Kanker Payudara
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara
Ketua : Dr. Muchlis Ramli, SpB(K)Onk
Anggota : Dr. Azamris, SpB(K)Onk
Dr. Burmansyah, SpB(K)Onk
Dr. Djoko Dlidir, SpB(K)Onk
Dr. Djoko Handojo, SpB(K)Onk
Dr. Dradjat R. Suardi, SpB(K)Onlk
Dr. Eddy H, Tanggo, SpB(K)Onk
Dr. I.B. Tjakra W. Manuaba, SpB(K)Onk
Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk
Dr. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
PAYUDARA
I. PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No.2
di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun
insidens ini meningkat; seperti halnya diluar negeri (Negara
Barat). Angka kejadian Kanker Payudara di AS misalnya 92/100.000
wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100.000
atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia
berdasarkan “Pathological Based Registration“ Kanker Payudara
mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia
mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan
kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam
stadium lanjut.
Disisi lain kemajuan “Iptekdok“ serta ilmu dasar biomolekuler,
sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara
penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini,
diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up.
Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan, Perhimpunan
Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai
protokol penanganan kanker payudara (tahun 1990). Protokol ini
dimaksudkan pula untuk dapat :
ƒ Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang
berkecimpung dalam Kanker Payudara atau dari senter
ƒ Bertukar informasi dalam bahasa yang sama
ƒ Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan
terapi
ƒ Mengukur mutu pelayanan
Kemajuan Iptekdok yang cepat seperti dijelaskan diatas, membuat
PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya
melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1988 dengan Protokol
Kanker Payudara PERABOI 2002.
7
II. KLASIFIKASI HISTOLOGIK WHO / JAPANESE BREAST Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.
CANCER SOCIETY : T0 : Tidak terdapat tumor primer.
Tis : Karsinoma in situ.
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan : Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ.
• WHO Histological classification of breast tumors Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.
• Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Tis (Paget's) : Penyakit Paget pada puting tanpa
classification of breast tumors adanya tumor.

Malignant ( Carcinoma ) Catatan :

1. Non invasive carcinoma Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai
a) Non invasive ductal carcinoma dengan ukuran tumornya.
b) Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya
a) Invasive ductal carcinoma 2 cm atau kurang.
a1. Papillobular carcinoma T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau
a2. Solid-tubular carcinoma kurang.
a3. Scirrhous carcinoma T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm
b) Special types sampai 0,5 cm.
b1. Mucinous carcinoma T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm
b2. Medullary carcinoma sampai 1 cm.
b3. Invasive lobular carcinoma T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai
b4. Adenoid cystic carcinoma 2 cm.
b5. Squamous ceel carcinoma T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya
b6. Spindel cell carcinoma lebih dari 2 cm sampai 5 cm.
b7. Apocrine carcinoma T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar
b8. Carcinoma with cartilaginous and or lebih dari 5 cm.
osseous metaplasia T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi
b9. Tubular carcinoma langsung ke dinding dada atau kulit.
b10. Secretory carcinoma T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot
b11. Others pektoralis.
c). Paget’s dsease. T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi,
nodul satelit pada kulit yang terbatas pada
III. KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002 1 payudara.
T4c : Mencakup kedua hal diatas.
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari T4d : Mastitis karsinomatosa.
UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut :
N = Kelenjar getah bening regional.
T = ukuran tumor primer
Klinis :
Ukuran T secara klinis , radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah
Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. diangkat sebelumnya ).
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

