IPESSP – INSTITUTO DE PESQUISA E EDUCAÇÃO EM SAÚDE DE SÃO PAULO

PÓS-GRADUAÇÃO EM CITOLOGIA CLÍNICA

PATOGÊNESE E DIAGNÓSTICO DE TRICHOMONAS VAGINALIS

MAURO ZANOTTI

SÃO PAULO

2014
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PATOGÊNESE E DIAGNÓSTICO DE TRICHOMONAS VAGINALIS

¹Mauro Zanotti
¹FAFABES – Faculdade de Farmácia e Bioquímica do Espírito Santo
mauropjpzanotti@hotmail.com

RESUMO

Trichomonas vaginalis é o agente etiológico da tricomoníase, doença sexualmente

transmissível (DST) comum no mundo todo, que provoca uma reação inflamatória no trato
geniturinário inferior podendo causar vulvovaginite, com presença de corrimento leucorrêico,
cervicite, uretrite, irritação local, e prostatite no homem, sendo este geralmente assintomático.
Este protozoário flagelado atinge o parasitismo com sucesso em um ambiente hostil através
dos vários mecanismos pelos quais estabelece sua patogenicidade e também por sua
capacidade de evadir a resposta imune do hospedeiro. A tricomoníase tem sido associada
ainda, à transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV), à doença inflamatória
pélvica, ao câncer cervical, à infertilidade, ao parto prematuro e ao baixo peso de bebês
nascidos de mães infectadas. A investigação laboratorial é essencial na diagnose dessa
patogenia, uma vez que leva ao tratamento apropriado e facilita o controle da propagação da
infecção. O exame preventivo, citológico oncótico cérvico vaginal de rotina, de Papanicolaou,
contribuiu para o diagnóstico de portadoras assintomáticas de Trichomonas vaginalis e trouxe
mais especificidade na confirmação diagnóstica de pacientes acometidos de Tricomoníase. O
objetivo deste trabalho de revisão bibliográfica foi de realizar um estudo sobre patogênese e
diagnóstico da infecção por Trichomonas vaginalis, na tentativa de aprofundar o
conhecimento da Tricomoníase e suas complicações, e apontar a sensibilidade e
especificidade do exame de citologia oncótica de Papanicolaou em seu diagnóstico, junto a
outros métodos laboratoriais.

Palavras-chaves: Trichomonas vaginalis, Tricomoníase, Vulvovaginite, DST, Papanicolaou.

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1. INTRODUÇÃO

O Trichomonas vaginalis tem se destacado como um dos principais agentes

patogênicos por transmissão venérea, causando a Tricomoníase, uma das primeiras doenças
sexualmente transmissíveis conhecidas, e está associado a sérias complicações de saúde. A
infecção por Trichomonas vaginalis sintomática ou assintomática atinge milhões de pessoas
em todo o mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou em 170 milhões os casos
de tricomoníase no mundo anualmente em pessoas entre 15 e 49 anos, com a maioria (92%)
ocorrendo em mulheres. Publicações recentes mostraram que o Trichomonas
vaginalis promove a transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV)(1, 2); é causa de
baixo peso em bebês, bem como de nascimentos prematuros(3); predispõe mulheres a doença
inflamatória pélvica atípica(4), câncer cervical(5, 6, 7) e infertilidade(8).
A tricomoníase apresenta uma ampla variedade de manifestações clínicas. Os sinais e
sintomas dependem das condições individuais, da agressividade e do número de parasitos
infectantes. Embora quase 1/3 das infecções por Trichomonas vaginalis seja assintomático e
ocasionalmente descoberta em um exame de rotina, a maioria desenvolve queixas como
corrimento vaginal (clara ou de aspécto purulento), irritação vulvar e inflamação. Algumas
mulheres descrevem dor pélvica e disúria. No homem, é assintomática na maioria das vêzes,
entretanto poderá ser reconhecida pela presença de uretrite, tendo a prostatite, epididimite e a
infertilidade como complicações.
Um diagnóstico clínico diferencial dessa doença, tanto no homem como na mulher,
dificilmente poderá ser realizado através de sintomas e sinais específicos. A investigação
laboratorial é essencial na diagnose dessa patogenia, permitindo também diferenciá-la de
outras doenças sexualmente transmissíveis.
Esse trabalho teve o objetivo de realizar um estudo sobre patogênese e diagnóstico da
infecção por Trichomonas vaginalis, com a finalidade de aprofundar o conhecimento da
Tricomoníase e suas complicações, apontando a sensibilidade e especificidade do exame de
citologia oncótica cérvico-vaginal de Papanicolaou em seu diagnóstico, comparado a outros
métodos laboratoriais, através de uma revisão bibliográfica.
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2. ETIOPATOGENIA

