3

BAB II
ISI JURNAL

2.1. Deskripsi Jurnal

a. Judul Jurnal
Effect of Mannitol on Cerebral Blood Volume in Patients with Head Injury
Efek Manitol terhadap Volume Darah Otak pada Pasien Cidera Kepala.
b. Penulis
Michael N. Diringer, MD, FCCM1, Michael T. Scalfani, BS, MCI1, Allyson R.
Zazulia, MD1,2, Tom O. Videen, PhD1,2, Rajat Dhar, MD1, and William J
Powers, MD3.
c. Publikasi
Jurnal ini dipublikasikan oleh National Institutes of Health Author Manuscript
pada Mei 2012.
d. Tujuan Utama Penelitian
Untuk menguji hipotesis bahwa manitol mempunyai efek mengurangi
viskositas darah yang menimbulkan reflek vasokonstriksi dan menurunkan
volume darah otak (CBV).
e. Hasil Penelitian
Dengan pemberian manitol, CBV naik dari 4,1 ± 0,4 menjadi 4,2 ± 0,2 ml /
100g (p = 0,3) sementara ICP turun dari 21,5 ± 4,9 menjadi 13,7 ± 5,1 mmHg
(p <0,003).
f. Kesimpulan Penelitian
Pemberian bolus 1 g / kg 20% manitol tidak menunjukkan penurunan CBV
secara akut. Penurunan ICP yang terjadi kemungkinan karena kemampuan
manitol yang dapat mengurangi masa air didalam otak.

2.2. Pembahasan Jurnal

a. Pendahuluan
Cedera kepala akut sering menimbulkan edema dan adanya massa pada
intrakranial. Peningkatan volume intrakranial ini dapat meningkatkan tekanan
intrakranial (Intracranial Pressure / ICP), mengurangi tekanan perfusi serebral
 4

(Cerebral Perfusion Pressure / CPP) dan menyebabkan iskemia. Selain itu, edema
dan massa menginduksi tekanan di seluruh kompartemen intrakranial yang
menyebabkan pergeseran jaringan dan menimbulkan herniasi. Pilihan pengobatan
non-bedah sangat terbatas dan penggunaan manitol secara tradisional menjadi
pilihan terapi medis untuk hipertensi intrakranial pada pasien dengan cedera
kepala.
Manitol digunakan secara luas dan terbukti efektif dalam menurunkan ICP,
meskipun mekanismenya sampai saat ini belum diketahui. Ada dua teori
penjelasan yang telah diajukan. Teori pertama berpendapat bahwa manitol
menurunkan ICP dengan mengurangi volume darah otak (Cerebral Blood Volume
/ CBV) baik dengan meningkatkan tekanan darah1 atau dengan mengurangi
kekentalan darah yang menginduksi vasokonstriksi2. Teori kedua menyatakan
bahwa manitol secara langsung mengurangi air otak. Efek penggunaan agen
osmotik pada CBV tidak pernah dinilai pada manusia.
Pemberian 1 g/Kg 20% manitol untuk pasien iskemik, edema serebral dan
pergeseran pada garis tengah hemisfer sebelumnya menunjukkan penurunan
volume hemisferik satu jam setelah pemberian3,4. Teknik yang digunakan dalam
penelitian tersebut tidak dapat membedakan apakah respon yang terjadi karena
berkurangnya air otak atau CBV. Sehingga peneliti memilih untuk mengukur
CBV secara langsung menggunakan pencitraan PET15O. Sampel pada orang
dengan cedera kepala yang digunakan sudah mendapatkan terapi osmotik untuk
mengobati hipertensi intrakranial. Peneliti mengukur aliran darah serebral (CBF),
CBV dan metabolisme oksigen (CMRO2) sebelum dan sesudah bolus 1 g/Kg
manitol. Tujuan utama peneliti adalah untuk menguji apakah manitol dapat
menurunkan CBV seiring dengan penurunan volume hemisfer.
b. Metode
- Pasien yang memenuhi syarat
Pasien cedera otak traumatis (Traumatic Brain Injury / TBI) memenuhi
syarat jika skor GCS nya ≤ 11 dan mendapatkan terapi osmotik untuk hipertensi
intrakranial. Kriteria eksklusi termasuk gagal ginjal (kreatinin serum >1,5
mg/dl), gagal jantung kongestif, iskemia jantung, dan kehamilan. Semua pasien
 5

berusia ≥ 18 tahun. Penelitian ini disetujui oleh Perlindungan Penelitian Manusia

