Anda di halaman 1dari 114

DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0234 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ABDUL ROHMAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ABDUL ROHMAN 320509 230773 0002 LAKI-LAKI GARUT 23/07/1973 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 EPON HAERIAH 320509 551084 0002 PEREMPUAN GARUT 15/10/1984 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 SITI KHODIJAH ALUTFIAH 320509 510604 0004 PEREMPUAN GARUT 11/06/2004 3205-LT-07112011-0025 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 KHOLIFAH SADIAH 320509 461011 0002 PEREMPUAN GARUT 06/10/2011 3205-LT-07112011-0042 A Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - SAPOY SAFE'I EPON SOPIAH
2 Kawin Istri WNI - - EROM ROMLI LILIS
3 Belum Kawin Anak WNI - - ABDUL ROHMAN EPON HAERIAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - ABDUL ROHMAN EPON HAERIAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ABDUL ROHMAN


No 1 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0269 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ABDUL HANAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ABDUL HANAN 320509 100465 0002 LAKI-LAKI GARUT 10/04/1965 - Islam Tamat Sd/Sederajat Petani/Pekebun
2 AI ROSITA 320509 671070 0001 PEREMPUAN GARUT 27/10/1970 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 AMI SANJAYA 320509 060197 0003 LAKI-LAKI GARUT 16/01/1997 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 AGUS TOMI 320509 230299 0002 LAKI-LAKI GARUT 23/02/1999 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 ALDO MURTADO 320509 211200 0003 LAKI-LAKI GARUT 21/12/2000 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
6 MASRUROH 320509 590205 0003 PEREMPUAN GARUT 19/02/2005 A Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - MAHPUDIN ORO
2 Kawin Istri WNI - - ENAN ALA
3 Belum Kawin Anak WNI - - ABDUL HANAN AI ROSITA
4 Belum Kawin Anak WNI - - ABDUL HANAN AI ROSITA
5 Belum Kawin Anak WNI - - ABDUL HANAN AI ROSITA
6 Belum Kawin Anak WNI - - ABDUL HANAN AI ROSITA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ABDUL HANAN


No 2 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 240914 0012 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ABDUL ROHMAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ABDUL ROHMAN 320509 010782 0258 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1982 - Islam Sltp/Sederajat Tukang Jahit
2 SITI MELA 320509 540190 0004 PEREMPUAN GARUT 14/01/1990 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 SAPUTRA 320509 081209 0002 LAKI-LAKI GARUT 08/12/2009 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
4 M RAYHAN ANUGRAH 320509 301113 0002 LAKI-LAKI GARUT 30/11/2013 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - MEDI AAH
2 Kawin Istri WNI - - MAHMUD SUMYATI
3 Belum Kawin Anak WNI - - ABDUL ROHMAN SITI MELA
4 Belum Kawin Anak WNI - - ABDUL ROHMAN SITI MELA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ABDUL ROHMAN


No 3 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 030211 0008 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ABDURROHIM DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ABDURROHIM 320509 040173 0001 LAKI-LAKI GARUT 04/01/1973 - Islam Sltp/Sederajat Wiraswasta
2 SITI SARIPAH 320509 410476 0001 PEREMPUAN GARUT 01/04/1976 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
3 ABDURROHMAN 320509 070598 0006 LAKI-LAKI GARUT 07/05/1998 3205-LT-03022011-0150 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - - IDAH
2 Kawin Istri WNI - - - NAMAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - ABDURROHIM SITI SARIPAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ABDURROHIM
No 4 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 120216 0008 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ACEP DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ACEP 320509 040288 0001 LAKI-LAKI GARUT 04/02/1988 - Islam Slta/Sederajat Buruh Harian Lepas

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Belum Kawin Kepala Keluarga WNI - - AYAH TAK DIISI IBU TAK DIISI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ACEP
No 5 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 180315 0003 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ACEP DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ACEP 320509 040288 0002 LAKI-LAKI GARUT 04/02/1988 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 YUNI KRISNAWATI 320509 511290 0006 PEREMPUAN JOMBANG 11/12/1990 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 ALIF MUHAMAD AL RIZKY 320509 051110 0004 LAKI-LAKI GARUT 05/11/2010 3205-LT-04052015-0372 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - MAMAN RAHMAT AMOY
2 Kawin Istri WNI - - SUGENG ROPIANAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - ACEP YUNI KRISNAWATI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ACEP
No 6 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0278 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ADANG DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ADANG 320509 281132 0001 LAKI-LAKI GARUT 28/11/1932 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 RIAH 320509 701243 0001 PEREMPUAN GARUT 30/12/1943 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - DARMA EDOH
2 Kawin Istri WNI - - JA'I CICIH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ADANG
No 7 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0263 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ADIS DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ADIS 320509 271063 0002 LAKI-LAKI GARUT 27/10/1963 3205-LT-21012016-0177 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 IIS SURYATI 320509 500871 0002 PEREMPUAN GARUT 10/08/1971 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 SANDRI TULOH 320509 020889 0005 LAKI-LAKI GARUT 02/08/1989 - Islam Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 LIA HAJALIA 320509 481093 0002 PEREMPUAN GARUT 08/10/1993 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
5 RARAS WULANDARI 320509 480700 0001 PEREMPUAN GARUT 08/07/2000 3205-LT-08022011-0509 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
6 SULISTINA 320509 480106 0003 PEREMPUAN GARUT 08/01/2006 3205-LT-09022011-0050 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - AHMID DINAH
2 Kawin Istri WNI - - SALIM KAYAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - ADIS IIS SURYATI
4 Belum Kawin Anak WNI - - ADIS IIS SURYATI
5 Belum Kawin Anak WNI - - ADIS IIS SURYATI
6 Belum Kawin Anak WNI - - ADIS IIS SURYATI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ADIS
No 8 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0223 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ADUN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ADUN 320509 010750 0057 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1950 - Islam Tidak/Belum Sekolah Petani/Pekebun
2 ENCRING 320509 410755 0070 PEREMPUAN GARUT 01/07/1955 - Islam Tidak/Belum Sekolah Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - EON ITI
2 Kawin Istri WNI - - AMIR IJOH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ADUN
No 9 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0286 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AEP SUHENDAR DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AEP SUHENDAR 320509 010770 0496 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1970 - Islam Tamat Sd/Sederajat Perdagangan

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI 014/14/I/2001 01/01/2001 - - AMAS IYOH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... AEP SUHENDAR


No 10 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0221 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AGUS DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AGUS 320509 060176 0001 LAKI-LAKI GARUT 17/08/1976 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 YENI NURAENI 320509 450598 0007 PEREMPUAN GARUT 25/05/1999 - Islam Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - ADUN ENCRING
2 Belum Kawin Anak WNI - - AGUS AI MASITOH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... AGUS
No 11 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 080814 0012 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AGUS SARONI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AGUS SARONI 321715 070880 0032 LAKI-LAKI BANDUNG 07/08/1980 - Islam Sltp/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 AHMAD NAJWAN 320509 050614 0001 LAKI-LAKI GARUT 05/06/2014 3205-LT-23032015-0324 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - DULOR AAH
2 Belum Kawin Anak WNI - - AGUS SARONI ETI RUSMIATI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... AGUS SARONI


No 12 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0228 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AHMAD NUR ROKHIM DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AHMAD NUR ROKHIM 320509 120884 0010 LAKI-LAKI BREBES 12/08/1984 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 WIDA SEPTIANI 320509 520984 0005 PEREMPUAN GARUT 12/09/1984 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 SYAQIRANI AURELIA ZAHRA 320509 700907 0002 PEREMPUAN GARUT 30/09/2007 3205-LT-07042015-0328 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
4 SYAHRAN MUHAMAD BILAL 320509 300911 0005 LAKI-LAKI GARUT 30/09/2011 3205-LT-07042015-0329 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - RASWAN KARTIMAH
2 Kawin Istri WNI - - MAMAN AMOY
3 Belum Kawin Anak WNI - - AHMAD NUR ROKHIM WIDA SEPTIANI
4 Belum Kawin Anak WNI - - AHMAD NUR ROKHIM WIDA SEPTIANI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... AHMAD NUR ROKHIM


No 13 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0280 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AHMAD PERMANA DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AHMAD PERMANA 320509 010766 0099 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1966 - Islam Tamat Sd/Sederajat Perdagangan
2 DEDE RODIAH 320509 570769 0004 PEREMPUAN GARUT 17/07/1969 - Islam Tidak/Belum Sekolah Perdagangan
3 MINAR 320509 470791 0007 PEREMPUAN GARUT 07/07/1991 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 DANI PERMANA 320509 140893 0004 LAKI-LAKI GARUT 14/08/1993 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
5 DANI 320509 140894 0005 LAKI-LAKI GARUT 14/08/1994 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
6 ROBI 320509 241202 0003 LAKI-LAKI GARUT 24/12/2002 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
7 RISMA PUSPITASARI 320509 520207 0003 PEREMPUAN GARUT 12/02/2007 3205-LT-01022016-0225 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 382/129/VIII/86 26/08/1986 - - SADRI ENER
2 Kawin Istri WNI 382/129/VIII/86 26/08/1986 - - UKRI IMU
3 Belum Kawin Anak WNI - - AHMAD PERMANA DEDE RODIAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - AHMAD PERMANA DEDE RODIAH
5 Belum Kawin Anak WNI - - AHMAD PERMANA DEDE RODIAH
6 Belum Kawin Anak WNI - - AHMAD PERMANA DEDE RODIAH
7 Belum Kawin Anak WNI - - AHMAD PERMANA DEDE ROHIMAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... AHMAD PERMANA


