BAB I

DEFINISI

Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan
kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit keraj dan pelayanan. pengintegrasian
dan koordinasi aktifitas asuahnpasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan
pasien efisien, penggunaan yang lebih efektif SDM dan sumber daya lain, dan
kemungkinan asuhan pasien yang lebih baik.

Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi

asuahn,khususnya setiap catatan observasi dan pengobatan praktisi kesehatan.

Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar mendapat
hasil yang optimal. Proses perencanaan menggunakan data dan asesemen awal pasien
dan asesmen ulang periodik untuk menetapkan dan menyusun prioritas
pengobatan,prosedur,asuhan keperawatan, dan asuhan lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Rencana asuhan dikembangkan dalam 24 jam setelah pasien
diterima dirawat inap, dicatat dalam rekam medis, dan rencana diperbarui sesuai
dengan prubahan kondisi pasien.

Rencana asuhan untuk seorang pasien harus terkait engan kebutuhannya yang
mungkin berubah akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen ulang yang rutin
(missal hasil laboraturium dan radiografi abnormal). Atau karna perubahan kondisi
pasien yang tiba-tiba(misal, penurunan kesdaran). Bila kebutuhan berubah, rencana
asuhan pasienpu berubah perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan pada
rencana awal perbaikan dan sasaran asuhan yang baru, atau dapat menjadi suatu
rencana yang baru.

Satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian yang
diharapkan setiap disiplin, lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing
praktisi pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat
individu, objektif, dan sasaran asuhan yang realistis untuk memungkinkan asesmen
ulang dan revisi rencana pelayanan.

Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2018 harus
dilaksanakan berdasarkan pola pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered
Care) pasien adalah punya pelayanan dan profesional pemberi asuhan diposisiskan
mengelilingi pasien yakni dokter, perawat, bidan, gizi, apoteker, piñata anastesi, terapis
fisik, pastoral, dan sebagainya pemberi asuhan yang memberikan asuhan terintegrasi
dalam satu kesatuan sebagai tim interdisiplin dan kolaborasi interprofesional, dimana
dpjp dalam tim adalah sebagai ketua tim klinis, melakukan koordinasi, kolaborasi,
interpretasi, sintesis, review dan mengintegrasikan asuhan pasien.

Pemberi asuhan melaksanakan asuhan pasien dalam dua proses: asesmen

pasien dan implementasi rencana, termasuk monitoring. Asesmen pasien terdiri dari tiga
langkah (IAR):

1. Informasi dikumpulkan, antara lain anamnesa, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan lain atau penunjuamg dsb (I)
2. Analisi informasi menghasilkan kesimpulan atara lain masalah, kondisi
diagnosis, untuk mengindetifikasi kebutuhan pelayanan pasien (A)
 3. Rencana pelayanan atau care plen dirumuskan untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan pasien (R)

Implementasi serta monitoring adalah pemberian pelayanan pencatatannya

dilakuka dengan metode subjektif-objektif-asesment-plan (SOAP). Pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi.

 S (SUBJEKTIF) atau SUBYEKTIF adalah keluhan pasien saat ini yang

didapatkan dari anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa).
 O (OBJECTIVE) atau objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang
pasien pada saat ini .
 A (ASESMENT) atau penilian keadaan adalah berisi diagnosis kerja,
diagnosis diperensial atau probem pasien, yang didapat dari menggabungkan
nilai subyektif dan obyektif.
 P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakkan
diagnosis( pemeriksaan penunjang yang akan dilaukan untuk menegakkan
diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan,diet, obat-obat yang akan
diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan
misalnya, pengkuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbngan cairan,
pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus
dilakukan, makanan apa yang boleh atau tidak, bagaimana posisi dan
seterusnya).
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Ruang lingkup kelompok staff medis ( KSM)

Semua KSM di RSUD Martapura harus menggunakan format SOAP untuk

mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien. KSM yang ada adalah

1. KSM bedah: bedah umum kebidanan dan kandungan, mata

2. KSM non bedah: penyakit dalam anak dan saraf
3. KSM gigi
4. KSM umum

2.2 Ruang lingkup Pemberi Asuhan Para Medis dan Penunjang Medis

Semua tenaga para medis perawat dan bidan yang melakukan asuhan pasien
perlu melakukan reasesmen ulang dalam setiap siff nya menggunakan, SOAP. Jika
pasien memerlukan terapi nutrisi atau monitoring gizi maka nutrisionis atau ahli gizi juga
menggunakan format SOAP dalam CPPT.

2.3 Ruang Lingkup Pemberian Asuhan Pastoral

Bagi pasien yang meminta atau memerlukan pendampingan spiritual, maka

pelayanan pastoral juga menulis dalam RM dalam lembar pengkajian spiritual khusus.
Namu pada pasien yang memerlukan pelayanan pelayanan berkesinambungan dapat
melakukan evaluasi dengan format SOAP dalam CPPT.

