat oleh hampir 1 mEq / L. Efek ini estimasi
asupan protein pada konsentrasi serum bikarbonat adalah con fi rmed oleh hasil penelitian di Afrika
Amerika dengan CKD. 9,15
Produksi asam endogen bersih dinetralkan oleh buffer tubuh. Efek langsung dari penambahan pada
keseimbangan asam-basa dapat diperkirakan dengan menerapkan ruang jelas distribusi 50% berat
16,17
badan. Secara bersamaan, dalam kondisi normal, tubulus ginjal menghasilkan kuantitas setara
bikarbonat (ekskresi asam net) untuk mengisi buffer tubuh saat reabsori w 4.500 mEq bikarbonat
yang di absorbsi oleh glomeruli setiap hari. Akibatnya, keseimbangan asam-basa netral dan
konsentrasi bikarbonat serum tidak berubah.
Dengan perkembangan CKD, kapasitas ginjal untuk mengekskresikan amonium atau menyerap
kembali bikarbonat sering terganggu. Secara umum, amonium ekskresi menurun ketika GFR sesuai
dengan tahap CKD 3b dan 4. Penurunan amonium ekskresi adalah penyebab utama dari asidosis
2,6,18,19
dan pengurangan jumlah berfungsi nefron karena amonium ekskresi per nefron secara
20
substansial meningkat. produksi amonia ditingkatkan adalah karena hipertrofi dari nefron residu
dan peningkatan aktivitas enzim ammoniogenic kritis. 19 lokalisasi meningkat dari amonium / amonia
transporter RHCG dan RHBG pada membran apikal dan basolateral dari tubulus ginjal diamati pada
CKD eksperimental akan memfasilitasi masuknya amonia dan amonium menjadi cairan tubular. 21
Produksi amonia meningkat mengaktifkan jalur komplemen dan mempromosikan ginjal di fibrosis
dan penurunan GFR, menyarankan itu sebagai target potensial untuk menunda perkembangan CKD. 22
faktor-faktor tambahan yang meningkatkan ekskresi asam tubular termasuk endotelin, aldosteron, dan
8
angiotensin II, hormon yang produksi dirangsang oleh asidosis CKD. Hormon ini juga
mempromosikan ginjal fi fibrosis dan penyakit ginjal progresif dan oleh karena itu target untuk
pengobatan. 7,23,24 acidexcretion titratable isusuallyminimallychanged di CKD karena yang 2 penentu
6,25
utama, fosfat urin dan pH urin, tidak banyak terpengaruh. Namun, pembatasan protein diet,
perubahan jenis protein untuk satu mengandung kurang fosfor, 26 atau administrasi pengikat fosfat 27
dapat mengurangi ekskresi fosfat dan ekskresi asam sehingga titratable.

Jenis dan kuantitas protein dicerna jenis dan jumlah buah-buahan dan sayuran tertelan jenis dan
jumlah anion asam organik diekskresikan Status asam-basa fungsi tubular proksimal ekskresi
28
bikarbonat biasanya minimal di CKD, meskipun dalam beberapa penelitian kecil, dilaporkan
menjadi setinggi 24% dari fi disaring beban bikarbonat. 25,29 Kelainan vitamin D dan sekresi hormon
paratiroid telah dikaitkan dengan tingkat terbesar bicarbonaturia. 30
Kemampuan untuk mengasamkan urin di CKD umumnya utuh, re fl ected oleh pH urine, 5,5 ketika
28,31
konsentrasi bikarbonat serum di bawah normal. Namun, pH urine sedikit lebih tinggi daripada
yang diamati pada individu dengan fungsi ginjal utuh pada konsentrasi bikarbonat serum yang sama.
31