2.1 O agente etiológico

O Trichomonas vaginalis, agente etiológico da Tricomoníase, descrito desde 1836,

por Donné, é um protozoário flagelado, anaeróbio facultativo, provido de quatro flagelos
livres de comprimento desigual, que, partindo do pólo anterior, se dirigem para frente, e um
flagelo recorrente, voltado para trás e aderente em toda a sua extensão ao corpo celular por
uma prega membranosa chamada membrana ondulante. Possui um axóstilo, percorrendo toda
a extensão do corpo celular e fazendo saliência no pólo posterior. O núcleo celular é
relativamente grande, alongado, situado próximo ao pólo anterior do corpo. O tamanho do
parasita varia de 10 a 30 de comprimento por 5 a 12 de largura. Não possui mitocôndrias,
mas apresenta grânulos densos que podem ser vistos ao microscópio óptico, os
hidrogenossomos. Essas estruturas são portadoras da enzima piruvato ferredoxina
oxirredutase, a qual transforma piruvato em acetato por oxidação fermentativa, liberando
energia na forma de ATP.
Em preparações à fresco, o parasito assume o aspécto amebóide se locomovendo
com o batimento de seus flagelos, tornando fácil a sua visualização. Em preparações fixadas e
coradas pelo método de Papanicolaou, tem o aspécto tipicamente piriforme, oval ou
arredondado, de coloração cinza-esverdeada (cianófilo). Um pequeno núcleo de localização
excêntrica é visível nos parasitas bem preservados. Flagelos são ocasionalmente observados.
O protozoário só possui a forma de trofozoito, não possuindo a forma de cisto.

2.2 Relação parasito-hospedeiro

Como parasita extracelular da mucosa urogenital, o Trichomonas vaginalis tem que

superar diversas barreiras e a resposta imune do hospedeiro para estabelecer a infecção, tendo
uma relação parasito-hospedeiro complexa. Assim, ele deve ser capaz de reconhecer o
hospedeiro, colonizar o sítio-alvo, superar a competição com outros microrganismos ali
presentes e sobreviver às variações ambientais. Além destes, há ainda a extensa camada de
muco cervical, condições limitadas de nutrientes e o constante fluxo da secreção vaginal.
Nesse sentido, a citoaderência, uma das primeiras etapas no processo de infecção,
desempenha papel essencial para a colonização e persistência do patógeno. A tricomoníase
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determina uma resposta celular local com inflamação da mucosa vaginal. Há uma grande
infiltração de leucócitos, incluindo células-alvo do HIV, como os linfócitos T CD4+ e
macrófagos, mas principalmente neutrófilos. Além disso, o Trichomonas causa
frequentemente pontos hemorrágicos na mucosa, permitindo o acesso do vírus à corrente
sanguínea. O parasito tem a capacidade de degradar o inibidor da protease leucocitária
secretória, produto conhecido por bloquear o ataque viral à célula. Um aumento na secreção
de citocinas (interleucinas 1, 6, 8 e 10), conhecido por elevar a sensibilidade ao HIV, pode
ocorrer no curso de uma infecção pelo tricomonas.
O Trichomonas vaginalis pode ser encontrado em mulheres com pH vaginal entre 4 e
8, porém a maior frequência ocorre entre pH 6 e 6,5. Depois da puberdade os valores normais
do pH estão em torno de 3,8 e 4,5. Nesse meio fortemente ácido proliferam os bacilos de
Döderlein, que metabolizam o glicogênio e produzem ácido lático, mas em geral não se
observa a presença de Trichomonas vaginalis.
Quando o pH se eleva, notorialmente na fase hormonal estrogênica, decresce a
população de bacilos de Döderlein, e o flagelado passa a ser encontrado, e sua frequência é
maior, quando a acidez vai se tornando menor, com a microflora composta de bacilos de
Döderlein sendo quase que completamente substituída por bactérias de outra natureza,
principalmente anaeróbia, criando um ambiente redutor favorável ao parasito, em que a
presença de oxigênio é nociva.