No 14 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 240214 0006 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AI SITI MULYANI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AI SITI MULYANI 320509 420582 0002 PEREMPUAN GARUT 02/05/1982 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pedagang
2 UJANG MUHIDIN 320509 090896 0005 LAKI-LAKI GARUT 09/08/1996 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
3 NURAZIZAH 320509 570700 0006 PEREMPUAN GARUT 17/07/2000 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 MUNAWAROH 320509 410106 0018 PEREMPUAN GARUT 01/01/2006 3205-LT-03022016-0159 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - ENJANG TIAH
2 Belum Kawin Anak WNI - - IDAN AI SITI MULYANI
3 Belum Kawin Anak WNI - - IDAN AI SITI MULYANI
4 Belum Kawin Anak WNI - - IDAN AI SITI MULYANI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... AI SITI MULYANI


No 15 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0294 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AI TINA DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AI TINA 320509 550676 0003 PEREMPUAN GARUT 15/06/1976 - Islam Tamat Sd/Sederajat Perdagangan
2 TIAN WIGUSTIAN 320509 010888 0002 LAKI-LAKI GARUT 01/08/1988 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
3 MUHAMAD BALDAN TIJANI 320509 010310 0003 LAKI-LAKI GARUT 01/03/2010 3205-LT-28022012-0122 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - TOHIDI ADE KOMARA
2 Belum Kawin Anak WNI - - MULYANA AI TINA
3 Belum Kawin Anak WNI - - MOCH AL AMAL AI TINA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... AI TINA
No 16 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0250 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AJANG MAHMUDIN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AJANG MAHMUDIN 320509 070365 0004 LAKI-LAKI GARUT 07/03/1965 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 FAJAR PURNAMA 320509 150597 0002 LAKI-LAKI GARUT 15/05/1997 3205CLT0406200915923 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
3 VINA SINTIA 320509 460303 0001 PEREMPUAN GARUT 06/03/2003 3205-LT-03022011-0130 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 MUHAMMAD GIO AMZAR 320509 060315 0003 LAKI-LAKI GARUT 06/03/2015 3205-LT-02052016-0311 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 138/13/V/1987 05/05/1987 - - SARIP UGIH
2 Belum Kawin Anak WNI - - AJANG MAHMUDIN MAMAT
3 Belum Kawin Anak WNI - - AJANG MAHMUDIN MAMAT
4 Belum Kawin Anak WNI - - AJANG MAHMUDIN MAMAT

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... AJANG MAHMUDIN


No 17 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0275 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AMAH DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AMAH 320509 410726 0025 PEREMPUAN GARUT 01/07/1926 - Islam Tidak/Belum Sekolah Petani/Pekebun

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - SUWARDI ERUM

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... AMAH
No 18 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 150515 0001 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ASEP DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ASEP 320509 010777 0149 LAKI-LAKI GARUT 07/12/1980 - Islam Sltp/Sederajat Wiraswasta
2 AYI HIKMAH 320509 670792 0003 PEREMPUAN GARUT 27/07/1992 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 NIJAM SUTIAWAN RAMADHAN 320509 190615 0001 LAKI-LAKI GARUT 19/06/2015 3205-LU-07082015-0248 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - AJAT SOLIHIN UKEN
2 Kawin Istri WNI - - OLEH EMIN
3 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP AYI HIKMAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ASEP
No 19 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0249 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ASEP CUMI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ASEP CUMI 320509 030475 0006 LAKI-LAKI GARUT 03/04/1975 - Islam Tamat Sd/Sederajat Petani/Pekebun
2 ROHANI 320509 530775 0002 PEREMPUAN GARUT 13/07/1975 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 ROSAN 320509 270993 0002 LAKI-LAKI GARUT 27/09/1993 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 OSAN 320509 290994 0001 LAKI-LAKI GARUT 29/09/1994 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
5 MUSLIM 320509 210798 0001 LAKI-LAKI GARUT 21/07/1998 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
6 NURSELA 320509 481204 0006 PEREMPUAN GARUT 08/12/2004 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
7 DEDE ROSADA 320509 080709 0002 LAKI-LAKI GARUT 08/07/2009 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 612/20/I/1993 06/01/1993 - - ELIM IROH
2 Kawin Istri WNI 612/20/I/1993 06/01/1993 - - OMEN ATIK
3 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP CUMI ROHANI
4 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP CUMI ROHANI
5 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP CUMI ROHANI
6 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP CUMI ROHANI
7 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP CUMI ROHANI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ASEP CUMI


No 20 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0242 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ASEP RAHMAT SUGIAT DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ASEP RAHMAT SUGIAT 320509 220185 0001 LAKI-LAKI GARUT 22/01/1985 - Islam Tamat Sd/Sederajat Petani/Pekebun

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - HARUN ISMAIL SITI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ASEP RAHMAT SUGIAT


No 21 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 160514 0021 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ASEP SAEPUDIN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ASEP SAEPUDIN 320509 120174 0014 LAKI-LAKI GARUT 12/01/1974 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Tani/Perkebunan
2 ROHANI 320509 410777 0143 PEREMPUAN GARUT 01/07/1977 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 MUSLIM 320509 250898 0002 LAKI-LAKI GARUT 25/08/1998 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 SELA 320509 481203 0006 PEREMPUAN GARUT 08/12/2003 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 DEDE ROSADA 320509 180809 0002 LAKI-LAKI GARUT 18/08/2009 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - ELIM IROH
2 Kawin Istri WNI - - A OMEN ATIK
3 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP SAEPUDIN ROHANI
4 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP SAEPUDIN ROHANI
5 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP SAEPUDIN ROHANI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ASEP SAEPUDIN


No 22 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 180214 0002 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ASEP SOPIAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ASEP SOPIAN 320509 010981 0005 LAKI-LAKI GARUT 01/09/1981 - Islam Diploma Iv/Strata I Guru
2 RAFA ALKAHFI WIJASOPIAN 320509 060213 0003 LAKI-LAKI GARUT 06/02/2013 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - ANDI MAEMUNAH
2 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP SOPIAN NIKA YUNIKA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ASEP SOPIAN


No 23 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 240311 0002 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ASEP SUTAM DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ASEP SUTAM 320509 081054 0001 LAKI-LAKI BATU JAJAR 08/10/1954 - Islam Slta/Sederajat Pensiunan
2 ROKAYAH 320509 650279 0002 PEREMPUAN GARUT 25/02/1979 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 MARWAN SLAMET RUSTAM 320509 190311 0001 LAKI-LAKI GARUT 19/03/2011 3205-LU-24032011-0130 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - EDDY S ROSMINAH
2 Kawin Istri WNI - - SADUNG EPON
3 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP SUTAM ROKAYAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ASEP SUTAM


No 24 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0239 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ATANG DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ATANG 320509 100976 0003 LAKI-LAKI GARUT 10/09/1976 - Islam Tamat Sd/Sederajat Karyawan Swasta
2 AI MASRIPAH 320509 680377 0002 PEREMPUAN GARUT 10/03/1976 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 NENENG ROSIDAH 320509 491003 0006 PEREMPUAN GARUT 09/10/2003 3205-LT-23122016-0045 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 RIVAN 320509 260505 0004 LAKI-LAKI GARUT 26/05/2005 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 RIZKI MAULA HASAN 320509 050412 0004 LAKI-LAKI GARUT 05/04/2012 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 20/20/IV/1994 13/04/1994 - - EMEN KURAESIN
2 Kawin Istri WNI 20/20/IV/1994 13/04/1994 - - JUNA ENGKA
3 Belum Kawin Anak WNI - - ATANG AI MASRIPAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - ATANG AI MASRIPAH
5 Belum Kawin Anak WNI - - ATANG AI MASRIPAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ATANG
No 25 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0236 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AYI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AYI 320509 010776 0089 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1976 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 WINI ANDRIANI 320509 530887 0003 PEREMPUAN GARUT 13/08/1987 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 SUSI SUSANTI 320509 460302 0004 PEREMPUAN GARUT 13/04/2002 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 DERI ARWADI RAHMAT 320509 100105 0003 LAKI-LAKI BANDUNG 10/01/2005 3205-LT-07112011-0038 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 DERAI HAMZAH SUGIAT 320509 200712 0003 LAKI-LAKI GARUT 20/07/2012 3205-LT-04032013-0004 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 043/43/I/2002 20/01/2002 - - UYE /ALM ONE
2 Kawin Istri WNI 282/48/III/2004 17/03/2004 - - JAJANG AMANAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - AYI CIAH /ALM
4 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP RAHMAT S WINI ANDRIANI
5 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP RAHMAT S WINI ANDRIANI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... AYI
No 26 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0233 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : BONI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 BONI 320509 010162 0055 LAKI-LAKI GARUT 01/01/1962 - Islam Sltp/Sederajat Wiraswasta
2 MIMIN 320509 410760 0015 PEREMPUAN GARUT 01/07/1960 - Islam Tamat Sd/Sederajat Perdagangan
3 OHIM 320509 030190 0003 LAKI-LAKI GARUT 03/01/1990 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 YULI 320509 550193 0004 PEREMPUAN GARUT 15/01/1993 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
5 KARTIWA 320509 090999 0006 LAKI-LAKI GARUT 09/09/1999 3205-LT-19042011-0402 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
6 IWA KARTIWA 320509 090999 0009 LAKI-LAKI GARUT 09/09/1999 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
7 AZIZAH FEBRIANTI 320509 470215 0002 PEREMPUAN GARUT 07/02/2015 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - HAPI RARAM
2 Kawin Istri WNI - - JUMAEDI ODAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - BONI MIMIN
4 Belum Kawin Anak WNI - - BONI MIMIN
5 Belum Kawin Anak WNI - - BONI MIMIN
6 Belum Kawin Anak WNI - - BONI MIMIN
7 Belum Kawin Cucu WNI - - ACENG SUPRIATNA YULI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... BONI
No 27 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 181114 0002 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : CICI MAHANY DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 CICI MAHANY 320509 510694 0003 PEREMPUAN GARUT 11/06/1994 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Belum Kawin Kepala Keluarga WNI - - SADUNG EPON