Ketika konsentrasi bikarbonat serum menurun, sering tetap stabil meskipun keseimbangan
32
hidrogen positif jelas dari 12 mEq / d (nilai yang diperoleh dalam satu studi ). Stabilitas
konsentrasi bikarbonat serum berasal penyangga proton oleh buffer tubuh selain bikarbonat,
didominasi orang-orang dalam tulang. 33
Namun, ada ketidaksepakatan mengenai apakah individu dengan CKD berada dalam melanjutkan
keseimbangan proton positif. 1,6 Hati-hati dilakukan studi keseimbangan pada 20 pasien dengan CKD
dan asidosis metabolik kronis menunjukkan bahwa individu-individu dalam keseimbangan asam
netral. 1 Sebaliknya, sebuah studi baru-baru ini lebih dari pasien dalam kelompok NephroTest
dengan tahap CKD 1 sampai 4 ditindaklanjuti lebih 4,3 tahun mengungkapkan bahwa pasien dengan
CKD stadium 4 berada di keseimbangan asam positif sementara sebagian besar mempertahankan
6
konsentrasi bikarbonat serum normal. Studi tambahan yang diperlukan untuk mengatasi masalah
ini. Konsentrasi bikarbonat serum dapat bervariasi antara individu-individu meskipun GFR yang
sama. Faktor yang terkait dengan konsentrasi bikarbonat serum yang lebih rendah termasuk
merokok, albuminuria, lingkar pinggang lebih besar, dan penggunaan converting enzyme inhibitor. 4
Faktor-faktor kemungkinan lain termasuk asupan protein yang memiliki konsentrasi serum
bikarbonat, 22 mEq / L. 38 Respon ventilasi adalah mirip dengan jenis lain dari asidosis metabolik
kronis: perubahan tekanan parsial karbon dioksida sama dengan 1,2 kali perubahan konsentrasi
bikarbonat serum. 39 Akibatnya, pH darah biasanya $ 7,30.
Namun, penurunan konsentrasi serum bikarbonat mungkin tidak terelakkan, bahkan dengan
pengurangan berat pada GFR. Dalam satu studi observasional dari pusat tunggal memeriksa data
akumulasi lebih dari 2 tahun pada 70 pasien di ambang memulai terapi dialisis, 14 pasien dengan
tingkat kreatinin serum rata-rata 9 6 2,3 mg / dL memiliki konsentrasi serum bikarbonat rata dalam
40
kisaran referensi untuk laboratorium mereka (25,0 6 3.0 mEq / L). Mayoritas pasien ini tidak
memiliki riwayat muntah atau menelan zat yang dapat mempengaruhi keseimbangan asam-basa. Di fi
Pemeriksaan pertama, konsentrasi bikarbonat serum normal pada CKD (tanpa adanya proses dengan
potensi peningkatan konsentrasi bikarbonat serum) mungkin menyarankan tidak adanya signi fi
gangguan tidak bisa dalam peraturan ginjal keseimbangan asam-basa. Namun, seperti dicatat, studi
7 6,8
pada hewan dan manusia dengan CKD menunjukkan bahwa konsentrasi serum bikarbonatlebih
11,34
tinggi dan tekanan parsial rendah dari karbon dioksida. Ditumpangkan yang normal dapat dilihat bahkan di

hadapan penurunan jelas dalam acidi tubular fi cacat kation diproduksi oleh kerusakan intrinsik pada tubulus
35 36
ginjal (yang mungkin terjadi dengan nefropati sel sabit) atau hypoaldosteronism ekskresi asam
ginjal dan didokumentasikan retensi asam. juga akan predisposisi asidosis metabolik lebih parah.