2.3 Transmissão

O Trichomonas vaginalis é transmitido através da relação sexual e pode sobreviver

por mais de uma semana sob o prepúcio do homem sadio após o coito com mulher infectada.
O homem é o vetor da doença: com a ejaculação, os tricomonas presentes na mucosa da uretra
são levados à vagina pelo esperma. Apesar disso, transmissão não venérea ocasionalmente
pode ocorrer, nos casos de contaminação em duchas, assento de vasos sanitários, banheiras,
espéculos, roupa íntima ou de cama, artigos de toalete, quando molhados ou incompletamente
secos, segundo alguns autores. O parasito, não tendo a forma cística, é suscetível à dessecação
e às altas temperaturas, mas pode viver, surpreendentemente, fora de seu hábitat por algumas
horas, sob altas condições de umidade(9). O Trichomonas vaginalis pode viver durante três
horas na urina coletada e seis horas no sêmen ejaculado(9, 10).
Na recém-nascida, a tricomoníase pode ocorrer durante a passagem pelo canal do
parto, em conseqüência da infecção materna, quando a mãe não tomou medidas profiláticas
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contra a parasitose durante a gestação ou quando ainda não iniciou o tratamento por não
apresentar sintomas(11). Aproximadamente 5% das neonatas podem adquirir a tricomoníase
verticalmente de suas mães infectadas. Na ocasião do parto, o epitélio escamoso da vagina da
recém-nascida sofre ação de estrógenos maternos e pode permitir a colonização do parasito.
Entretanto esse efeito hormonal desaparece em poucas semanas após o parto, tornando o trato
genital relativamente resistente à invasão do Trichomonas vaginalis. Dessa forma, bebês
teriam condições de eliminar espontaneamente o parasito(12). Pode não ser necessário tratar a
tricomoníase levemente sintomática nas três primeiras semanas de vida porque a infecção é
autolimitada(10).
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3. PATOLOGIA E SINTOMATOLOGIA

3.1 Na mulher

O Trichomonas vaginalis infecta principalmente o epitélio escamoso do trato genital

feminino. A tricomoníase apresenta grande variabilidade de manifestações patológicas, desde
a apresentação assintomática até um estado de severa inflamação (vaginite, cervicite). Das
mulheres infectadas, entre 25% e 50% são assintomáticas, têm pH vaginal normal de 3,8 a 4,2
e flora vaginal normal. Um terço das pacientes assintomáticas torna-se sintomático dentro de
seis meses. É uma doença de idade reprodutiva e raramente as manifestações clínicas da
infecção são observadas antes da menarca ou após a menopausa.
Mulheres com vaginite aguda causada por Trichomonas vaginalis freqüentemente
têm corrimento devido à infiltração por leucócitos. A consistência do corrimento varia de
acordo com a paciente, de fino e escasso a espesso e abundante. O sintoma clássico de
corrimento amarelo-esverdeado, abundante, espumoso(bolhoso) e mucopurulento ocorre em
cerca de 25% dos casos. Há também odor vaginal anormal(fétido) e prurido vulvar. A vagina
e a cérvice podem ser edematosas e eritematosas, com erosão e pontos hemorrágicos
multifocal na parede cervical, conhecido como colpite macular ou cérvice com aspécto de
morango, tigróide ou malhado. Essas hemorragias são causadas pela dilatação das alças intra-
epiteliais dos vasos capilares. Embora essa aparência seja altamente específica para
tricomoníase, é vista somente em poucas mulheres (2% a 5%). Lesões traumáticas do epitélio
e aumento do pH vaginal são considerados fatores de risco para essa infecção. O parasito
também pode ser encontrado no trato urinário, levando à disúria. Dor abdominal tem sido
relatada entre muitas mulheres com tricomoníase e pode ser indicativa de infecção do trato
urogenital superior. Na infecção crônica, os sintomas são leves, com secreção vaginal escassa.
Essa forma é particularmente importante do ponto de vista epidemiológico, pois esses
indivíduos são a maior fonte de transmissão do parasito, já que nesta fase a infecção é pouco
percebida.