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... CICI MAHANY


No 28 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0289 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DADAN RIDHO AMALUDIN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. CIPANCAR PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DADAN RIDHO AMALUDIN 320509 080871 0005 LAKI-LAKI GARUT 08/08/1970 - Islam Slta/Sederajat Pedagang
2 ELIS ROHAETI 320509 671270 0001 PEREMPUAN GARUT 27/12/1970 O Islam Tamat Sd/Sederajat Pedagang
3 DEDI 320509 040585 0004 LAKI-LAKI GARUT 01/03/1995 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 DEDEN AHMAD 320509 060697 0011 LAKI-LAKI GARUT 12/06/1998 3205-LT-19082015-0344 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 DEVA 320509 060604 0005 LAKI-LAKI GARUT 06/06/2004 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - NANA ATIH
2 Kawin Istri WNI - - EMAN OTAS
3 Belum Kawin Anak WNI Mental/Jiwa - NURDIN ELIS ROHAETI
4 Belum Kawin Anak WNI - - NURDIN ELIS ROHAETI
5 Belum Kawin Anak WNI - - DADAN RIDHO AMALUDIN ELIS ROHAETI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... DADAN RIDHO AMALUDIN


No 29 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0292 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DANI DANIANSA DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DANI DANIANSA 320509 210176 0001 LAKI-LAKI GARUT 21/01/1976 - Islam Sltp/Sederajat Karyawan Swasta
2 TESSA DANIANSA 320509 461196 0003 PEREMPUAN GARUT 06/11/1996 - Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
3 REVAL DANIANSYAH 320509 020401 0004 LAKI-LAKI GARUT 02/04/2001 3205-LT-01082012-0100 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - TOHIDI ADE KOMARA
2 Belum Kawin Anak WNI - - DANI DANIANSA HENI HERAWATI
3 Belum Kawin Anak WNI - - DANI DANIANSA HENI HERAWATI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... DANI DANIANSA


No 30 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0284 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DEDE MAHMUDIN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DEDE MAHMUDIN 320509 140369 0002 LAKI-LAKI GARUT 14/03/1969 - Islam Sltp/Sederajat Perdagangan
2 NENG KARYATI 320509 430472 0004 PEREMPUAN GARUT 03/04/1972 - Islam Sltp/Sederajat Perdagangan
3 ADAN MULYANA 320509 110393 0005 LAKI-LAKI GARUT 11/03/1993 3205-LT-23082011-0193 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 RANI SELY MULYANI 320509 540896 0001 PEREMPUAN GARUT 14/08/1996 3205-LT-20042011-0148 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 NOVIA NURJANAH 320509 461199 0005 PEREMPUAN GARUT 06/11/1999 3205-LT-20042011-0152 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
6 BUNGA KHAELA LESTARI 320509 680108 0004 PEREMPUAN GARUT 28/01/2008 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
7 MUHAMAD EKA ALAMSYAH 320509 030808 0001 LAKI-LAKI GARUT 03/08/2008 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
8 YASMIN RAIHANA ZAPIRIL 320509 650413 0002 PEREMPUAN GARUT 25/04/2013 3205-LU-07052013-0081 A Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 16/02/V/1990 24/04/1990 - - INDI ONAH
2 Kawin Istri WNI 16/02/V/1990 24/04/1990 - - SULAEMAN OTAS
3 Belum Kawin Anak WNI - - DEDE MAHMUDIN ENENG KARYATI
4 Belum Kawin Anak WNI - - DEDE MAHMUDIN ENENG KARYATI
5 Belum Kawin Anak WNI - - DEDE MAHMUDIN ENENG KARYATI
6 Belum Kawin Anak WNI - - DEDE MAHMUDIN ENENG KARYATI
7 Belum Kawin Anak WNI - - DEDE MAHMUDIN ENENG KARYATI
8 Belum Kawin Anak WNI - - DEDE MAHMUDIN NENG KARYATI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... DEDE MAHMUDIN


No 31 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0255 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DEDE WAHYU DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DEDE WAHYU 320509 010768 0062 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1968 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 ELIS 320509 520465 0003 PEREMPUAN GARUT 12/04/1965 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 EKA PRIATNA 320509 110295 0004 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1994 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 04/09/2004 - - IYOD NA'AH
2 Kawin Istri WNI 04/09/2004 - - DATA IYOH
3 Belum Kawin Anak WNI - - DEDE WAHYU ELIS

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... DEDE WAHYU


No 32 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0252 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DEDI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DEDI 320509 080173 0003 LAKI-LAKI GARUT 08/01/1973 - Islam Tamat Sd/Sederajat Petani/Pekebun
2 IPAH 320509 410776 0077 PEREMPUAN GARUT 01/07/1976 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 NAADIROH 320509 480197 0004 PEREMPUAN GARUT 08/01/1997 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 ABDUL ROHMAN 320509 070598 0004 LAKI-LAKI GARUT 07/05/1998 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 MIMI HAMIDAH 320509 430400 0002 PEREMPUAN GARUT 03/04/2000 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
6 ABDUL HALIM 320509 280304 0001 LAKI-LAKI GARUT 28/03/2004 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
7 MARIYAM 320509 570107 0001 PEREMPUAN GARUT 17/01/2007 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
8 SOPIYAH 320509 440709 0003 PEREMPUAN GARUT 04/07/2009 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 126/04/VIII/1975 - - ASE MA'AH
2 Kawin Istri WNI 126/04/VIII/1975 - - OSA MAMAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI IPAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI IPAH
5 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI IPAH
6 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI IPAH
7 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI IPAH
8 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI IPAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... DEDI
No 33 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 151214 0016 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DENI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DENI 320509 010794 0098 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1994 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
2 UUS 320509 010700 0029 LAKI-LAKI GARUT 01/07/2000 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Belum Kawin Kepala Keluarga WNI - - UNDANG EPON
2 Belum Kawin Famili Lain WNI Fisik - UNDANG EPON

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... DENI
No 34 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0215 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DIJAH DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DIJAH 320509 610572 0001 PEREMPUAN GARUT 21/05/1972 - Islam Tamat Sd/Sederajat Perdagangan
2 AZIS 320509 110707 0002 LAKI-LAKI GARUT 11/07/2007 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - EMED EYOH
2 Belum Kawin Anak WNI - - UDUNG DIJAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... DIJAH
No 35 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0282 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DINAH DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DINAH 320509 410730 0030 PEREMPUAN GARUT 01/07/1930 - Islam Tidak/Belum Sekolah Mengurus Rumah Tangga
2 AYI 320509 250285 0001 LAKI-LAKI GARUT 25/02/1985 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - ASRI ENO
2 Belum Kawin Cucu WNI - - JAHIDI AAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... DINAH
No 36 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0248 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ELIM DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ELIM 320509 010731 0013 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1931 - Islam Tidak/Belum Sekolah Petani/Pekebun
2 ANIH 320509 410733 0024 PEREMPUAN GARUT 01/07/1933 - Islam Tidak/Belum Sekolah Petani/Pekebun

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - SARKOSIH NINI
2 Kawin Istri WNI - - HAMJARI ERAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ELIM
No 37 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0258 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : EMEN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 EMEN 320509 010778 0035 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1978 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 DEWI 320509 520386 0003 PEREMPUAN GARUT 12/03/1986 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 RIZKIA 320509 520102 0002 PEREMPUAN GARUT 12/01/2002 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
4 TIARA 320509 451207 0002 PEREMPUAN GARUT 05/12/2007 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - SADUNG EPON
2 Kawin Istri WNI - - ADE SUMYATI
3 Belum Kawin Anak WNI - - EMEN DEWI
4 Belum Kawin Anak WNI - - EMEN DEWI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... EMEN
No 38 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0232 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ENCENG DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ENCENG 320509 120480 0002 LAKI-LAKI GARUT 12/04/1980 - Islam Tamat Sd/Sederajat Perdagangan
2 ELIS 320509 500184 0010 PEREMPUAN GARUT 10/01/1984 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 TIA 320509 411000 0003 PEREMPUAN GARUT 01/10/2000 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 ALIA 320509 640405 0005 PEREMPUAN GARUT 24/04/2005 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - AYON ITO
2 Kawin Istri WNI - - ENTANG DEDE SA'ADAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - ENCENG ELIS
4 Belum Kawin Anak WNI - - ENCENG ELIS