TEMUAN KLINIS

Pasien dengan asidosis metabolik CKD umumnya asimtomatik dan gangguan asam-basa biasanya
diakui dengan memeriksa hasil kimia darah. Konsentrasi Serum bicarbonate jarang, 14 sampai 15
4,11
mEq / L dan sering 0,20 mEq / L. Sebagai contoh, analisis kohort lebih dari 900 pasien dari
sebuah klinik ginjal tunggal ditindaklanjuti hingga 7 tahun mengungkapkan bahwa konsentrasi
37
bikarbonat serum berkurang hanya dengan penurunan berat GFR. Dengan demikian, konsentrasi
bikarbonat serum rata-rata adalah dalam kisaran referensi, 26,3 6 0,3 (SD) mEq / L, ketika kadar
kreatinin serum, 5 mg / dL dan menurun menjadi, 20 (19,5 6 0,14) mEq / L onlywhen kadar
11
kreatinin serum meningkat menjadi 0,10 mg / dL. Dalam studi MDRD dan AASK (Afrika
15
Amerika Studi Penyakit Ginjal dan Hipertensi), ada korelasi terbalik antara GFR dan konsentrasi
serum bikarbonat, tapi berarti konsentrasi bikarbonat serum 21.0 6 3,9 mEq / L dalam Studi MDRD
bahkan ketika GFRwas, 18 mL / menit. Selanjutnya, analisis lebih dari 5.000 individu
ditindaklanjuti di rumah sakit Administrasi Veteran dengan stadium 5 CKD (EGFR, 15 mL / min /
1.73 m 2) mengungkapkan bahwa hanya 20%
Temuan ini menekankan kompleksitas acid base keseimbangan dalam CKD dan yang susah
menentukan alasan untuk konsentrasi serum bikarbonat khususnya pada pasien individu. Mirip
dengan orang-orang dengan fungsi ginjal utuh, faktor potensial yang dapat mempengaruhi
konsentrasi bikarbonat serum termasuk asupan makanan zat dimetabolisme menjadi asam atau basa,
tingkat penyerapan zat ini oleh saluran pencernaan, kapasitas individu ' s tubulus ginjal
mengekskresikan asam atau menyerap kembali dasar, tingkat yang berlaku tekanan parsial karbon
dioksida, dan pemberian obat seperti diuretik atau pengikat fosfat yang dapat sendiri mengubah
keseimbangan asam-basa. Lain juga telah berspekulasi bahwa variabilitas penyakit tulang juga bisa
mempengaruhi kapasitas buffer tubuh, 41 tapi ini tetap menjadi klari fikasi.
28,40,42,43
Pola asidosis metabolik CKD masih kontroversial. Menggunakan formulasi biasa gap
serum anion, yaitu, konsentrasi sodium dikurangi jumlah klorida dan konsentrasi bikarbonat,
beberapa peneliti menemukan bahwa di awal perjalanan CKD, non - gap anion asidosis hadir, yang
berkembang menjadi normal campuran - dan tinggi - anion gap berbagai (seperti anion, didominasi
sulfat dan fosfat, dipertahankan). Sebagai GFR terus menurun (untuk GFR, 10 sampai 15 mL / min /
1.73 m 2), dominan tinggi - anion gap asidosis berkembang. 42 Namun, dalam studi tunggal yang
melibatkan 70 pasien, non - anion gap asidosis terus mendominasi bahkan segera sebelum inisiasi
dialisis (mean kreatinin serum, 10,0 6 3,0 mg / dL). 40 Lainnya menyesuaikan serum anion gap untuk
kontribusi serum albumin saja (albumin disesuaikan: anion gap tradisional, serum albumin di g /
dL]) atau untuk kontribusi albumin serum, fosfat, kalium, dan kalsium terionisasi (anion gap penuh:
albumin disesuaikan 1 kalium serum di mEq / L 1 ca terionisasi dalam mEq / L 2 serum fosfat dalam
mEq / L) ditemukan kenaikan dalam anion gap serum di semua tahapan CKD. 43
Mencirikan jenis asidosis dapat menjadi penting karena kelainan tertentu, termasuk penyakit
ginjal tubulointerstitial dan hypoaldosteronism hyporenininemic, berhubungan dengan mayoritas
44
non - anion gap asidosis. Gangguan ini juga ditandai dengan hiperkalemia dari proporsional
dengan GFR dan asidosis lebih parah dari yang ditemukan pada pasien lain dengan GFR yang sama.
hiperkalemia ini terkait dengan asidosis karena menekan produksi amonium. Koreksi hiperkalemia
saja meningkatkan amonium ekskresi dan meningkatkan asidosis, setidaknya pada individu dengan
hypoaldosteronism Kraut dan Madias.
Peningkatan degradasi protein otot mungkin terjadi bahkan tanpa adanya penurunan
konsentrasi bikarbonat serum. Dengan demikian, pada wanita postmenopause dengan konsentrasi
bikarbonat serum normal, administrasi basis mengakibatkan keseimbangan nitrogen yang lebih
positif. 50 Ini fi Temuan menunjukkan bahwa bahkan produksi asam endogen bersih yang dihasilkan
dari diet Acidogenic biasa mempromosikan peningkatan degradasi protein otot. hyporeninemic. 45
Pasien-pasien ini dapat dibedakan dari satu sama lain karena pasien dengan hypoaldosteronism
dapat mengurangi pH urine untuk, 6.0, sedangkan orang-orang dengan penyakit ginjal interstitial
44
tidak dapat melakukannya. Mengidentifikasi mengungkapkan bahwa konsentrasi serum
bikarbonat rendah individu-individu dapat berharga karena berbagai perawatan, seperti administrasi
resin kalium-exchange, diuretik, dan Albumin sintesis oleh hati terganggu oleh asidosis metabolik
51
eksperimental diproduksi. Analisis NHANES III (National Health Ketiga dan Nutrition
Examination Survey) Data penyakit ginjal interstitial tidak dapat melakukannya. 44
Mengidentifikasi mengungkapkan bahwa konsentrasi serum bikarbonat rendah dikaitkan dengan
hipoalbuminemia pada pasien dengan CKD. 5 prekursor alkali atau alkali, dapat memperbaiki atau
sepenuhnya memperbaiki asidosis metabolik. pengganti mineralokortikoid pada individu dengan
hypoaldosteronism juga berhasil, tetapi kurang sering dikejar karena potensinya untuk
memperburuk hipertensi.