8
 N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang
mobil.
N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir,
berkonglomerasi, atau adanya pembesaran
kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* )
tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau
berkonglomerasi atau melekat ke struktur
lain.
N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna
ipsilateral secara klinis * dan tidak terdapat
metastasis pada kgb aksila.
N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular
ipsilateral dengan atau tanpa metastasis
kgb aksila atau klinis terdapat metastasis
pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis
dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis
pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau
tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria
interna.
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.
N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb
aksila.
N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.
Catatan :
* Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik
atau secara imaging ( diluar limfoscintigrafi ).
Patologi (pN) a
pNX : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat
sebelumnya atau tidak diangkat)
pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi
, tanpa pemeriksaan tambahan untuk "isolated tumor
cells" ( ITC ).
Catatan :
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan
ukuran tidak lebih dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi
dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atay metode molekular
lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selalu
menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau
reaksi stromal.
pN0(i-) : Tidak terdapat metastsis kgb secara
histologis , IHC negatif.
pN0(i+) : Tidak terdapat metastasis kgb secara
histologis, IHC positif, tidak terdapat
kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm.
pN0(mol-) : Tidak terdapat metastasis kgb secara
histologis, pemeriksaan molekular negatif (
RT-PCR) b.
pN0(mol + ) : Tidak terdapat metastasis kgb secara
histologis, pemeriksaan molekular positif
(RT-PCR).
Catatan :
a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa
pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada
diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn)
untuk sentinel node, contohnya : pN0(i+) (sn).
b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction.
pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau
kgb mamaria interna (klinis negatif*)
secara mikroskopis yang terdeteksi
dengan sentinel node diseksi.
pN1mic : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm
sampai 2,0 mm).
pN1a : Metastasis pada kgb aksila 1 - 3 buah.
pN1b : Metastasis pada kgb mamaria interna
(klinis negatif*) secara mikroskopis
terdeteksi melalui diseksi sentinel node.
pN1c : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb
mamaria interna secara mikroskopis
melalui diseksi sentinel node dan secara
klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3
buah kgb aksila yang positif, maka kgb
mamaria interna diklasifikasikan sebagai
pN3b untuk menunjukkan peningkatan
besarnya tumor).
pN2 : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau
secara klinis terdapat pembesaran kgb
9
 mamaria interna tanpa adanya metastasis Stadium 0 : Tis N0 M0
kgb aksila. Stadium 1 : T1* N0 M0
pN2a : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling Stadium IIA : T0 N1 M0
kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari T1* N1 M0
2,0 mmm). T2 N0 M0
pN2b : Metastasis pada kgb mamaria interna Stadium IIB : T2 N1 M0
secara klinis tanpa metastasis kgb aksila. T3 N0 M0
pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila ; Stadium IIIA : T0 N2 M0
atau infraklavikula atau metastasis kgb T1 N2 M0
mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih T2 N2 M0
kgb aksila yang positif ; atau pada T3 N1 M0
metastasis kgb aksila yang positif lebih T3 N2 M0
dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb Stadium IIIB : T4 N0 M0
mamaria interna negatif ; atau pada kgb T4 N1 M0
supraklavikula. T4 N2 M0
pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila Stadium IIIc : Any T N3 M0
(paling kurang satu deposit tumor lebih Stadium IV : AnyT Any N M1
dari 2,0 mm), atau metastasis pada kgb
infraklavikula. Catatan :
pN3b : Metastasis kgb mamaria interna * T1: termasuk T1 mic
ipsilateral (klinis) dan metastasis pada
kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 :
pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat
metastasis mikroskopis pada kgb mamaria 1. Mikrometastasis dibedakan antara "isolated tumor cells"
interna yang terdeteksi dengan diseksi berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan.
sentinel node yang secara klinis negatif 2. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan
pN3c : Metastasis pada kgb supraklavikula imunohistokimia atau pemeriksaan molekular.
ipsilateral. 3. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah
kgb aksila yang positif dengan pewarnaan H&E atau
Catatan : imunohistokimia.
* tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak 4. Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan
terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau sebagai N3.
dengan pemeriksaan fisik. 5. Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna
berdasarkan ada atau tidaknya metastasis pada kgb aksila.
M : metastasis jauh. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang
terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai. limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh. klinis negatif diklasifikasikan sebagai N1. Metastasis
M1 : Terdapat metastasis jauh. secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang
terdeteksi secara pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau
Grup stadium : melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 jika
tidak terdapat metastasis pada kgb aksila, namun jika

10
 terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan
sebagai N3. Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa
6. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai KPD atau suspect KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap
N3. hasil pemeiksaan KPD yang disertai dengan cTNM

Tipe Histopatologi

In situ carcinoma
NOS ( no otherwise specified ) IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
Intraductal
Paget’s disease and intraductal A. Pemeriksaan Klinis