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ENCENG
No 39 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 141207 0004 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ENDAH DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ENDAH 320509 410745 0091 PEREMPUAN GARUT 01/07/1945 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - DAMIRI ENI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ENDAH
No 40 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0260 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ENDANG WAWAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ENDANG WAWAN 320509 030251 0004 LAKI-LAKI GARUT 02/03/1951 - Islam Slta/Sederajat Wiraswasta
2 PUTRI TRISNA NURHALIZAH 320509 520400 0004 PEREMPUAN GARUT 12/04/2000 3205-LT-19042011-0396 A Islam Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - RD TUTU H NINGRUM
2 Belum Kawin Anak WNI - - ENDANG WAWAN EUIS NUR'AENI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ENDANG WAWAN


No 41 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0262 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ENTANG DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ENTANG 320509 010760 0106 LAKI-LAKI BANDUNG 01/07/1960 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 DEDE SAHADAH 320509 410767 0139 PEREMPUAN GARUT 01/07/1967 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 APIT 320509 121188 0002 LAKI-LAKI GARUT 12/11/1988 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 DEDEN 320509 061196 0002 LAKI-LAKI GARUT 06/11/1996 - Islam Sltp/Sederajat Wiraswasta
5 MISTI 320509 411098 0003 PEREMPUAN GARUT 01/10/1998 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
6 MORA 320509 540301 0003 PEREMPUAN GARUT 14/03/2001 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
7 PADILA 320509 441205 0002 PEREMPUAN GARUT 04/12/2005 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 86/26/V/81 06/05/1981 - - UJU ENING
2 Kawin Istri WNI 86/26/V/81 06/05/1981 - - INI MEMEH
3 Belum Kawin Anak WNI - - ENTANG DEDE SAHADAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - ENTANG DEDE SAHADAH
5 Belum Kawin Anak WNI - - ENTANG DEDE SAHADAH
6 Belum Kawin Anak WNI - - ENTANG DEDE SAHADAH
7 Belum Kawin Anak WNI - - ENTANG DEDE SAHADAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ENTANG
No 42 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0244 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ENTRI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ENTRI 320509 010727 0017 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1927 - Islam Tidak/Belum Sekolah Wiraswasta
2 KENI 320509 520133 0009 PEREMPUAN GARUT 12/01/1933 - Islam Tidak/Belum Sekolah Petani/Pekebun
3 ATEP 320509 010795 0122 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1995 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 ATEP 320509 010993 0002 LAKI-LAKI GARUT 01/09/1993 - Islam Tamat Sd/Sederajat Tukang Jahit

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 559/22/IX/1978 11/09/1978 - - SUHADI CICIH
2 Kawin Istri WNI 559/22/IX/1978 11/09/1978 - - SARKOSIH MIMI
3 Belum Kawin Anak WNI - - ENTRI KENI
4 Belum Kawin Cucu WNI - - NYAI IDO

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ENTRI
No 43 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0247 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ENTUR DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ENTUR 320509 010740 0051 LAKI-LAKI BANDUNG 01/07/1940 - Islam Tidak/Belum Sekolah Buruh Harian Lepas
2 CICIH 320509 410745 0089 PEREMPUAN BANDUNG 01/07/1945 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 NENG KURNIA 320509 571190 0001 PEREMPUAN GARUT 17/11/1990 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - ABTASIK NEMO
2 Kawin Istri WNI - - DAR'I EMUR
3 Belum Kawin Anak WNI - - ENTUR CICIH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ENTUR
No 44 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0267 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : EPON DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 EPON 320509 410730 0029 PEREMPUAN GARUT 01/07/1930 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI Fisik - DAR'I EMUR

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... EPON
No 45 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 160215 0001 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : EUIS NUR'AENI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 EUIS NUR'AENI 320509 410755 0071 PEREMPUAN GARUT 01/07/1955 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - NIZAR MAEMUNAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... EUIS NUR'AENI


No 46 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 191114 0002 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : HENI HERAWATI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 HENI HERAWATI 320509 470577 0002 PEREMPUAN GARUT 07/05/1977 O Islam Sltp/Sederajat Perdagangan

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - PENDI ONENG

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... HENI HERAWATI


No 47 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 090315 0010 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : HERI HERMAWAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 HERI HERMAWAN 320509 150393 0007 LAKI-LAKI GARUT 15/03/1993 - Islam Sltp/Sederajat Wiraswasta
2 ROSITA 320509 560896 0006 PEREMPUAN GARUT 16/08/1996 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 RISKI RIPAN DIKA 320509 020714 0004 LAKI-LAKI GARUT 02/07/2014 3205-LT-09032015-0345 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - ASEP KUSNADI CUCUM
2 Kawin Istri WNI - - DADANG KOMARIAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - HERI HERMAWAN ROSITA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... HERI HERMAWAN


No 48 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 201015 0014 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : HERMAN HERMAWAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 HERMAN HERMAWAN 320510 200184 0003 LAKI-LAKI GARUT 20/10/1984 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 SINTA LESTARI 320509 501196 0003 PEREMPUAN GARUT 14/11/1995 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 RAISA SHALSABILLA 320509 611015 0001 PEREMPUAN GARUT 21/10/2015 3205-LU-09112015-0067 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 670/75/VIII/2014 12/08/2014 - - OMON WAWANG
2 Kawin Istri WNI 670/75/VIII/2014 12/08/2014 - - ACA CUCU
3 Belum Kawin Anak WNI - - HERMAN HERMAWAN SINTA LESTARI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... HERMAN HERMAWAN


No 49 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0251 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : HERMIN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 HERMIN 320509 111278 0003 LAKI-LAKI GARUT 11/12/1978 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 ELIS ROHANAH 320509 410779 0082 PEREMPUAN GARUT 01/07/1979 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 MUTIARA NARULITA 320509 570999 0006 PEREMPUAN GARUT 17/09/1997 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 MILANDA HERLISTIANTI 320509 600605 0006 PEREMPUAN GARUT 20/06/2005 3205-LT-29042011-0010 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
5 MUHAMAD FAZRIL HERMIANSYAH 320509 280508 0005 LAKI-LAKI GARUT 28/05/2008 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
6 MUHAMAD FAZRIL HERMIN LISTIAWAN 320509 250413 0001 LAKI-LAKI GARUT 25/04/2013 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 489/33/VII/2004 20/07/2004 - - AMAN EREH
2 Kawin Istri WNI 489/33/VII/2004 20/07/2004 - - ENGKOS ENA
3 Belum Kawin Anak WNI - - HERMAN ELIS ROHANAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - HERMIN ELIS ROHANAH
5 Belum Kawin Anak WNI - - HERMIN EULIS ROHANAH
6 Belum Kawin Anak WNI - - HERMIN ELIS ROHANAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... HERMIN
No 50 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0257 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : IDAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 IDAN 320509 040570 0001 LAKI-LAKI GARUT 04/05/1970 - Islam Tamat Sd/Sederajat Petani/Pekebun
2 SITI MULYANI 320509 420371 0003 PEREMPUAN GARUT 02/03/1971 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 DIDIT 320509 090886 0001 LAKI-LAKI GARUT 09/08/1986 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 UJANG MUHIDIN MAULANA 320509 090896 0007 LAKI-LAKI GARUT 09/08/1996 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 586/64/XI/1995 19/11/1995 - - ELIM ISAH
2 Kawin Istri WNI 586/64/XI/1995 19/11/1995 - - ENYANG KOTIAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - IDAN AI SITI MULYANI
4 Belum Kawin Anak WNI - - IDAN SITI MULYANI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... IDAN
No 51 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0499 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : IIN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 IIN 320509 200263 0001 LAKI-LAKI GARUT 20/02/1963 - Islam Tamat Sd/Sederajat Perdagangan
2 ENA NENGSIH 320509 410755 0073 PEREMPUAN TASIKMALAYA 01/07/1955 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - ADANG RIAH
2 Kawin Istri WNI - - - -

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... IIN
No 52 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0288 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : IJANG DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 RIA 320509 630384 0002 PEREMPUAN GARUT 23/03/1984 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
2 SALMAN 320509 020307 0003 LAKI-LAKI GARUT 02/03/2007 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Istri WNI - - JAJANG SUHERMAN NINA SUSANA
2 Belum Kawin Anak WNI - - IJANG RIA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... IJANG
No 53 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 010216 0002 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : IMAS TATI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 IMAS TATI 320509 650279 0001 PEREMPUAN GARUT 25/02/1979 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - ULOH YAYAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... IMAS TATI