EFEK SAMPING

Efek samping utama dari asidosis metabolik CKD meliputi peningkatan degradasi protein otot
dengan pengecilan otot, mengurangi sintesis albumin dan hipoalbuminemia, penyakit tulang,
perkembangan CKD, pengembangan mungkin atau memburuknya penyakit jantung, stimulasi di fl
46
inflamasi, dan peningkatan mortalitas ( kotak 2 ). Efek samping ini mencirikan setiap asidosis
46
metabolik kronis terlepas dari mekanisme yang mendasari. Namun, interaksi yang mungkin dari
lingkungan CKD dengan asidosis metabolik tidak bisa dikesampingkan.
Pada hewan percobaan, asidosis metabolik kronis dikaitkan dengan peningkatan degradasi protein
otot tanpa perubahan dalam sintesis protein otot. Peningkatan proteolisis dikaitkan dengan regulasi
47
yang berubah faktor pertumbuhan insulin 1 dan meningkat di fl peradangan. Pada manusia, atrofi
otot dan keseimbangan nitrogen negatif terjadi. 48,49 Namun, tidak semua studi mengungkapkan bukti
sintesis albumin gangguan dengan asidosis metabolik. 52 Oleh karena itu, frekuensi kelainan ini masih
belum jelas. asidosis metabolik dapat menyebabkan atau memperburuk penyakit tulang 46,53 dan
mengganggu pertumbuhan pada anak-anak. 54,55 Koreksi asidosis metabolik dengan hasil dasar dalam
56
penyembuhan lesi tulang dan meningkatkan pertumbuhan pada anak-anak. Terlepas dari apakah
konsentrasi bikarbonat serum menurun dari normal, konsumsi diet yang memproduksi asam mungkin
mengganggu pertumbuhan tulang. 57
Hati-hati yang dilakukan dikendalikan meskipun penelitian kecil di kedua hewan dan manusia
menunjukkan bahwa asidosis metabolik dikaitkan dengan perkembangan CKD. 7,23,24,38,58
Ini fi
Temuan yang didukung oleh studi observasional yang jauh lebih besar: pemeriksaan lebih dari 5.000
individu dari sebuah klinik rawat jalan tunggal atas rata-rata tindak lanjut dari 3,4 tahun
mengungkapkan bahwa konsentrasi serum bikarbonat, 22 mEq / L dikaitkan dengan perkembangan
59
CKD (penurunan GFR oleh $ 50 % dari dasar atau mencapai GFR, 15 mL / menit / 1,73 m 2).
Dalam CRIC (kronis ginjal insufisiensi fi siensi Cohort) Studi lebih dari 3.500 peserta ditindaklanjuti
selama 6 tahun, 60 mereka yang mempertahankan konsentrasi bikarbonat serum, 22 mEq / L memiliki
hampir 2 kali lipat peningkatan risiko untuk perkembangan CKD (mengurangi separuh dari GFR atau
60
stadium akhir penyakit ginjal). Juga, dalam 2 penelitian yang melibatkan lebih dari 1.000 pasien
masing-masing, konsentrasi bikarbonat serum yang lebih tinggi, meskipun dalam kisaran normal,
61,62
dikaitkan dengan baik GFR lebih tinggi atau lebih rendah insiden penyakit ginjal stadium akhir.
Dalam MESA (Multi-Etnis Studi Aterosklerosis), yang termasuk pasien dengan eGFRs dasar. 60 mL
/ min / 1.73 m 2, konsentrasi serum bikarbonat rendah dikaitkan dengan lebih cepat penurunan fungsi
ginjal dan insiden penurunan eGFR independen GFR dasar. 63 Juga, dalam sebuah studi dari tetua
masyarakat yang tinggal berusia 70 hingga 79 tahun di awal dengan eGFRs dasar dari 84 mL / menit /
1,73 m 2, peserta dengan konsentrasi serum bikarbonat, 23 mEq L memiliki hampir 2 kali lipat
64
kemungkinan besar kejadian EGFR, 60 mL / min / 1.73 m 2 independen dari eGFR dasar.
Akhirnya, dalam studi NephroTest Cohort yang melibatkan lebih dari 1.000 pasien, tingkat karbon
dioksida serum total yang lebih rendah dikaitkan dengan lebih cepat penurunan GFR. 6
Sebagaimana dicatat, eksaserbasi ini CKD tampaknya berkaitan setidaknya sebagian retensi proton
dalam kompartemen interstitial ginjal dan hadir bahkan ketika konsentrasi serum bikarbonat adalah
7,8
dalam kisaran normal. Untuk saat ini, penelitian untuk menentukan apakah keparahan asidosis
metabolik mempengaruhi kecepatan dari perkembangan CKD belum dilakukan. Namun, ini
merupakan masalah penting yang memiliki relevansi dengan rekomendasi untuk pengobatan.
mekanisme potensial yang mengarah ke percepatan perkembangan CKD pada pasien dengan
7,65
asidosis metabolik ditunjukkan pada Gambar 1 . Peningkatan aldosteron jaringan, 7 endotelin,
dan angiotensin II 66 tingkat telah didokumentasikan dalam hubungan dengan asidosis metabolik.

Gambar 1. Faktor-faktor yang diduga disebabkan oleh asidosis metabolik memproduksi