Invasive Carcinomas 1. Anamnesis :

NOS a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat
Ductal penyakitnya.
Inflammatory ∗ Benjolan
Medulary , NOS ∗ Kecepatan tumbuh
Medullary with lymphoid stroma ∗ Rasa sakit
Mucinous ∗ Nipple discharge
Papillary ( predominantly micropapillary pattern ) ∗ Nipple retraksi dan sejak kapan
Tubular ∗ Krusta pada areola
Lobular ∗ Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange,
Paget’s disease and infiltrating ulserasi, venectasi
Undifferentiated
∗ Perubahan warna kulit
Squamous cell
∗ Benjolan ketiak
Adenoid cystic
Secretory ∗ Edema lengan
Cribriform b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan
metastase, al :
G : gradasi histologis ∗ Nyeri tulang (vertebra, femur)
∗ Rasa penuh di ulu hati
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat ∗ Batuk
gradasi histologisnya. Sistim gradasi histologis yang ∗ Sesak
direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined ∗ Sakit kepala hebat, dll
histologic grade“ ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi c. Faktor-faktor resiko
dari Bloom-Richardson ). Gradasinya adalah menurut sebagai ∗ Usia penderita
berikut : ∗ Usia melahirkan anak pertama
∗ Punya anak atau tidak
GX : Grading tidak dapat dinilai. ∗ Riwayat menyusukan
G1 : Low grade. ∗ Riwayat menstruasi
G2 : Intermediate grade. ƒ menstruasi pertama pada usia
G3 : High grade. berapa

11
 ƒ keteraturan siklus menstruasi - pemeriksaan pada daerah yang dicurigai
ƒ menopause pada usia berapa metastasis :
∗ Riwayat pemakaian obat hormonal ∗ Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
∗ Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker
payudara atau kanker lain. B. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging :
∗ Riwayat pernah operasi tumor payudara atau
tumor ginekologik 1. Diharuskan (recommended)
∗ Riwayat radiasi dinding dada ∗ USG payudara dan Mamografi untuk tumor ≤ 3 cm
∗ Foto Thorax
∗ USG Abdomen
2. Pemeriksaan fisik
2. Optional (atas indikasi)
a. Status generalis, cantumkan performance ∗ Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi
status + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm)
b. Status lokalis : ∗ CT scan
- Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
- Masa tumor : C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi
∗ lokasi
∗ ukuran Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas
∗ konsistensi Note : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan
∗ permukaan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC
∗ bentuk dan batas tumor
∗ jumlah tumor D. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic).
∗ terfixasi atau tidak ke jaringan mama
sekitar, kulit, m.pectoralis dan dinding Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau
dada paraffin.
- perubahan kulit : Bahan pemeriksaan Histopatologi diambil melalui :
∗ kemerahan, dimpling, edema, nodul • Core Biopsy
satelit • Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm
∗ peau d’orange, ulserasi • Biopsi Insisional untuk tumor
- nipple : o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif
∗ tertarik o inoperable
∗ erosi • Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan
∗ krusta KGB
∗ discharge Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),
- status kelenjar getah bening cathepsin-D, p53. (situasional)
∗ KGB axila : Jumlah,
ukuran, konsistensi, terfixir satu sama
lain atau jaringan sekitar
E. Laboratorium :
∗ KGB infra clavicula : idem
∗ KGB supra clavicula : idem

12
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah ∗ adjuvan
sesuai dengan perkiraan metastasis ∗ paliatif

V. SCREENING Kemoterapi :
∗ Harus kombinasi
Metoda : ∗ Kombinasi yang dipakai
• SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) ƒ CMF
• Pemeriksaan Fisik ƒ CAF,CEF
• Mamografi ƒ Taxane + Doxorubicin
ƒ Capecetabin
* SADARI :
- Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 Hormonal :
minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir ∗ Ablative : bilateral Ovorektomi
* Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis. ∗ Additive : Tamoxifen
* Mamografi : ∗ Optional :
- Pada wanita diatas 35 tahun – 50tahun : setiap 2 tahun ƒ Aromatase inhibitor
- Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun. ƒ GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb

Catatan: B.Terapi
Pada daerah yang tidak ada mamografi USG, untuk deteksi dini
dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja. Ad. 1 Kanker payudara stadium 0

Dilakukan : - BCS
VI. PROSEDUR TERAPI - Mastektomi simple
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok
A. Modalitas terapi parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imejing.