2.4 Ruang Lingkup Tempat Perawatan

1. Pasien rawat jalan

2. Pasien rawat inap

 BAB III
TATALAKSANA

SOAP dilaksanakan pada saat dokter atau propesional pemberi pelayanan

menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visite pasien maupun
pasien rawat jalan yang konrol kembali. SOAP ditulis di CPPT pada sstus RM pasien
rawat inap, sedangkan untuk rawat jalan SOAP di tulis dalam status rawat jalan pasien

Pasa CPPT perlu di tuliskan : waktu (tanggal dan jam ), hasil reasesment
berdasarkan metode SOAP, serta di tandatangi oleh pemberi pelayanan dengan disertai
nama jelas. Medis menuliskan pada kolom CPPT dimulai pada garis tegas dan profesi
lain dimulai pada garis titik-titik medis harus, membaca hasil evaluasi profesi lain. Setiap
melai SOAP perlu dilampirkan tanda pemberi asuhan pelayanan, medis, paramedik, gizi
atau postoral.

Cara menulis metode SOAP adalah sebagai berikut:

1. Subjektive (S) :
Untuk medis dan perawat, lakukan anamnesa untuk mendapatlan keluahn
pasien saaat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga.Tenaga
gizi melakukan anamnesa bagaimana asumsi dan keluhan pasien tetang
penyakit dan dieetnya dan pola makan,keaadan sosioekonomi,
lingkunagan,serta anamnesa diet (kebiasaan,pola frekuensi makan,bahan
makanan yang sering digunakan).Bagian pastoral melakukan anamnesa
mengenai pendapat pasien dan keluarga mengenai penyakitnya serta nilai-
nilai social,spiritual yang dianut pasien. Hasil anamnesa ini di tuliskan di
kolom S.
2. Objektive ( O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasein.antropometri( BB,TB,LILA,dll) biokimia klinis (Hasil diagnose dan
observasi) ditulisakan pada penilaian gizi. Hasil observasi terhadap perlaku
atau sikap pasien dalam menghadapi penyakitnya juga dapat dituliskan bagi
mereak yang mendapatakan pelayanan pastoral.Tulis pada kolom O.
3. Assesmen ( A ) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja,diagnosis diferensial,
atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil nilai S dan O untuk
KSM.Sementara perawat mengkaji adalah maslah keperawaatan yang perlu
di interpensi misalnya penurunan kesadaran,ketidakefetifan jalan nafas,
gangguan jemodinamik,gangguan ointegritas kulit, peningkatan suhu
tubuh,dsb.Assesmen gizi berupa diagnosis klinis penyakit,gizi(Status
gizi,Pemenuhan gizi terhadap kebutuhan).Isi dikolom A.
4. Plan ( P ) :
Tuliskan rencana iagnostik, encana terapi / tindakan ,rencana monitoring dan
rencana edukasi. Bagi medis, Menuliskan perinta untuk eberian obat,terapi
nutrisi, dan asuhan keperawatan, maupun rencana pemeriksaan diagnostic.
Para medis menuliskan asuhan keperawatan dan monitoring yang akan
dilakukan, serta edukasi untuk masalah keperawatan pasien.Planning gizi
menuliskan tujuan diet,prinsip diet,strategi penyuluhan/konseling,dan
strategi/prosedur monitoring terapi gizi.
 Contoh SOAP medis :

S : Sesak nafs sejak tiga jam yang lalu,riwayat asma bronchialis sejak 5 tahun
yang lalu

O : Keadaan umum gelisah, TD.. N.. S.. RR..,Ronchi-/- ,whezzing+/+

A : wd/ status asmatikus ;dd/ alo.. dst.

P : rencana diagnostic ( D)

Lakukan poto Ro thorax AP/LA,periksa GDS dan dua jam PP dst

Rencana terapi atau tindakan (Tx)

Pasang infuse.., berikan medika mentosa..,dst

Rencana monitoring (M) :

Pasang monitor, catat ttv dalam 4 jam ,ukur saturasi o2 dst

Rencana edukasi ( E )

Posisi harus..,kegiatan fisik terbatas..,diet yang boleh..,

Conttoh SOAP paramedic

S : nyeri pada luka operasi masih terasa..,badan terasa panas.., dst.

O : Ku lemah, kesadaran CM, skala nyeri 3.., adl di bantu keluarga..suhu..

nadi..dst.

A : Nyeri.., peningkatan suhu tubuh.., dst.

P : Nyeri terkontrol..,observasi ttv.., ajarkan tehnik relaksasi.., kolaborsi dalam

pemberian terapi ,dst.

Contoh SOAP gizi

S : nafsu makan kurang.., kebiasaan makan pada malam hari..,pola makan tidak
teratur,suka makanan manis.

O : ku lemah, bb..kg,tb..cm,lila..cm,jumlah makanan yang dikonsumsi,GDS..dst.

A : gangguan metabolism karbohidrat..,pemberian nutrisi diet

kalori..kkal,protein..gr.

P : diberikan konsultasi gizi,pemberian diet dengan jenis DM,HT.

\
 BAB IV

DOKUMENTASI

Catatan dokter maupun professional pemberi asuhan lain dengan metode SOAP
terdokumentasi dalam status RM pasien di lembar CPPT baik rawat inap dan rawat
jalan.Semua CPPT ini akan di evaluasi secara periodik .

Ditetapkan di : Martapura

Pada Tanggal : 17 Januari 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH MARTAPURA KELAS D

dr. Dedy Damhudy

NIP. 197801012010011018