cedera ginjal dan mempercepat perkembangan penyakit ginjal kronis (CKD). Asidosis meningkatkan
produksi aldosteron, endotelin, dan angiotensin II, faktor yang terlibat dalam mempromosikan cedera
ginjal dan fibrosis. asidosis metabolik dikaitkan dengan peningkatan produksi amonia ginjal. Proses
ini mengaktifkan komplemen, menyebabkan cedera dan fibrosis. Akhirnya, paparan lingkungan asam
merangsang berbagai sitokin inflamasi proin fl, yang juga dapat menyebabkan cedera ginjal dan
fibrosis.
Peningkatan ini kadar hormon muncul untuk berkontribusi pada penurunan GFR karena
koreksi asidosis mengarah ke kedua penurunan kadar hormon ini dan perlambatan dari penurunan
23,24,66-68
GFR baik pada manusia dan hewan. produksi amonia meningkat dalam CKD dikaitkan
22
dengan aktivasi komplemen dan infl kaskade inflamasi diikuti oleh ginjal fi fibrosis. Secara teori
bahwa perkembangan akan lebih cepat pada pasien yang memiliki tingkat tertinggi produksi amoniak
per nefron sisa. Sebuah lingkungan asam muncul untuk merangsang produksi ginjal proin fl sitokin
69
inflamasi dan kemokin, menyediakan mekanisme tambahan yang mengarah ke cedera ginjal.
toleransi glukosa mungkin terganggu dan menyebabkan sebagian oleh resistensi terhadap insulin, re fl
ecting yang menurun mengikat reseptor serumpun. 70 Namun, kadar insulin ambien meningkat karena
metabolisme dikurangi dengan ginjal yang sakit. The ultimate mempengaruhi metabolisme glukosa
tergantung pada kekuatan relatif dari kekuatan-kekuatan bersaing.
Sebuah link potensial antara asidosis metabolik dan kelainan pada fungsi kardiovaskular
71
meningkat produksi b 2- microglobulin pada pasien dengan CKD dengan asidosis. Pada pasien
dengan kelebihan b 2- microglobulin, ada endapan yang lebih besar dari amyloid di berbagai jaringan,
termasuk jantung. asidosis metabolik bisa langsung dikaitkan dengan penyakit jantung melalui efek
pada prevalensi hipertensi. 72
Di antara wanita dewasa obes, konsentrasi bikarbonat serum yang lebih tinggi ditemukan
72
terkait dengan prevalensi lebih rendah dari hipertensi setelah disesuaikan untuk faktor pencocokan.
Juga, pada anak-anak, hipertensi bertekad untuk secara positif berkorelasi dengan peningkatan beban
73
asam makanan. Data ini konsisten dengan peningkatan keasaman jaringan menjadi faktor
penyumbang untuk pengembangan hipertensi.
74
Kematian meningkat dengan adanya asidosis metabolik kronis pada pasien dengan CKD.
Pemeriksaan registri CKD di Klinik Cleveland yang melibatkan lebih dari 41.000 pasien
mengungkapkan peningkatan mortalitas dalam hubungan dengan konsentrasi serum bikarbonat, 23
mEq / L, spesifik fi Cally pada pasien dengan moderat penurunan fungsi ginjal (stadium 3 CKD). 75
74 76
Selanjutnya, analisis dari Studi MDRD dan NHANES III database menunjukkan bahwa
konsentrasi serum bikarbonat, 22 mEq / L pada pasien dengan CKD (GFR, 60 mL / min / 1.73 m 2)
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas. Dalam studi terakhir, ada 2,6 kali lipat peningkatan risiko
76
kematian. Mekanisme yang tepat (s) yang mendasari efek ini belum ditetapkan, meskipun
berdampak pada kehadiran atau keparahan penyakit jantung merupakan kemungkinan yang menarik,
yang harus dieksplorasi lebih lanjut. Karena temuan yang diperoleh dari studi observasional, tetap
tidak ada bukti sebab-akibat. Juga, studi terkontrol acak belum dilakukan untuk menunjukkan bahwa
koreksi asidosis metabolik menurun kematian.