• Operasi Indikasi BCS

• Radiasi o T 3 cm
• Kemoterapi o Pasien menginginkan mempertahankan
• Hormonal terapi payudaranya
• Molecular targeting therapy (biology therapy)
Syarat BCS
Operasi : o Keinginan penderita setelah dilakukan informent
Jenis operasi untuk terapi consent
∗ BCS (Breast Conserving Surgery) o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah
∗ Simpel mastektomi pengobatan
∗ Modified radikal mastektomi o Tumor tidak terletak sentral
∗ Radikal mastektomi o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara
cukup baik untuk kosmetik pasca BCS
Radiasi :
∗ primer

13
 o Mamografi tidak memperlihatkan
mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi
(luas) positive)
o Tumor tidak multipel
o Belum pernah terapi radiasi didada Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit Premenopausal ER (+) / PR (+) Kh + Tam / Ov
kolagen ER (-) and PR (-) Kh
o Terdapat sarana radioterapi yang memadai. Post menopausal ER (+) / PR (+) KH + Tam
ER (-) and/ PR (-) Kh
Ad. 2 Kanker payudara stadium dini / operabel : Old Age ER (+) / PR (+) Tam + Khemo
ER (-) and PR (-) Kh
Dilakukan :
- BCS High risk group :
- Mastektomi radikal • Age < 40 tahun
- Modified mastektomi radikal
• High grade
BCS (harus mempunyai syarat-syarat tertentu seperti
• ER/PR negatif
diatas)
• Tumor progressive (Vasc,Lymph invasion)
Terapi adjuvant : • High thymidin index
o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
o Pemberiannya tergantung dari :
- Node (+)/(-) Terapi adjuvant :
- ER/PR
- Usia pre menopause atau ∗ Radiasi
post menopause Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb :
o Dapat berupa : ƒ Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
- radiasi ƒ Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor
- kemoterapi ƒ Tumor sentral/medial
- hormonal terapi ƒ KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radiasi sbb :
Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB ƒ Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara
histopatologi negative) dan aksila beserta supraklavikula,kecuali :
- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk ,maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila
supraklavikula.
- Pada keadaan tumor dimedia/sentral diberikan
Premenopause ER (+) / PR (+) Kh + Tam / Ov
tambahan radiasi pada mamaria interna.
ER (-) / PR (-) Kh
ƒ Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster
Post menopause ER (+) / PR (+) Tam + Khemo
dilakukan sbb :
ER (-) / PR (-) Kh
- Pada potensial terjadi residif ditambahkan
Old Age ER (+) / PR (+) Tam + Khemo 10Gy (misalnya tepi
ER (-) / PR (-) Kh sayatan dekat tumor atau post BCS)

14
 - Pada terdapat masa tumor atau residu post op 2. Ablative : bilateral Oophorectomi
(mikroskopik Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor
atau makroskopik) maka diberikan boster ER + PR +
dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 ER + PR –
Gy ER - PR +
2. Status hormonal
o Kemoterapi Additive : Apabila
Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC ER - PR +
Kemoterapi adjuvant : 6 siklus ER + PR – (menopause tanpa
Kemoterapi palliatif : 12 siklus pemeriksaan ER & PR)
Kemoterapi Neoadjuvant : - 3 siklus pra terapi ER - PR +
primer ditambah - 3 siklus pasca terapi primer Ablasi : Apabila
- tanpa pemeriksaan reseptor
ƒ Kombinasi CAF - premenopause
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 - menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 - perjalanan penyakit slow growing &
hari 1 intermediated growing
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m 2 hari 1
Interval : 3 minggu Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
ƒ Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1 Ad.3.1 Operable Locally advanced
E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1 ƒ Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif +
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1 kemoterapi adjuvant + hormonal terapi
Interval : 3 minggu
ƒ Kombinasi CMF Ad.3.2 Inoperable Locally advanced
Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 ƒ Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal
hari 1 s/d 14 terapi
M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV ƒ Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal
hari 1 & 8 terapi
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV ƒ Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi
hari 1 & 8 + radiasi + hormonal terapi.
Interval : 4 minggu
ƒ Kombinasi AC Ad.4 Kanker payudara lanjut metastase jauh
Dosis A : Adriamicin
C : Cyclophospamide Prinsip : • Sifat terapi palliatif
ƒ Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin • Terapi systemik merupakan terapi
- Capecitabine primer (Kemoterapi dan hormonal
- Gemcitabine terapi)
• Terapi lokoregional (radiasi & bedah)
o Hormonal terapi : apabila diperlukan
Macam terapi hormonal
1. Additive : pemberian tamoxifen