No 54 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0217 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : IPIN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 IPIN 320509 010752 0012 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1952 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 ILAH 320509 410754 0036 PEREMPUAN GARUT 01/07/1954 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 ABANG TARMUDI 320509 150569 0002 LAKI-LAKI GARUT 15/05/1969 - Islam Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 HERMAN 320509 010778 0034 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1978 - Islam Tamat Sd/Sederajat Transportasi
5 ENENG SITI NURAISAH 320509 550802 0001 PEREMPUAN GARUT 15/08/2002 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
6 FATWA WIRAFA FRADITYA 320509 150510 0004 LAKI-LAKI GARUT 15/05/2010 3205-LT-03032016-0179 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI Fisik - HAMAMI INOH
2 Kawin Istri WNI - - URO HALIMAH
3 Cerai Hidup Anak WNI 474/15/XII/2004 03/12/2004 - - IPIN ILAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - IPIN ILAH
5 Belum Kawin Cucu WNI - - ABANG TARMUDI LINA
6 Belum Kawin Cucu WNI - - YUNUS SUTRISNA TITIN KARTINI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... IPIN
No 55 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0283 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : IYANG KUSWANDI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 IYANG KUSWANDI 320509 050374 0002 LAKI-LAKI GARUT 05/03/1974 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mekanik
2 ONENG KIKI 320509 450374 0001 PEREMPUAN GARUT 01/07/1969 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 MIZAN PANJARIASA 320509 050194 0005 LAKI-LAKI GARUT 05/01/1994 - Islam Sltp/Sederajat Karyawan Swasta
4 ABDUROHMAN SUNTARA 320509 010799 0075 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1999 3205-LT-03022011-0175 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 RIZKY SAPUTRA 320509 030103 0002 LAKI-LAKI GARUT 03/01/2003 3205-LT-03022011-0178 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
6 ANDIKA DESWANDI 320509 021206 0002 LAKI-LAKI GARUT 02/12/2006 3205-LT-03022011-0179 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
7 EPUL MULYADI 320509 281093 0002 LAKI-LAKI GARUT 28/10/1993 - Islam Sltp/Sederajat Karyawan Swasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 146/26/VII/1990 02/07/1990 - - SARIP UGIH
2 Kawin Istri WNI 146/26/VII/1990 02/07/1990 - - ENGKOS ENA
3 Belum Kawin Anak WNI - - IYANG KUSWANDI ONENG KIKI
4 Belum Kawin Anak WNI - - IYANG KUSWANDI ONENG KIKI
5 Belum Kawin Anak WNI - - IYANG KUSWANDI ONENG KIKI
6 Belum Kawin Anak WNI - - IYANG KUSWANDI ONENG KIKI
7 Belum Kawin Famili Lain WNI - - HADI SUNARDI NENENG KOMARIAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... IYANG KUSWANDI


No 56 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0241 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : JAJANG DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 JAJANG 320509 170864 0006 LAKI-LAKI GARUT 17/08/1964 - Islam Tamat Sd/Sederajat Petani/Pekebun
2 AMANAH 320509 520268 0001 PEREMPUAN GARUT 12/02/1968 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 NIKA 320509 470493 0006 PEREMPUAN GARUT 07/04/1993 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 YULISA 320509 540299 0005 PEREMPUAN GARUT 14/02/1999 3205-LT-03022011-0110 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
5 UPA RENGGANIS 320509 611003 0002 PEREMPUAN GARUT 21/10/2003 3205-LT-07112011-0033 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 071/71/IV/1986 22/04/1986 - - ENGKOS ENA
2 Kawin Istri WNI 071/71/IV/1986 22/04/1986 - - AHMID DINAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - JAJANG AMANAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - JAJANG AMANAH
5 Belum Kawin Anak WNI - - JAJANG AMANAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... JAJANG
No 57 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0268 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : JANA DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 IMAS 320509 410783 0087 PEREMPUAN GARUT 01/07/1983 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
2 CEPI 320509 100399 0006 LAKI-LAKI GARUT 10/03/1999 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
3 KRESNA 320509 300606 0002 LAKI-LAKI GARUT 30/06/2006 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Istri WNI 132/132/IV/1998 23/04/1998 - - SABIRIN ANAH
2 Belum Kawin Anak WNI Mental/Jiwa - JANA IMAS
3 Belum Kawin Anak WNI - - JANA IMAS

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... JANA
No 58 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0237 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : JUJUN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 JUJUN 320509 140282 0002 LAKI-LAKI GARUT 14/02/1982 - Islam Tamat Sd/Sederajat Perdagangan
2 ROSITA 320509 480483 0004 PEREMPUAN GARUT 08/04/1983 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 GITA 320509 450505 0006 PEREMPUAN GARUT 05/05/2005 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 387/68/V/2004 28/05/2004 - - PADMA PATIMAH
2 Kawin Istri WNI 387/68/V/2004 28/05/2004 - - SADUNG EPON
3 Belum Kawin Anak WNI - - JUJUN ROSITA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... JUJUN
No 59 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 180814 0007 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : JUJUN JUNAWAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 JUJUN JUNAWAN 320509 100484 0006 LAKI-LAKI GARUT 10/04/1984 A Islam Sltp/Sederajat Karyawan Swasta
2 EROS ROSITA 320509 440883 0004 PEREMPUAN GARUT 04/08/1983 A Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 GITA ROSTIAWANTI 320509 450505 0014 PEREMPUAN GARUT 05/05/2005 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 MUKHLIS KAFFAN 320509 250414 0003 LAKI-LAKI GARUT 25/04/2014 A Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - PADMA PATIMAH
2 Kawin Istri WNI - - ENDUNG EPON
3 Belum Kawin Anak WNI - - JUJUN JUNAWAN EROS ROSITA
4 Belum Kawin Anak WNI - - JUJUN JUNAWAN EROS ROSITA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... JUJUN JUNAWAN


No 60 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0226 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : KARIM DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KARIM 320509 010758 0051 LAKI-LAKI GARUT 01/10/1965 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 NENG NENI 320509 410780 0052 PEREMPUAN GARUT 01/07/1979 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 NASWA DENESA 320509 660806 0002 PEREMPUAN GARUT 28/08/2006 3205-LT-05062014-0342 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 SIFANI DEWI 320509 470612 0004 PEREMPUAN GARUT 07/06/2012 3205-LT-21092015-0294 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - UJANG EMPAT
2 Kawin Istri WNI - - TUBAN TITI
3 Belum Kawin Anak WNI - - KARIM NENG NENI
4 Belum Kawin Anak WNI - - KARIM NENG NENI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... KARIM
No 61 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0281 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : KARTONO DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KARTONO 320509 071281 0007 LAKI-LAKI GARUT 07/12/1981 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pedagang
2 AZIZ 320509 300303 0002 LAKI-LAKI GARUT 30/03/2003 3205-LT-31072013-0124 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
3 SRI SILVI ANGGRAENI 320509 570810 0004 PEREMPUAN GARUT 17/08/2010 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 529/89/VII/2001 19/07/2001 - - ACA WATI
2 Belum Kawin Anak WNI - - KARTONO ANI
3 Belum Kawin Anak WNI - - KARTONO ANI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... KARTONO
No 62 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 031014 0004 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : KOMAR KOMARUDIN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KOMAR KOMARUDIN 320510 200380 0003 LAKI-LAKI GARUT 20/03/1980 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Tani/Perkebunan
2 NANI SURYANI 320509 541089 0001 PEREMPUAN GARUT 20/10/1988 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 RAHMA LATIFAH 320509 580311 0003 PEREMPUAN GARUT 18/03/2011 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - ASEP ABDULLAH SITI AMINAH
2 Kawin Istri WNI - - EROM ROMLI LILIS
3 Belum Kawin Anak WNI - - KOMAR KOMARUDIN NANI SURYANI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... KOMAR KOMARUDIN


No 63 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 180212 0006 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : KONIAH DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP.LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... KONIAH
No 64 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 071111 0001 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : KURNIAWAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KURNIAWAN 320509 021086 0003 LAKI-LAKI GARUT 02/10/1986 A Islam Tamat Sd/Sederajat Pedagang
2 HERNA 320509 630389 0001 PEREMPUAN GARUT 23/03/1989 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 MUHAMAD ALIAZMI MAULANA 320509 020911 0002 LAKI-LAKI GARUT 02/09/2011 3205-LU-07112011-0034 A Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
4 MUHAMAD AZKI NURIL ANWAR 320509 270913 0003 LAKI-LAKI GARUT 27/09/2013 3205-LU-13112013-0072 A Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - ATANG USIH
2 Kawin Istri WNI - - OMON WANGSIH
3 Belum Kawin Anak WNI - - KURNIAWAN HERNA
4 Belum Kawin Anak WNI - - KURNIAWAN HERNA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... KURNIAWAN
No 65 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 231215 0008 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : LINDA DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 LINDA 320509 440991 0003 PEREMPUAN GARUT 04/09/1991 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
2 M. LUTVI AL-MUBAROK 320509 011216 0001 LAKI-LAKI GARUT 01/12/2016 3205-LU-13012017-0021 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Belum Kawin Kepala Keluarga WNI - - ENTANG DEDE SAHADAH
2 Belum Kawin Anak WNI - - ADE KOSIM LINDA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... LINDA
No 66 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0240 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : MAHMUD DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MAHMUD 320509 220659 0001 LAKI-LAKI GARUT 22/06/1959 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 SUMYATI 320509 410769 0095 PEREMPUAN GARUT 01/07/1969 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 KRISMA 320509 610298 0002 PEREMPUAN GARUT 21/02/1998 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 SRI WULAN 320509 710701 0002 PEREMPUAN GARUT 31/07/2001 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 898/53/III/88 26/03/1988 - - EMBIK DATING
2 Kawin Istri WNI 898/53/III/88T J 26/03/1988 - - OBIR SUPARDI EDEH
3 Belum Kawin Anak WNI - - MAHMUD SUMYATI
4 Belum Kawin Anak WNI - - MAHMUD SUMYATI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... MAHMUD
No 67 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 020715 0012 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : MAIL DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MAIL 320509 010786 0148 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1986 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 SINTIA 320517 611095 0003 PEREMPUAN GARUT 21/10/1995 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 ALBIAN RIJKI ANUGRAH 320509 110910 0003 LAKI-LAKI GARUT 11/09/2010 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
4 NUR NAYLA R MUSSTARI 320509 420715 0001 PEREMPUAN GARUT 02/07/2015 3205-LT-23122016-0042 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - UNEN CUCU
2 Kawin Istri WNI - - MAMAT RAHMAT RINA SAHARA
3 Belum Kawin Anak WNI - - MAIL SINTIA
4 Belum Kawin Anak WNI - - MAIL SINTIA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... MAIL
No 68 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0227 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : MAMAN RAHMAT DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MAMAN RAHMAT 320509 010756 0058 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1956 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 AMOY 320509 410764 0063 PEREMPUAN GARUT 07/10/1967 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pedagang
3 HANIP 320509 090194 0003 LAKI-LAKI GARUT 09/01/1994 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 HANIA 320509 470697 0007 PEREMPUAN GARUT 07/06/1997 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
5 RIVQI FAUZI NURRAMDHAN 320509 281101 0011 LAKI-LAKI GARUT 28/11/2001 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - KARMITA EJA
2 Kawin Istri WNI - - EON ITI
3 Belum Kawin Anak WNI - - MAMAN RAHMAT AMOY
4 Belum Kawin Anak WNI - - MAMAN RAHMAT AMOY
5 Belum Kawin Anak WNI - - MAMAN RAHMAT AMOY