PENGOBATAN

Mencegah atau membalikkan efek buruk yang terkait dengan asidosis metabolik dari CKD
adalah tujuan utama dari pengobatan. Pengaruh administrasi pangkal pada beberapa efek samping
asidosis metabolik, termasuk pengembangan atau eksaserbasi penyakit tulang, peningkatan degradasi
protein otot dengan pengecilan otot, dan percepatan penurunan GFR, telah dikenakan pemeriksaan
pada hewan dan manusia dengan dan tanpa CKD. pemberian bikarbonat menambah pertumbuhan
56
pada anak-anak dengan asidosis tubulus ginjal. Demikian pula, basis menyebabkan penyembuhan
3,77
penyakit tulang pada hewan dan manusia dengan asidosis metabolik dan CKD. Dasar diberikan
78
kepada tikus dengan asidosis metabolik mengurangi degradasi protein dan, dalam beberapa studi,
meningkatkan massa tubuh ramping. Hal ini juga meningkatkan kekuatan otot tubuh bagian bawah
79
utama pada pasien dengan CKD dan asidosis metabolik, konsisten dengan penurunan pengecilan
otot.
Pengaruh mengoreksi asidosis pada perkembangan CKD dan bene diamati, karena
menjanjikan seperti mereka, membutuhkan con fi knis dalam uji multicenter besar. Administrasi
natrium bikarbonat, 67 natrium sitrat, 80 atau peningkatan jumlah buah-buahan dan sayuran 66
Hasil di
melambatnya penurunan GFR pada hewan atau manusia dengan CKD dan asidosis metabolik. Potensi
penting, perlambatan ini perkembangan CKD juga diamati pada hewan atau manusia yang
7,8,67
memanifestasikan retensi asam, tetapi tidak ada penurunan konsentrasi bikarbonat serum. Ini fi
Temuan ini konsisten dengan pengamatan sebelumnya tentang bene yang efek resmi administrasi
dasar untuk wanita menopause yang tidak memiliki kelainan asam-basa.
Tabel 1 merangkum penelitian yang diterbitkan dan mereka berlangsung atau direncanakan
mengenai efek administrasi pangkal pada perkembangan CKD. Mengingat bahwa penelitian telah
menunjukkan bahwa hasil administrasi pangkal di perbaikan dalam fungsi sel, termasuk perlambatan
atau penyembuhan penyakit tulang, meningkatkan pertumbuhan pada anak-anak, memperlambat
perkembangan CKD, dan mengurangi penyusutan otot, saat ini tampaknya masuk akal untuk
memberikan dasar untuk individu dengan CKD dan konsentrasi serum bikarbonat tertekan. Untuk
tujuan ini, beberapa organisasi ginjal besar telah disediakan pedoman tentang masalah ini. Semua
rekomendasi didasarkan pada ahli
tersedia. Bikarbonat bereaksi dengan proton di perut untuk menghasilkan asam karbonat, yang
memisahkan menjadi karbon dioksida dan air, dengan karbon dioksida menyebabkan sensasi
89
kenyang. tablet salut enterik dan kapsul lunak mengandung natrium bikarbonat, serta formulasi
yang mengandung natrium bikarbonat dan kalium bikarbonat, tersedia (mantan di Eropa). Formulasi
ini melindungi dasar tertutup dari paparan asam karena transit perut, yang memungkinkan untuk
mencapai usus kecil, di mana ia diserap. Karena titrasi bikarbonat di perut pada dasarnya dicegah,
89
produksi karbon dioksida harus minimal dan proporsi bikarbonat yang tersedia harus lebih besar.
Shohl ' s solusi (yang terdiri dari natrium sitrat dan asam sitrat) memberikan sitrat yang
dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat. Setiap 1 mL larutan mengandung 1 mEq basis setara. Sitrat
meningkatkan penyerapan aluminium dan dengan demikian salah satu harus menyadari pasien ' s
paparan aluminium sebelum resep itu. Karena dasar dapat memiliki efek buruk harus itu
meningkatkan konsentrasi bikarbonat serum berlebihan, sebaiknya memperkirakan kebutuhan
bikarbonat menggunakan ruang jelas distribusi bikarbonat diberikan berat badan 50% (dalam
kilogram).
Dengan demikian, kebutuhan bikarbonat adalah sama dengan yang diinginkan bikarbonat
serum minus konsentrasi bikarbonat serum yang sebenarnya, dengan hasil yang dikalikan dengan 50%
berat badan diukur dalam kg. Ketika kebutuhan bikarbonat telah dihitung, jumlah dasar dapat
diberikan lebih dari 3 sampai 4 hari karena jarang mendesak untuk mengobati asidosis metabolik.
Ketika konsentrasi bikarbonat serum mencapai tingkat yang diinginkan ( w 24 mEq / L), kuantitas
dasar sehari-hari harus dititrasi untuk mempertahankan target itu. manajemen diet
hypobicarbonatemia juga telah mencoba dengan beberapa keberhasilan. Dalam sebuah penelitian,
pasien dengan stadium 3 dan 4 CKD yang tidak menerima converting enzyme inhibitor diberi
kuantitas buah-buahan dan sayuran (yang mengandung anion organik yang dimetabolisme untuk
bikarbonat) mendalilkan untuk menghasilkan suf fi dasar memadai untuk menetralisir 50% dari beban
12
asam net endogen. rejimen diet ini meningkat konsentrasi serum bikarbonat untuk rata-rata 24,5
mEq / L tanpa menghasilkan hiperkalemia (kalium serum tetap, 5 mEq / L). Data ini menarik dan
menunjukkan bahwa rejimen ini bisa sukses sambil menghindari resep terapi dasar.
Namun, pasien yang terdaftar yang sangat termotivasi dan hati-hati diikuti oleh ahli gizi. Hal
ini tidak jelas bahwa program serupa akan efektif dalam populasi umum, yang mungkin tidak
mematuhi perubahan pola makan. Meskipun demikian, tampak bahwa metode ini memberikan dasar
mungkin cocok untuk kelompok memilih sangat termotivasi
Ketika konsentrasi bikarbonat serum mencapai sasaran ( w 24mEq / L), mengurangi dosis tujuan
basewith menjaga konsentrasi bikarbonat serum di # 24 mEq / L Pertimbangkan pengganti dasar
yang lebih agresif dalam kerugian kidneydiseasepatientswithdisordersassociatedwithbase kronis,
seperti diare berlimpah, atau generasi beban asam besar, seperti ketoasidosis