3.1.1 Relação com a neoplasia intra-epitelial cervical (NIC)

A severidade da tricomoníase pode também induzir estados citopatológicos de

displasia/metaplasia(13), já que a infecção foi detectada freqüentemente (39%) em mulheres
com neoplasia intra-epitelial cervical (NIC)(5, 6).
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3.1.2 Problemas relacionados com a gravidez

A tricomoníase é comum entre as gestantes(Frost, 1962). Grávidas infectadas

por Trichomonas vaginalis têm alto risco de desenvolver complicações na gravidez. Estudos
têm relatado associação entre tricomoníase e ruptura prematura de membrana, parto
prematuro, baixo peso ao nascer, endometrite pós-parto, feto natimorto e morte neonatal. A
resposta inflamatória gerada pela infecção por Trichomonas vaginalis pode conduzir direta ou
indiretamente a alterações na membrana fetal ou decídua(3).

3.1.3 Problemas relacionados com a fertilidade

Adesão e oclusão tubária são estimadas como as causas de aproximadamente 20%

dos casos de infertilidade em países desenvolvidos. O risco de infertilidade é quase duas vezes
maior em mulheres com história de tricomoníase, em comparação com as que nunca
tiveram.(8).
O Trichomonas vaginalis está relacionado com doença inflamatória pélvica, pois
infecta o trato urinário superior, causando resposta inflamatória que destrói a estrutura tubária,
e danifica as células ciliadas da mucosa tubária, inibindo a passagem de espermatozóides ou
óvulos através da tuba uterina. Mulheres com mais de um episódio de infecção relatado têm
maior risco de infertilidade do que aquelas que tiveram um único episódio. Para mulheres
com o primeiro episódio antes dos 21 anos de idade, esse risco é duas vezes maior do que para
aquelas com o primeiro episódio depois dos 21 anos de idade(8).

3.2 No homem

Diferentemente da mulher, homens infectados pelo contato com parceira sexual

infectada,podem ter somente infecção auto limitada(14).
A tricomoníase em homens pode ser classificada em três grupos: estado
assintomático; estado agudo, caracterizado por uretrite purulenta abundante e doença
assintomática leve, clinicamente indistinguível de outras causas de uretrite(15). No estado
sintomático há corrimento, disúria, prurido, ulceração peniana(16) e sensação de queimação
imediatamente após a relação sexual. Complicações são raras, mas podem incluir epididimite,
infertilidade e prostatite(15).
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3.3 Relação com a transmissão do HIV e outros patógenos

O Trichomonas vaginalis pode ter um papel crítico na amplificação da transmissão

do HIV. É um importante co-fator na propagação do vírus e causa grande impacto sobre a
epidemia de HIV nas comunidades afro-americanas(2). O risco de transmissão de HIV
aumenta na presença de doença ulcerativa genital e de doença não-ulcerativa, como a
tricomoníase(6).
A infecção por Trichomonas vaginalis tipicamente faz surgir uma agressiva resposta
imune celular local com inflamação do epitélio vaginal e da ectocérvice em mulheres e da
uretra em homens. Essa resposta inflamatória induz uma grande infiltração de leucócitos,
incluindo células-alvo do HIV, como linfócitos TCD4+ e macrófagos, aos quais o HIV pode
se ligar e ganhar acesso. Além disso, o Trichomonas vaginalis freqüentemente causa pontos
hemorrágicos na mucosa, permitindo o acesso direto do vírus à corrente sangüínea. Desse
modo, há um aumento na porta de entrada para o vírus em indivíduos HIV- negativos.
Similarmente, em uma pessoa infectada pelo HIV, os pontos hemorrágicos e a inflamação
podem elevar os níveis de vírus nos fluidos corporais e o número de linfócitos e macrófagos
infectados pelo HIV presentes na região genital. Isso resulta em aumento de vírus livres e
ligados aos leucócitos, expandindo a porta de saída do HIV. Desse modo, há uma
probabilidade oito vezes maior de exposição e transmissão em parceiro sexual não-
infectado(2). O aumento da carga viral na secreção uretral tem sido documentado em
indivíduos com tricomoníase(2).
Além disso, um aumento na secreção de citocinas (interleucinas 1, 6, 8 e 10),
conhecidas por elevar a suscetibilidade ao HIV, está sendo agora demonstrado durante a
tricomoníase(14).
O Trichomonas vaginalis tem a capacidade de degradar o inibidor de protease
leucocitária secretória, um produto conhecido por bloquear o ataque do HIV às células, e este
fenômeno também pode promover a transmissão do vírus. Em adição, muitos pacientes são
assintomáticos e, mantendo-se sexualmente ativos, propagam ainda mais a infecção(2).
Essas descobertas sugerem que o diagnóstico e o tratamento para a infecção
por Trichomonas vaginalis em homens e mulheres podem reduzir significativamente a
transmissão do HIV(16).
Recentes publicações, indicaram a possibilidade de o Trichomonas vaginalis poder
atuar como vetor para outros patógenos, demonstrando segmentos do RNA de micoplasmas e
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de Neisseria gonorrhoeae , encontrados em certas linhagens do parasito, fagocitados pelo