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... MAMAN RAHMAT


No 69 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0218 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : MAMAT RAHMAT DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MAMAT RAHMAT 320509 170365 0002 LAKI-LAKI GARUT 17/03/1965 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mekanik
2 NENENG LAELA 320509 480866 0003 PEREMPUAN BANDUNG 08/08/1966 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 ANDREAN PRATAMA NUGRAHA 320509 121192 0001 LAKI-LAKI BANDUNG 12/11/1992 3205-LT-27122011-0848 - Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 WILDA SYAFRIDA YULIANA 320509 701196 0004 PEREMPUAN BANDUNG 30/11/1996 3205-LT-10062013-0425 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 99/23/VI/1991 16/06/1991 - - TOHIDI KOMARA
2 Kawin Istri WNI 99/23/VI/1991 16/06/1991 - - NANA SUMARNA TITI
3 Belum Kawin Anak WNI - - MAMAT RAHMAT NENENG LAELA
4 Belum Kawin Anak WNI - - MAMAT RAHMAT NENENG LAELA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... MAMAT RAHMAT


No 70 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 070415 0008 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : MAS PAIJO DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MAS PAIJO 320509 010782 0200 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1982 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 WIDA 320509 410785 0117 PEREMPUAN GARUT 01/07/1985 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - MOJO MARSINAH
2 Kawin Lainnya WNI - - MAMAN AMOY

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... MAS PAIJO


No 71 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 080316 0013 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : MINAR DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MINAR 320517 540891 0005 PEREMPUAN GARUT 14/08/1991 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
2 SEKAR SARI AHAYU 320517 681209 0002 PEREMPUAN GARUT 28/12/2009 3205-LT-29112016-0143 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
3 MUHAMAD DAFA RAMDANI 320517 280614 0003 LAKI-LAKI GARUT 28/06/2014 3205-LT-29112016-0147 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - AHMAD DEDE
2 Belum Kawin Anak WNI - - TOPIK MINAR
3 Belum Kawin Anak WNI - - TOPIK MINAR

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... MINAR
No 72 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 010316 0007 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : N RINI ISDANIAH DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 N RINI ISDANIAH 320509 581185 0002 PEREMPUAN GARUT 18/11/1985 - Islam Tidak/Belum Sekolah Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 150/07/II/2003 20/02/2003 - - ADIS IIS

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... N RINI ISDANIAH


No 73 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 130514 0020 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : NASIH DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NASIH 320509 410756 0050 PEREMPUAN GARUT 01/07/1956 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
2 SITI KURNAESIH 320509 681296 0002 PEREMPUAN GARUT 28/12/1996 3205-LT-31072013-0378 - Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - AGA/ALM ONOH
2 Belum Kawin Anak WNI - - SALIM/ALM NASIH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... NASIH
No 74 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 090516 0008 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : NENG ICHA DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NENG ICHA 320509 600889 0002 PEREMPUAN GARUT 20/08/1989 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Belum Kawin Kepala Keluarga WNI - - ABDUL HANAN AI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... NENG ICHA


No 75 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 270214 0006 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : NIAH DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NIAH 320509 420269 0005 PEREMPUAN GARUT 02/02/1969 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pedagang
2 SITI ROHAETI 320509 500796 0002 PEREMPUAN GARUT 10/07/1996 - Islam Sltp/Sederajat Karyawan Swasta
3 ANIS 320509 560801 0005 PEREMPUAN GARUT 16/08/2001 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 SABILA NURAZIZAH 320509 460514 0001 PEREMPUAN GARUT 06/05/2014 3205-LT-07012016-0076 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - AMIR/ALM IJOH
2 Belum Kawin Anak WNI - - KOHAR/ALM NIAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - KOHAR/ALM NIAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - RUSMIN NURYADIN ENUR

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... NIAH
No 76 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0222 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : NONON DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NONON 320509 010720 0006 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1920 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
2 IHAT 320509 410763 0076 PEREMPUAN GARUT 01/07/1963 - Islam Tidak/Belum Sekolah Pembantu Rumah Tangga
3 UDIN 320509 010790 0052 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1990 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 DENI 320509 010794 0097 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1994 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - ARSAM ICIH
2 Cerai Mati Anak WNI - - NONON IWI
3 Belum Kawin Cucu WNI - - EMID IHAT
4 Belum Kawin Cucu WNI - - EMID IHAT

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... NONON
No 77 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0224 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : OBIR DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 OBIR 320509 010747 0018 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1947 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - MANTA ANTI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... OBIR
No 78 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0265 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : OMON DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 OMON 320509 010745 0055 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1945 - Islam Tamat Sd/Sederajat Perdagangan
2 WAWANG 320509 410755 0072 PEREMPUAN GARUT 01/07/1955 - Islam Tamat Sd/Sederajat Perdagangan
3 UJANG SODIKIN 320509 151082 0006 LAKI-LAKI GARUT 15/10/1982 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
4 HERNA 320509 671092 0002 PEREMPUAN GARUT 27/10/1992 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - BISRI CICIH
2 Kawin Istri WNI - - AHMID DINAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - OMON WAWANG
4 Belum Kawin Anak WNI - - OMON WAWANG

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... OMON
No 79 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0245 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ONENG DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ONENG 320509 520147 0007 PEREMPUAN GARUT 12/01/1947 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - AMAT /ALM ENUH /ALM

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ONENG
No 80 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0290 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : OTAS DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 OTAS 320509 661049 0001 PEREMPUAN GARUT 26/10/1949 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 RIZAL 320509 010790 0054 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1990 - Islam Tamat Sd/Sederajat Transportasi

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - UYI ITI
2 Belum Kawin Anak WNI - - SULAEMAN OTAS

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... OTAS
No 81 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 230115 0011 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : PARDI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PARDI 320509 081092 0009 LAKI-LAKI GARUT 08/10/1992 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 SINTA 320509 410794 0038 PEREMPUAN GARUT 01/07/1994 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 VALEN NADIA PUTRI 320509 430914 0001 PEREMPUAN GARUT 03/09/2014 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - GANDA ELIS
2 Kawin Istri WNI - - TISNA HODIJAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - PARDI SINTA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... PARDI
No 82 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0253 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : PARMAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PARMAN 320509 010770 0493 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1970 - Islam Tamat Sd/Sederajat Petani/Pekebun
2 NASAH 320509 410770 0172 PEREMPUAN GARUT 01/07/1970 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
3 RATIH 320509 541295 0001 PEREMPUAN GARUT 14/12/1995 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 RISMA 320509 521096 0006 PEREMPUAN GARUT 12/10/1996 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
5 MASRUROH 320509 541200 0004 PEREMPUAN GARUT 14/12/2000 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
6 SAEPULOH 320509 010302 0007 LAKI-LAKI GARUT 01/03/2002 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
7 SARIPAH 320509 410705 0011 PEREMPUAN GARUT 11/01/2004 3205-LT-23012017-0220 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 38/38/IV/1994 28/04/1994 - - ADANG RIAH
2 Kawin Istri WNI 38/38/IV/1994 28/04/1994 - - IYOD NA'AH
3 Belum Kawin Anak WNI - - PARMAN NASAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - PARMAN NASAH
5 Belum Kawin Anak WNI - - PARMAN NASAH
6 Belum Kawin Anak WNI - - PARMAN NASAH
7 Belum Kawin Anak WNI - - PARMAN NASAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... PARMAN
No 83 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0264 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : RIDWAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 RIDWAN 320509 290479 0001 LAKI-LAKI GARUT 29/04/1979 - Islam Tidak/Belum Sekolah Perdagangan
2 NENG RINI 320509 601193 0001 PEREMPUAN GARUT 20/11/1985 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 ALDI YANSAH 320509 040206 0002 LAKI-LAKI GARUT 03/02/2006 3205-LT-04032016-0156 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
4 NABILA AULIA 320509 700612 0003 PEREMPUAN GARUT 28/08/2012 3205-LT-11032013-0327 A Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
5 PUTRI NAILA ANASTASYA 320509 511212 0003 PEREMPUAN GARUT 12/12/2012 3205-LU-09102013-0256 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 150/07/II/2003 20/02/2003 - - MAHRUP ONONG
2 Kawin Istri WNI - - ADIS IIS
3 Belum Kawin Anak WNI - - RIDWAN NENG RINI
4 Belum Kawin Anak WNI - - RIDWAN NENG RINI
5 Belum Kawin Anak WNI - - RIDWAN NENG RINI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... RIDWAN
No 84 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 270611 0008 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ROHIMAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP.GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ROHIMAN
No 85 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0229 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SADUNG DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SADUNG 320509 010747 0031 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1947 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 EPON 320509 570153 0001 PEREMPUAN GARUT 17/01/1953 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 USEP RAMADAN 320509 191299 0002 LAKI-LAKI GARUT 19/12/1999 3205-LT-03022011-0158 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - SA'IL ERUM
2 Kawin Istri WNI - - SAHDI ODAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - SADUNG EPON