Contoh perhitungan

Pertimbangkan seorang pasien 70 kg dengan asidosis metabolik ringan: konsentrasi


bikarbonat serum, 20 mEq / L. Ruang jelas distribusi bikarbonat adalah 35 L (50% 3 70 kg). Untuk
meningkatkan konsentrasi bikarbonat serum untuk 24 mEq / L akan membutuhkan 4 mEq / L 3 35
L atau 140 mEq setara dasar. Untuk memberikan jumlah ini sebagai solusi Shohl ini akan
membutuhkan total 140 mL (masing-masing 1 ml mengandung 1 mEq basis setara). Hal ini dapat
diberikan sebagai 2 sendok makan (30 ml) sehari selama 4 hari. Dosis kemudian bisa dikurangi
menjadi 1 sendok makan sehari untuk perkiraan produksi asam ekskresi asam dikurangi setiap hari.
penyesuaian lebih lanjut dapat dilakukan secara empiris berdasarkan perubahan konsentrasi
bikarbonat serum.

pasien. rekomendasi kami untuk terapi dasar pada pasien dengan CKD ditunjukkan pada kotak 3 .

KESIMPULAN DAN ARAH KEDEPAN

Retensi asam dalam perjalanan CKD dapat menyebabkan peningkatan keasaman interstitial dan
kompartemen intraseluler dan sirkulasi sistemik. Mantan mungkin memediasi konsekuensi yang
merugikan pada beberapa jaringan. Terutama mengingat perkembangan sering CKD meskipun
perawatan kontemporer, ada kebutuhan mendesak untuk lebih menggambarkan karakteristik
individu dengan asidosis metabolik subklinis dan, atas dasar studi terkontrol secara acak,
menentukan baik bene yang fi ts terapi alkali dalam memperlambat perkembangan CKD dan
komplikasi terapi tersebut. Selain itu, di kedua individu-individu dan mereka dengan asidosis
metabolik yang jelas, adalah penting untuk menentukan konsentrasi serum bikarbonat yang harus
ditargetkan. Informasi ini harus memberikan dasar untuk rekomendasi berbasis bukti untuk
pengobatan pasien dengan asidosis metabolik CKD.

UCAPAN TERIMA KASIH

Mendukung : Karya ini didukung sebagian oleh hibah untuk Dr Kraut dari Administrasi Veteran
dan Senat UCLA Akademik.

Pengungkapan keuangan: Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki relevan fi
kepentingan keuangan.