protozoário(3).
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4. MATERIAL E MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da tricomoníase não pode ser baseado somente no quadro clínico, pois
a infecção poderia ser confundida com outra DST, visto que o clássico achado da cérvice com
aspécto de morango é observado somente em 2% das pacientes, e o corrimento espumoso, em
somente 25% das mulheres infectadas. A demonstração do parasito é essencial para um
diagnóstico seguro tornando a investigação laboratorial necessária e de vital importância.

4.1 Exame à fresco

Além do exame macroscópico das características físicas e químicas da secreção

vaginal, é feito um exame microscópico de uma gota dessa secreção colhida recente, entre
lâmina e lamínula, “in natura”ou diluída em salina, onde o parasito vivo pode ser facilmente
identificado em movimento, apresentando boa sensibilidade. Quando diluída em salina,
costuma-se centrifugar e examinar o sedimento onde se pode concentrar e encontrar o parasito
e muitos neutrófilos. Nos homens a pesquisa é feita na secreção uretral, ou prostática, após
massagem da próstata, podendo encontrar o parasito também no esperma ou no sedimento
urinário de um exame de urina de rotina (E.A.S – Elementos Anormais e Sedimento). É
interessante observar que nas mulheres pode se encontrar também o parasito vivo num exame
de urina de rotina (E.A.S).

4.2 Citologia oncótica cérvico-vaginal

Consiste na análise microscópica laboratorial de um esfregaço fixado e corado pela

técnica de Papanicolaou, de um material colhido da ectocérvice e endocérvice, contendo
células escamosas, células colunares glandulares, podendo encontrar também células
metaplásicas da zona de transformação da junção escamo colunar(JEC). O agente infeccioso
Trichomonas vaginalis pode ser detectado e identificado neste meio com suas características
morfológicas típicas, já descritas na seção 2.1 acima, junto com um ecxudato leucorrêico de
neutrófilos e flora bacteriana associada. Produz alterações celulares reativas inflamatórias,
como pseudoeosinofilia acentuada em células epiteliais escamosas intermediárias e
parabasais, acompanhada pela presença de halos perinucleares estreitos. A flora bacteriana de
lactobacilos concomitante ao quadro infeccioso geralmente é escassa, e é comum encontrar a
presença da bactéria Leptothrix vaginalis associada à infecção. Um agrupamento
 11

característico de Trichomonas vaginalis, conhecido como figura “em banquete”, pode ser
encontrado no esfregaço, onde temos os parasitos dispostos ao redor da célula escamosa
parasitada, ocupando o seu citoplasma, como se estivessem “sentados” ao redor de uma mesa
em um banquete (Anexo A).

4.3 Cultura

Quando o exame a fresco é negativo e persiste a suspeita de tricomoníase, a cultura

em meio apropriado é indicada. É executada em condições de anaerobiose (meio de
Diamond), sendo o método de maior sensibilidade e especificidade. O sistema de
cultura InPouchTV, sensível como o método de cultura tradicional, tem se mostrado uma
alternativa eficiente e de baixo custo(17, 18).