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... SADUNG
No 86 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0266 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SARIMAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SARIMAN 320509 010268 0005 LAKI-LAKI GARUT 01/02/1968 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 ENOK 320509 440767 0003 PEREMPUAN GARUT 04/07/1967 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 ANIS SISWANTI 320509 710390 0006 PEREMPUAN GARUT 31/03/1990 3205CLT2901200901767 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 YONO RIADI 320509 010492 0003 LAKI-LAKI GARUT 01/04/1992 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 NITA PUSPITASARI 320509 620900 0005 PEREMPUAN GARUT 22/09/2000 3205CLT2901200901768 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 075/16/V/88 23/05/1988 - - TAWIRANA SALIYEM
2 Kawin Istri WNI 075/16/V/88 23/05/1988 - - RAPEI ITOH
3 Belum Kawin Anak WNI - - SARIMAN ENOK
4 Belum Kawin Anak WNI - - SARIMAN ENOK
5 Belum Kawin Anak WNI - - SARIMAN ENOK

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... SARIMAN
No 87 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 220515 0002 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SIDIK PERMANA DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SIDIK PERMANA 320509 010490 0005 LAKI-LAKI GARUT 01/03/1990 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 SITI KOMALA 320510 480292 0005 PEREMPUAN GARUT 08/02/1992 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 GINA NURNATIJAH 320509 570215 0002 PEREMPUAN GARUT 17/02/2015 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - ABDUL HANAN AI ROSITA
2 Kawin Istri WNI - - AEN KARNAEN NANI SURYANI
3 Belum Kawin Anak WNI - - SIDIK PERMANA SITI KOMALA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... SIDIK PERMANA


No 88 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0254 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SONI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SONI 320509 160474 0002 LAKI-LAKI GARUT 16/04/1974 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 PA'AH 320509 410175 0030 PEREMPUAN GARUT 01/01/1975 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 RONI SANJAYA 320509 081103 0004 LAKI-LAKI GARUT 08/11/2003 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
4 ADITIA PRATAMA 320509 310805 0003 LAKI-LAKI GARUT 31/08/2005 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
5 FANI MULYANI 320509 580708 0005 PEREMPUAN GARUT 18/07/2008 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
6 RAHMAT HIDAYAT 320509 070312 0003 LAKI-LAKI GARUT 07/03/2012 3205-LT-21122012-0097 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 520/14/X/1999 30/10/1999 - - MAMAT MANAH
2 Kawin Istri WNI 520/14/X/1999 30/10/1999 - - ADANG RIAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - SONI SAPA'AH
4 Belum Kawin Anak WNI - - SONI SAPA'AH
5 Belum Kawin Anak WNI - - SONI PA'AH
6 Belum Kawin Anak WNI - - SONI PA'AH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... SONI
No 89 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 200911 0009 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ST HINDASAH DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ST HINDASAH
No 90 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 180814 0010 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SUHENDRIK DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SUHENDRIK 320509 111087 0008 LAKI-LAKI PANDEGLANG 11/10/1987 A Islam Sltp/Sederajat Pedagang
2 EVA 320509 711289 0001 PEREMPUAN GARUT 31/12/1988 A Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 FAIZ AKBAR 320509 081203 0010 LAKI-LAKI GARUT 08/12/2003 3205-LT-23122016-0043 A Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 WARID TAJUL ARIFIN 320509 020814 0001 LAKI-LAKI GARUT 02/08/2014 3205-LU-18082014-0257 A Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - SAMSUDIN EMAH
2 Kawin Istri WNI - - MOMOD CIYAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - ENDIH EVA
4 Belum Kawin Anak WNI - - SUHENDRIK EVA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... SUHENDRIK
No 91 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 061014 0017 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SURYADI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SURYADI 320509 260191 0003 LAKI-LAKI GARUT 26/01/1991 - Islam Sltp/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 DESY 320509 440493 0002 PEREMPUAN GARUT 04/04/1993 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 REZA RAMADHAN 320509 230713 0005 LAKI-LAKI GARUT 23/07/2013 3205-LT-23012017-0225 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - MAHMUD SUMYATI
2 Kawin Istri WNI - - GIMAN EROS
3 Belum Kawin Anak WNI - - SURYADI DESY

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... SURYADI
No 92 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 301211 0014 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SYARIPUDIN NOOR DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SYARIPUDIN NOOR 320509 080579 0001 LAKI-LAKI GARUT 08/05/1979 - Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - UCIN ENTIN

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... SYARIPUDIN NOOR


No 93 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0276 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : TISNA DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 TISNA 320509 100956 0001 LAKI-LAKI GARUT 10/09/1956 - Islam Tidak/Belum Sekolah Buruh Harian Lepas
2 HODIJAH 320509 670165 0003 PEREMPUAN GARUT 27/01/1965 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 GUNAWAN 320509 081297 0002 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1998 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 DADAN 320509 221200 0002 LAKI-LAKI GARUT 22/12/2000 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
5 ADIT RIVAL 320509 101205 0005 LAKI-LAKI GARUT 10/12/2005 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
6 YUSRIL RAHAYU 320509 080607 0004 LAKI-LAKI GARUT 08/06/2007 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - AE ENOH
2 Kawin Istri WNI - - INDI EMEH
3 Belum Kawin Anak WNI - - TISNA HODIJAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - TISNA HODIJAH
5 Belum Kawin Anak WNI - - TISNA HODIJAH
6 Belum Kawin Anak WNI - - TISNA HODIJAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... TISNA
No 94 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 300715 0012 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : TITIN KARTINI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 TITIN KARTINI 320509 440783 0002 PEREMPUAN GARUT 04/07/1983 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
2 PATWA WIRAPA PRADITYA 320509 150610 0007 LAKI-LAKI GARUT 15/06/2010 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - IPIN ILAH
2 Belum Kawin Anak WNI - - YUNUS TITIN KARTINI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... TITIN KARTINI


No 95 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0293 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : TOHIDI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 TOHIDI 320509 170442 0001 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1942 - Islam Tamat Sd/Sederajat Petani/Pekebun
2 ADE KOMARA 320509 610846 0001 PEREMPUAN GARUT 05/07/1948 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 AJI 320509 150470 0003 LAKI-LAKI GARUT 15/04/1970 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 TONI 320509 050882 0005 LAKI-LAKI GARUT 05/08/1982 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - HADORI MARIAH
2 Kawin Istri WNI - - HAMAMI INOH
3 Belum Kawin Anak WNI - - TOHIDI ADE KOMARA
4 Belum Kawin Anak WNI - - TOHIDI ADE KOMARA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... TOHIDI
No 96 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0225 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : TUBAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 TUBAN 320509 120137 0001 LAKI-LAKI GARUT 12/01/1937 - Islam Tidak/Belum Sekolah Wiraswasta
2 TITI 320509 410740 0053 PEREMPUAN GARUT 01/07/1940 - Islam Tidak/Belum Sekolah Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - PAIJO PAINEM
2 Kawin Istri WNI - - MO'ON SUKARMA EMEH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... TUBAN
No 97 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0231 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : UEP SAEPUDIN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 UEP SAEPUDIN 320509 080274 0001 LAKI-LAKI GARUT 08/02/1974 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mekanik
2 IDAH 320509 520680 0005 PEREMPUAN GARUT 12/06/1980 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 AYU LESTARI 320509 651098 0003 PEREMPUAN GARUT 25/10/1998 3205-LT-24122010-0385 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 SALMA FEBRIANTI 320509 650203 0002 PEREMPUAN GARUT 25/02/2003 3205-LT-24122010-0383 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 REHENA KAMELIA 320509 620209 0003 PEREMPUAN GARUT 22/02/2009 3205-LT-24122010-0391 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
6 MUHAMAD RIDHO ALRIVA 320509 280913 0002 LAKI-LAKI GARUT 28/09/2013 3205-LU-13112013-0071 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 564/40/XI/1997 09/11/1997 - - ARIF UGIH
2 Kawin Istri WNI 564/40/XI/1997 09/11/1997 - - OMON WAWANG
3 Belum Kawin Anak WNI - - UEP SAEPUDIN IDAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - UEP SAEPUDIN IDAH
5 Belum Kawin Anak WNI - - UEP SAEPUDIN IDAH
6 Belum Kawin Anak WNI - - UEP SAEPUDIN IDAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... UEP SAEPUDIN