REFERENCES

1. Uribarri J, Douyon H, Oh MS. A re-evaluation of the urinary parameters of acid production and
excretion in patients with chronic renal acidosis. Kidney Int. 1995;47(2):624-627.
2. Kraut JA, Madias NE. Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management. Nat Rev
Nephrol. 2010;6(5):274-285.
3. Kraut JA, Kurtz I. Metabolic acidosis of CKD: diagnosis, clinical characteristics, and treatment.
Am J Kidney Dis. 2005;45(6):978-993.
4. Raphael KL, Zhang Y, Ying J, Greene T. Prevalence of and risk factors for reduced serum
bicarbonate in chronic kidney disease.mNephrology. 2014;19(10):648-654
5. Eustace JA, Astor B, Muntner PM, Ikizler TA, Coresh J. Prevalence of acidosis and inflammation
and their association with low serum albumin in chronic kidney disease. Kidney Int.
2004;65(3):1031-1040.
6. Vallet M, Metzger M, Haymann JP, et al. Urinary ammonia and long-term outcomes in chronic
kidney disease. Kidney Int. 2015;88(1):137-145.
7. Wesson DE, Simoni J. Acid retention during kidney failure induces endothelin and aldosterone
production which lead to progressive GFR decline, a situation ameliorated by alkali diet. Kidney
Int. 2010;78(11):1128-1135.
8. Wesson DE, Simoni J, Broglio K, Sheather SJ. Acid retention accompanies reduced GFR in
humans and increases plasma levels of aldosterone and endothelin. Am J Physiol Renal Physiol.
2011;300(4):F830-F837.
9. Scialla JJ, Anderson CA. Dietary acid load: a novel nutritional target in chronic kidney disease?
Adv Chronic Kidney Dis. 2013;20(2):141-149.
10. Packer RK, Curry CA, Brown KM. Urinary organic anion excretion in response to dietary acid and
base loading. J Am Soc Nephrol. 1995;5(8):1624-1629.
11. Gennari FJ, Hood VL, Greene T, Wang X, Levey AS. Effect of dietary protein intake on serum
total CO2 concentration in chronic kidney disease: Modification of Diet in Renal Disease Study
findings. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(1):52-57.
12. Goraya N, Simoni J, Jo C, Wesson DE. A comparison of treating metabolic acidosis in CKD stage
4 hypertensive kidney disease with fruits and vegetables or sodium bicarbonate. Clin J Am Soc
Nephrol. 2013;8(3):371-381.
13. Kanda E, Ai M, Kuriyama R, Yoshida M, Shiigai T. Dietary acid intake and kidney disease
progression in the elderly. Am J Nephrol. 2014;39(2):145-152
14. Remer T. Influence of nutrition on acid-base balance— nutritional aspects. Eur J Nutr.
2001;40(5):214-220.
15. Scialla JJ, Appel LJ, Astor BC, et al. Net endogenous acid production is associated with a faster
decline in GFR in African Americans. Kidney Int. 2012;82(1):106-112.
16. Lisawat P, Gennari FJ. Approach to the hemodialysis patient with an abnormal serum bicarbonate
concentration. Am J Kidney Dis. 2014;64(1):151-155.
17. Uribarri J, Zia M, Mamoud J, Marcus RA, Oh MS. Acid production in chronic hemodialysis
patients. J Am Soc Nephrol. 1998;9(1):114-120.
18. Madias NE, Kraut JA. Uremic acidosis. In: Seldin DW, Giebisch G, eds. The Regulation of Acid-
Base Balance. New York, NY: Raven Press; 1989:285-317.
19. Karim Z, Attmane-Elakeb A, Bichara M. Renal handling of NH41 in relation to the control of
acid-base balance by the kidney. J Nephrol. 2002;15(suppl 5):S128-S134.
20. Simpson DP. Control of hydrogen ion homeostasis andrenal acidosis. Medicine. 1971;50(6):503-
541.
21. Kim HY, Baylis C, Verlander JW, et al. Effect of reduced renal mass on renal ammonia transporter
family, Rh C glycoprotein and Rh B glycoprotein, expression. Am J Physiol Renal Physiol.
2007;293(4):F1238-F1247.
22. Nath KA, Hostetter MK, Hostetter TH. Increased ammoniagenesis as a determinant of progressive
renal injury. Am J Kidney Dis. 1991;17(6):654-657.
23. Goraya N, Wesson DE. Does correction of metabolic acidosis slow chronic kidney disease
progression? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013;22(2):193-197.
24. Kraut JA. Effect of metabolic acidosis on progression ochronic kidney disease. Am J Physiol
Renal Physiol. 2011;300(4): F828-F829.
25. Schwartz WB, Hall PW, Hays RM, Relman AS. On the mechanism of acidosis in chronic renal
disease. J Clin Invest. 1959;38(1):39-52.
26. Moorthi RN, Armstrong CL, Janda K, Ponsler-Sipes K, Asplin JR, Moe SM. The effect of a diet
containing 70% protein from plants on mineral metabolism and musculoskeletal health in chronic
kidney disease. Am J Nephrol. 2014;40(6):582-591.
27. Block GA, Wheeler DC, Persky MS, et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am
Soc Nephrol. 2012;23(8):1407-1415.
28. Ray S, Piraino B, Chong TK, El-Shahawy M, Puschett JB. Acid excretion and serum electrolyte
patterns in patients with advanced chronic renal failure. Miner Electrolyte Metab. 1990;16(6):355-
361.
29. Lameire N, Matthys E. Influence of progressive salt restrictio on urinary bicarbonate wasting in
uremic acidosis. Am J Kidney Dis. 1986;8(3):151-158.
30. Stim JA, Bernardo AA, Arruda JAL. The role of parathyroid-hormone and vitamin-D in acid
excretion and extrarenal buffer mobilization. Miner Electrolyte Metab. 1994;20(1-2): 60-71.
31. Seldin DW, Coleman AJ, Carter NW, Rector FCJ. The effect of Na2SO4 on urinary acidification
in chronic renal disease. J Lab Clin Med. 1967;69(6):893-903.
32. Relman AS. Renal acidosis and renal excretion of acid in health and disease. Adv Intern Med.
1964;12):295-347.
33. Goodman AD, Lemann J, Lennon EJ, Relman AS. Production, excretion, and net balance of fixed
acid in patients with renal acidosis. J Clin Invest. 1965;44:495-506.
34. Kraut JA, Madias NE. Association of serum bicarbonate with clinical outcomes in CKD: could an
increase in serum bicarbonate be a double-edged sword? Am J Kidney Dis. 2013;62(4): 647-649.
35. Batlle DC. Segmental characterization of defects in collecting tubule acidification. Kidney Int.
1986;30(4):546-553.
36. Sebastian A, Schambelan M, Lindenfeld S, Morris RC. Amelioration of metabolic acidosis with
fludrocortisone therapy in hyporeninemic hypoaldosteronism. N Engl J Med. 1977;297(11): 576-
583.
37. Hakim RM, Lazarus JM. Biochemical parameters inchronic renal failure. Am J Kidney Dis.
1988;11(3):238-247.
38. Kovesdy CP. Metabolic acidosis and kidney disease: does bicarbonate therapy slow the
progression of CKD? Nephrol Dial Transplant. 2012;27(8):3056-3062.
39. Bushinsky DA, Coe FL, Katzenberg C, Szidon JP, Parks JH. Arterial Pco2 in chronic metabolic
acidosis. Kidney Int. 1982;22(3):311-314.
40. Wallia R, Greenberg A, Piraino B, Mitro R, Puschett JB. Serum electrolyte patterns in end-stage
renal disease. Am J Kidney Dis. 1986;8(2):98-104.