15
VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP : ƒ Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada
indikasi
Rehabilitasi :

ƒ Pra operatif DAFTAR PUSTAKA

- latihan pernafasan
- latihan batuk efektif
ƒ Pasca operatif :
hari 1-2
- latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan
tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi
- untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan
secara penuh
- untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik
- latihan relaksasi otot leher dan toraks
- aktif mobilisasi
hari 3-5
- latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi
(bertahap)
- latihan relaksasi
- aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak
dibebani
hari 6 dan seterusnya
- bebas gerakan
- edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi
dan usaha untuk mencegah/menghilangkan
timbulnya lymphedema

Follow up :

ƒ tahun 1 dan 2 → kontrol tiap 2 bulan

ƒ tahun 3 s/d 5 → kontrol tiap 3 bulan
ƒ setelah tahun 5 → kontrol tiap 6 bulan

ƒ Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

ƒ Thorax foto : tiap 6 bulan
ƒ Lab, marker : tiap 2-3 bulan
ƒ Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada
indikasi
ƒ USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada
indikasi

16
 Locally Advanced (belum meta jauh, M0)
Jembatan keledai :
 Semua stadium yang jika dijumlah T dan N nya minimal 4 adalah locally
advanced, atau
 Semua yang N2-N3, atau
 Jika tumor > 5 cm (T3)
 Inflammatory breast cancer (T4d)

:. Jika dilihat, semua stadium III adalah locally advanced, dan stadium IIB
yang T3N0 adalah locally advanced (std IIB yang T2N1 bukan locally
advanced)
 Advanced Breast Cancer

PERABOI Prinsip :
 Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi)
 Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

 Patients with endocrine sensitive tumors, particularly those with minimal

symptoms and limited visceral involvement, are candidates for initial treatment
with endocrine therapy alone
 Candidates for chemotherapy : Patients with hormone receptor-negative
tumors OR those with hormone receptor-positive tumors progressing despite
the use of endocrine therapy
 If the tumor is HER2-positive, then trastuzumab treatment is employed in
combination with chemotherapy
 If HER2-negative, then only chemotherapy given
 Anthracycline- and taxane-based treatments are generally considered to be
among the most active in treatment of metastatic breast cancer
 Capecitabine is an orally available, metabolized in tissues into 5-
fluorouracil.
 Capecitabine has clinical activity in anthracycline- and taxane-resistant
breast cancer and improves response and survival as firstline treatment when
added to single-agent docetaxel
 Gemcitabine similarly yields higher response rates and survival when paired
with paclitaxel compared with paclitaxel therapy alone
 Inflammatory Breast Cancer (T4d)

 a clinicopathologic entity characterized by diffuse erythema and edema (peau

d'orange) of the breast often without an underlying palpable mass.
 The clinical findings should involve most of the skin of the breast.
 Typically has a rapid onset and is often initially mistaken as infection and
treated with antibiotics before the diagnosis is established.
 More than 75% of women who have inflammatory breast cancer present with
palpable axillary lymphadenopathy, and distant metastases also are frequently
present.
 The clinical presentation results from tumor emboli in the dermal lymphatics.
According to the AJCC staging rules, IBC is primarily a clinical diagnosis.
 More likely to be high-grade, HER2-overexpressing, and lacking in
hormone receptor expression compared with other presentations of breast
cancer.
 Surgery is contraindicated in IBC unless there is complete resolution of the
inflammatory skin changes. In modern studies, 85% to 90% of patients
become operable after initial chemotherapy. RT may facilitate conversion
of inoperable to operable disease. In spite of modern multimodality therapy,
approximately 20% of IBC patients treated with chemotherapy, surgery, and
RT will experience local-regional recurrence
 Th/ Neoadjuvant chemotherapy/radiasi  respon (+)  surgery (inform
consent rekurensi tinggi)
 Kemoterapi