No 98 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0261 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : UJANG R DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 UJANG R 320509 010778 0036 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1978 - Islam Slta/Sederajat Buruh Harian Lepas

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Belum Kawin Kepala Keluarga WNI - - RAPEI ITOH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... UJANG R
No 99 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0272 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : UKEN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 UKEN 320509 410735 0044 PEREMPUAN GARUT 01/07/1935 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - HADORI MARIAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... UKEN
No 100 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0256 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ULAEMI DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ULAEMI 320509 010758 0052 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1958 - Islam Tamat Sd/Sederajat Perdagangan
2 MARYATI 320509 410763 0077 PEREMPUAN GARUT 01/07/1963 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 LESA SARI 320509 420496 0004 PEREMPUAN GARUT 02/04/1996 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 PARID AHMAD 320509 010799 0074 LAKI-LAKI GARUT 17/12/1999 3205-LT-21022014-0411 - Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 WAFA 320509 410905 0002 PEREMPUAN GARUT 01/09/2005 3205-LT-21022014-0409 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 857/25/III/80 11/02/1980 - - IROS UMAH
2 Kawin Istri WNI 857/25/III/80 11/02/1980 - - ERO ANAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - ULAEMI MARYATI
4 Belum Kawin Anak WNI - - ULAEMI MARYATI
5 Belum Kawin Anak WNI - - ULAEMI MARYATI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... ULAEMI
No 101 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0273 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : UNEN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 UNEN 320509 270360 0002 LAKI-LAKI GARUT 27/03/1960 - Islam Tidak/Belum Sekolah Perdagangan
2 SITI 320509 640264 0001 PEREMPUAN GARUT 24/02/1964 - Islam Tamat Sd/Sederajat Perdagangan
3 DEDE 320509 020184 0003 LAKI-LAKI GARUT 02/01/1984 - Islam Tamat Sd/Sederajat Transportasi
4 WILDAN 320509 170499 0003 LAKI-LAKI GARUT 17/04/1999 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 FITRI 320509 540394 0003 PEREMPUAN GARUT 14/03/1994 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - IDI SALAMAH
2 Kawin Istri WNI - - USUP ENI
3 Belum Kawin Anak WNI - - UNEN SITI
4 Belum Kawin Anak WNI - - UNEN SITI
5 Belum Kawin Famili Lain WNI - - JANA AI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... UNEN
No 102 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0274 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : USMAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 USMAN 320509 010780 0183 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1980 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 EULIS 320509 530286 0002 PEREMPUAN GARUT 13/02/1986 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 KALVIN 320509 010706 0227 LAKI-LAKI GARUT 01/07/2006 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - MISBAH RUSNINAWATI
2 Kawin Istri WNI - - UNEN SITI
3 Belum Kawin Anak WNI - - USMAN EULIS

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... USMAN
No 103 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 220914 0011 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : UWA UNEN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 UWA UNEN 320509 010755 0090 LAKI-LAKI GARUT 01/07/1955 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 SITI ROKAYAH 320509 410760 0103 PEREMPUAN GARUT 01/07/1960 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 DEDE SAHRUL 320509 030383 0015 LAKI-LAKI GARUT 03/03/1983 - Islam Tamat Sd/Sederajat Karyawan Swasta
4 CINLI NURANDINI 320509 590485 0002 PEREMPUAN GARUT 19/04/1985 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
5 WILDAN PUTRA SETIA 320509 190499 0006 LAKI-LAKI GARUT 19/04/1999 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
6 CALVIN APRIANSYAH 320509 170404 0005 LAKI-LAKI GARUT 18/04/2004 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
7 AZKA AULIA NOOR 320509 510510 0002 PEREMPUAN BANDUNG 11/05/2010 3205-LT-30122011-1439 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - IDI OMOH
2 Kawin Istri WNI - - USUP ENI
3 Belum Kawin Anak WNI - - UWA UNEN SITI ROKAYAH
4 Cerai Hidup Anak WNI - - UWA UNEN SITI ROKAYAH
5 Belum Kawin Anak WNI - - UWA UNEN SITI ROKAYAH
6 Belum Kawin Cucu WNI - - SYARIPUDIN NOOR CINLI NURANDINI
7 Belum Kawin Cucu WNI - - SYARIPUDIN NOOR CINLI NURANDINI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... UWA UNEN


No 104 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 110416 0005 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : WAHYU DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 WAHYU 320509 300385 0001 LAKI-LAKI GARUT 13/06/1985 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 SINTA LESTARI 320509 410796 0020 PEREMPUAN GARUT 17/02/1996 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 938/54/XII/2015 28/12/2015 - - TISNA HODIJAH
2 Kawin Istri WNI 938/54/XII/2015 28/12/2015 - - H AHMAD/ALM HJ IMAS

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... WAHYU
No 105 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 110712 0008 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : WARNA DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... WARNA
No 106 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 130711 0014 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : WAWAN KARTIWA DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... WAWAN KARTIWA


No 107 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0219 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : WAWAN SUHERMAN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 WAWAN SUHERMAN 320509 100765 0003 LAKI-LAKI BANDUNG 10/07/1965 - Islam Sltp/Sederajat Petani/Pekebun
2 HODIJAH 320509 521167 0005 PEREMPUAN GARUT 02/04/1966 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 MIRA 320509 571293 0003 PEREMPUAN GARUT 13/01/1992 3205-LT-28102014-0056 - Islam Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 WINA 320509 500299 0005 PEREMPUAN GARUT 10/02/1999 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 831/31/II/85 10/02/1985 - - SUMANTA ISAR
2 Kawin Istri WNI 831/31/II/85 10/02/1985 - - TUBAN TITI
3 Cerai Hidup Anak WNI 458/52/VI/2007 20/06/2007 - - WAWAN SUHERMAN HODIJAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - WAWAN SUHERMAN HODIJAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... WAWAN SUHERMAN


No 108 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 160315 0006 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : WIWIN DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 WIWIN 320509 500684 0003 PEREMPUAN GARUT 10/06/1984 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Belum Kawin Kepala Keluarga WNI - - MAMAN AMOY

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... WIWIN
No 109 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 280212 0026 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : YADI HIDAYAT DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 FITRI 320509 700693 0002 PEREMPUAN GARUT 30/06/1993 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
2 AISAH IRMAWATI 320509 630513 0004 PEREMPUAN GARUT 23/05/2013 A Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Istri WNI 1011/161/XI/2010 28/11/2010 - - DADANG KOMARIAH
2 Belum Kawin Anak WNI - - YADI HIDAYAT FITRI

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... YADI HIDAYAT


No 110 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0279 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : YANA DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 YANA 320509 200974 0001 LAKI-LAKI GARUT 20/09/1974 - Islam Sltp/Sederajat Transportasi
2 AMINAH 320509 570380 0001 PEREMPUAN GARUT 17/03/1980 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 YAMIMULOH 320509 070501 0006 LAKI-LAKI GARUT 07/05/2001 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 SOPIA 320509 590707 0003 PEREMPUAN GARUT 19/07/2007 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 738/42/I/2000 24/01/2000 - - IBROHIM CICIH
2 Kawin Istri WNI 738/42/I/2000 24/01/2000 - - ADANG RIAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - YANA AMINAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - YANA AMINAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... YANA
No 111 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 030212 0018 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : YANA MULYANA DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. GALUMPIT KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 YANA MULYANA 320509 170878 0010 LAKI-LAKI GARUT 17/08/1978 - Islam Sltp/Sederajat Wiraswasta
2 SITI AMINAH 320509 470385 0009 PEREMPUAN GARUT 07/03/1985 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 YAMIM MULOH 320509 050501 0006 LAKI-LAKI GARUT 05/05/2001 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 SUPIYA NUGRAHA 320509 190707 0006 LAKI-LAKI GARUT 19/07/2007 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 WAHDAN MAULANA 320509 240514 0007 LAKI-LAKI GARUT 24/05/2014 3205-LT-22042015-0101 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - IBRAHIM CICIH
2 Kawin Istri WNI - - ADANG RIAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - YANA MULYANA SITI AMINAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - YANA MULYANA SITI AMINAH
5 Belum Kawin Anak WNI - - YANA MULYANA SITI AMINAH

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... YANA MULYANA


No 112 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 240613 0006 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : YANDI HAMID DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP. LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : 44152 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... YANDI HAMID


No 113 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3
DATA KELUARGA MISKIN
.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2019 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 320509 131207 0246 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : YAYA DESA : 2010 CIPANCAR 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 9 LELES 3. KS II
Alamat : KP LAPANG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/3 KABUPATEN : 5 GARUT Lainnya : ......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 YAYA 320509 410732 0033 PEREMPUAN GARUT 01/07/1932 - Islam Tidak/Belum Sekolah Wiraswasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - - ENA

Garut, 28 - 4 - 2019
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 3 Kepala Keluarga,
Kepala Desa CIPANCAR

................................................... YAYA
No 114 Dari 114 KK => RT. 1 RW. 3

Anda mungkin juga menyukai