4.4 Reação em cadeia de polimerase(PCR)

O advento da técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR) tornou-se uma nova

alternativa diagnóstica. Muitos testes com sensibilidade e especificidade próximas a 100%
têm sido desenvolvidos recentemente(14). Apesar disso, não são utilizados rotineiramente no
laboratório clínico devido a seu alto custo.
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5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Na prática médica, a tricomoníase é com maior frequência diagnosticada pelo exame

rotineiro da colpocitologia oncótica (Papanicolaou). A detecção por esse método apresenta
uma sensibilidade de 57% e uma especificidade de 97%.(19) Em estudo de 1.008
colpocitologias coradas pelo método de Papanicolaou de mulheres brasileiras, a prevalência
de tricomoníase foi de 6%. Um considerável número foi dado como falso-positivo ou falso
negativo. Comparado à PCR, a especificidade do Papanicolaou foi de 97,6%, embora a
sensibilidade tenha sido apenas de 60,7%. O valor preditivo positivo do exame foi de 61,7% .
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6. CONCLUSÃO

O Trichomonas vaginalis, agente causador da Tricomoníase, doença sexualmente

transmissível(DST), afeta milhões de pessoas em todo o Mundo, notóriamente as mulheres,
comum também no Brasil, provoca reação inflamatória aguda no trato urogenital inferior, e
suas complicações, que podem se estender ao trato genital superior, causando problemas na
gravidez, nos recém-nascidos, levando até a infertilidade, como nos homens quando atinge o
epidídimo e a próstata.
Está associado também facilitando a transmissão do vírus do HIV, predispondo as
mulheres ao vírus do HPV(Papilloma vírus humano) em relação ao câncer cervical, podendo
atuar também como vetor em outras doenças venéreas como a Gonorréia, associações essas
que carecem ainda de um estudo ainda mais abrangente e minuciosamente aprofundado.
O valor do conhecimento da patogênese, com sua complexa relação parasito-
hospedeiro, e dos métodos de diagnóstico do Trichomonas vaginalis, se mostrou de grande
importância para a prevenção, controle e tratamento da Tricomoníase e suas complicações.
O método de diagnóstico citológico cérvico-vaginal de Papanicolaou, foi
considerado de ótima especificidade e satisfatória sensibilidade, na prática médica de rotina,
comparado aos outros métodos, podendo ser associado a facilidade do exame à fresco,
conforme revisão bibliográfica feita.
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ABSTRACT

Trichomonas vaginalis is the Etiologic Agent of trichomoniasis, sexually transmitted

disease (STD) common worldwide, causing an inflammatory reaction in the lower
Genitourinary tract and may cause vulvovaginitis, with presence of leucorrêico discharge,
cervicitis, urethritis, prostatitis and local irritation in man, which is usually asymptomatic.
This Protozoan plagued reaches the parasitism with success in a hostile environment through
various mechanisms by which establishes their pathogenicity and also for their ability to
evade the host's immune response. Trichomoniasis has been associated with the transmission
of the human immunodeficiency virus (HIV), pelvic inflammatory disease, cervical cancer,
infertility, premature delivery and low birth weight of babies born of infected mothers. The
laboratory research is essential in diagnosis of pathogeny, since it leads to appropriate
treatment and makes it easy to control the spread of infection. The preventive examination,
cytological cervical oncótico routine, of Papanicolaou, contributed to the diagnosis of
asymptomatic carriers of Trichomonas vaginalis and brought more specificity in the
diagnostic confirmation of patients of Trichomoniasis. The aim of this work of literature
review was to conduct a study on the pathogenesis and diagnosis of Trichomonas vaginalis
infection in an attempt to deepen the knowledge of Trichomoniasis and its complications, and
point out the sensitivity and specificity of Papanicolaou cytology test in diagnosis oncotic,
together with other laboratory methods.

Keywords: Trichomonas vaginalis, Trichomoniasis, Vulvovaginitis, STD, Papanicolaou.

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ANEXO A – Figura “em banquete”

Fonte: dados primários da pesquisa.

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