1. Kemoterapi adjuvant : 6 siklus

2. Kemoterapi palliatif : 12 siklus
3. Kemoterapi Neoadjuvant : - 3 siklus pra terapi primer ditambah - 3 siklus
pasca terapi primer
Kemoterapi NeoAdjuvant dpt dilakukan untuk :
 Tumor yg awalnya INOPERABLE sehingga tumor dapat diangkat
(shrink the tumor), atau
 Tumor yg awalnya memang sudah OPERABLE sehingga dapat
dilakukan breast conserving surgery (considered for the initial
management of breast cancers judged too large for initial lumpectomy)
 Anthracycline- and taxane-based chemotherapy regimens are
appropriate as induction chemotherapy for women with LABC or IBC
The addition of paclitaxel to anthracycline-based therapy appears to
improve long-term disease outcomes for women with LABC and IBC
Kemoterapi harus kombinasi
 FMC
C : Cyclophospamide 100 mg/m2 (hari 1 s/d 14)
M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV (hari 1 & 8)
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV (hari 1 & 8)
Interval : 4 minggu
 FAC
C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 (hari 1)
A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 (hari 1)
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 (hari 1)
Interval : 3 minggu
RSHS
F : 5FU 600 mg/m2
A : Adriamycin = Doxorubin 60 mg/m2
C : Cyclophosfamide 500 mg/m2
Syarat Kemo :
 Karnofsky > 70
 Hb > 10 gr/dl
 WBC > 3500
 ANC > 1500
LPT : √(BBxTB)/3600
ANC equals the Total WBC count multiplied by the total percentage of
neutrophils (segs plus bands).
 Doxo  hrs di echo dulu (efek kardiotoksik), The risk of heart failure is
significantly increased after total doses of 550 mg/m2
Retrospective data have shown that the incidence of clinical heart failure in
patients with preexisting LV systolic dysfunction (ejection fraction [LVEF] <
50%), who experienced a decline of 10% or more in absolute LVEF, is
approximately 16%. (idealnya echocardiografi hrs diulang saat kemo ke-3)

Example 1:
WBC = 4.3 Segs = 48% Bands = 2%
4300 x (0.48 + 0.02) = 4300 x 0.5 = ANC of 2,150
Enter: 4.3 (WBC) 48 (Segs %) 2 (Bands %)

Example 2:
WBC = 4.3 Neutrophils = 50%
4300 x 0.5 = ANC of 2,150
Enter: 4.3 (WBC) 50 (Neutrophils %)

Complete response: tumor menghilang yang ditentukan oleh 2 orang

observer < 4 minggu
Partial response: ukuran total tumor mengecil > 50% yang ditentukan oleh 2
observer < 4 minggu dan tidak ditemukan adanya lesi yang baru.
No Change: ukuran total tumor mengecil < 50 % atau ditemukan peningkatan
ukuran tumor > 25%
Progressive disease: didapatkan peningkatan > 25% ukuran tumor atau
adanya lesi bar

 FEC
C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 (hari 1)
E : Epirubicin 50 mg/m2 (hari 1)
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 (hari 1)
Interval : 3 minggu
 Taxane + Doxorubicin
 AC
A : Adriamicin
C : Cyclophospamide
 Kriteria operability (Haagensen's Grave signs)

Haagensen's Grave signs are a group of signs that when present in patients of carcinoma
breast indicate inoperability. These signs were identified by Haagensen and Stout in a
review of the clinical features of patients of breast cancer treated at their hospital in the
1940s. Presence of these signs were associated with a 2% probablity of 5 year cure
and 42% risk of local recurrence. Based on these findings, they declared that women
with grave signs were beyond cure by radical surgery. (Kriteria operability adalah
jika suatu tumor dapat DISEMBUHKAN dengan operasi radikal).
The grave signs include:

1. Skin ulceration (T4b)

2. Chest wall Fixation (T4a)
3. Axillary nodes > 2.5 cm in diameter
4. Edema of the skin of breast (T4b)
5. Presence of fixed axillary nodes (N2)

Minimal if two signs were present. In addition the authors also identified a subset of
patient with extremely poor outcome. These patients included:

1. Extensive skin edema ( >50% skin involved) T4b

2. Satellite skin nodules (T4b)
3. Inflammatory type of cancer
4. Clinically involved SCF (N3) and Internal Mammary nodes (N2)
5. Edema of arms

Operable Locally advanced

 PERABOI : Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant

+ hormonal terapi

Inoperable Locally advanced

Pilihan utama :

 PERABOI : Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal

terapi
 DeVita : neoadjuvant chemotherapy, surgery, and WAJIB Radiasi adjuvant

Lainnya :

 Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

 Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
 Perawatan Pasca operatif :

Hari 1-2

 Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan
daerah yang dioperasi
 Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh
 Untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik
 Latihan relaksasi otot leher dan toraks
 Aktif mobilisasi

Hari 3-5

 latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap)

 latihan relaksasi
 aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani

Hari 6 dan seterusnya

 bebas gerakan
 edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk
mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedem
 Surveillance

 2 tahun pertama → kontrol tiap 2 bulan

 Tahun 3 s/d 5 → kontrol tiap 3 bulan
 Setelah tahun 5 → kontrol tiap 6 bulan
 Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol
 Thorax foto : tiap 6 bulan
 Lab, marker : tiap 2-3 bulan
 Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi
 USG Abdomen/liver : tiap 6 bulan atau ada indikasi
 Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada indikasi
 Targeting therapy & Hormonal (endocrine) therapy

 HER2-positive
o Trastuzumab-based therapy (Cardiotoxicity may develop if
trastuzumab is delivered concurrently with anthracycline-based
chemotherapy)
o Trastuzumab (Herceptin siklus I 8mg/kg, siklus II-XII 6 mg/kg; 1
siklus = 2 minggu, istirahat 1 minggu)
o Patients with HER-2-positive disease appear to have better outcomes
with anthracycline-based adjuvant chemotherapy regimens
o Patients with HER-2-positive tumors benefit if trastuzumab + paclitaxel
chemotherapy
 Hormone receptor-positive  adjuvant endocrine therapy
o Hormone receptors are detectable in >90% of well-differentiated
ductal and lobular invasive cancers
o Antagonist ER (tamoxifen 1x1 tab (20mg)) considered first-line
therapy in menstrual active women : binding to estrogen receptors in
the cytosol  blocks the uptake of estrogen by breast tissue
o Aromatase inhibitors (anastrozole/Arimidex 1x1tab (1 mg) and
letrozole/Femara 1x1 tab (2,5 mg)) considered first-line therapy In
postmenopausal women, or as a secondary agent after 1 to 2 years of
adjuvant tamoxifen therapy (inhibit aromatase that change androgen to
estrogen)
o less likely than tamoxifen to cause endometrial cancer but do lead to
changes in bone mineral density that may result in osteoporosis
 Axillary Lymph Node

Level KGB axilla dibagi berdasarkan lokasinya terhadap m. pectoralis minor

 Level 1 : lateral & inferior dari m.Pect minor

 Level 2 : behind m.pect minor
 Level 3 : medial & above m.pect minor
 Early Breast Cancer (operable)

Tumor < 3 cm  BE + VC

Tumor > 3 cm  BI + VC
 Respon Kemoterapi

 Complete Respon (CR)

o WHO & RECIST : hilang semua dlm wkt 4 minggu
 Partial Respon (PR)
o WHO : Berkurang > 50% dr ukuran awal dlm wkt 4 mggu
o RECIST : berkurang > 30%
 No Respon / Stable Disease (SD)
o WHO & RECIST : tdk memenuhi kriteria PR & PD
 Progressive Disease (PD)
o WHO : tumor membesar > 25% pada 1 atau lebih lesi; atau muncul lesi baru
o RECIST : tumor membesar > 20%