dan Komite Penelitian Obat-obatan Radioaktif dari Universitas Washington.
Berdasarkan pengukuran sebelumnya dari CBV5,6, peneliti menghitung
bahwa dalam ukuran sampel 6 pasien, tes penjumlahan Wilcoxon two-tailed
menunjukkan kekuatan 80% untuk mendeteksi perubahan 10% dalam CBV
dengan alpha = 0,05.
- Manajemen klinis
Pada semua pasien, ICP dimonitor secara terus menerus menggunakan
perangkat intrparenchymal (Integra ™ Camino® Intracranial Pressure
Monitoring Kit, Integra, Plainsboro, NJ) dan hipertensi intrakranial (ICP> 20
mmHg) dirawat menggunakan pendekatan yang layak. Langkah awal terdiri
dari sedasi dengan benzodiazepine dan opiat diikuti oleh bolus intermiten dari
20% manitol. Dosis dan waktu disesuaikan berdasarkan respon ICP.
Para pasien dirawat secara konsisten oleh tim perawatan tunggal
neurointensif. Intubasi dilakukan pada pasien dengan GCS <9, ketidakmampuan
untuk mempertahankan saluran udara yang adekuat atau mengelola sekresi.
Manitol 20% diberikan secara bolus intermiten (dimulai dengan dosis 1 g/kg).
Pasien ditimbang setiap hari, keseimbangan cairan dinilai, dan cairan intravena
disesuaikan untuk menjaga keseimbangan cairan secara keseluruhan dan
menjaga volume intravaskular normal. Pengukuran elektrolit serum,
osmolalitas, dan celah osmotik dilakukan dua hingga empat kali sehari selama
terapi osmotik.
c. Analisa Data
Dari hasil penelitian, didapatkan perubahan CBV global setelah
pemberian manitol. Karena jumlah subjek yang rendah, CBV dibandingkan
sebelum dan sesudah pemberian manitol menggunakan uji Wilcoxon rank-sum,
p <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Demikian pula, variabel klinis dan
fisiologis berkelanjutan lainnya dan pengukuran PET dibandingkan dengan
menggunakan uji Wilcoxon rank-sum, analisis ini dianggap sebagai nilai p
eksplorasi dan tidak dilaporkan.
 6

d. Hasil
Enam pasien dengan TBI dipelajari dan karakteristik klinis nya dirangkum
dalam sebuah tabel. Penerimaan rata-rata GCS adalah 6, CT scan yang diterima
diklasifikasikan sesuai Marshall Grade 2 (cedera difus, ada cisterns, pergeseran
garis tengah <5 mm, ada atau tidak ada lesi kepadatan tinggi atau campuran> 25
cc) dalam dua kasus, lesi massa yang dievakuasi pada grade 5 ada 3 pasien, dan
lesi massa yang tidak dievakuasi pada grade 6> 25 cc ada 1 pasien. Semua pasien
diintubasi dan diberikan terapi osmotik dengan manitol untuk mengobati
tekanan intrakranial yang tinggi.
Hasil CBV yang didapat adalah 4,1 ± 0,4 dan 4,2 ± 0,2 ml / 100g sebelum
dan sesudah pemberian manitol. Pada saat yang sama, ICP turun dari 21,5 ± 4,9
hingga 13,7 ± 5,1 mmHg (p <0,028). Penurunan ICP diamati pada setiap pasien.
CPP dan CBF cenderung meningkat setelah pemberian manitol, meskipun
tekanan darah tidak berubah. OEF dan CMRO2 tidak berubah secara signifikan.
e. Diskusi
Kemampuan agen osmotik untuk mengurangi ICP tidak terbantahkan.
Besarnya respon ditentukan oleh dosis,13 tingkat dasar ICP 14 dan tingkat infus.15
Menurut doktrin Monro-Kellie, agar ICP turun, harus ada pengurangan volume
intrakranial.16 Penurunan volume otak dapat terjadi melalui penurunan CSF,
volume jaringan otak (air), atau volume darah otak (CBV).
Dua teori telah diajukan untuk menjelaskan bagaimana manitol dapat
menurunkan CBV. Pertama, berpendapat bahwa bolus manitol menghasilkan
ekspansi volume intravaskular akut dan peningkatan tekanan darah, yang
menyebabkan vasokonstriksi autoregulasi, mengurangi CBV.17-19 Namun, data
peneliti menunjukkan bahwa bolus manitol tidak secara konsisten meningkatkan
tekanan darah. Kedua, menyatakan bahwa manitol bekerja melalui perubahan
reologi darah. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa manitol menghasilkan
penyempitan cepat baik arteriol dan venula pada permukaan otak.20 Teori ini
menyatakan bahwa manitol mengurangi kekentalan darah, sebagian dengan
meningkatkan deformabilitas sel darah merah, yang kemudian meningkatkan
CBF dan meningkatkan pengiriman oksigen. Sehingga keadaan ini
 7

menyebabkan vasokonstriksi refleks dan penurunan CBV. Efek ini tampaknya

tidak bergantung pada perubahan hematokrit karena hemodilusi.21
Hasil peniliti tidak mendukung hipotesis bahwa manitol bekerja dengan
mengurangi volume darah otak. Penelitian lain pada hewan didapatkan hasil
serupa. Pada tikus normal, CBV (diukur dengan MRI) meningkat dalam waktu
dan dosis yang bergantung pada mode setelah pemberian manitol.22 Pada model
kucing edema otak, CBV (diukur dengan laser Doppler flowmetry) meningkat
setelah pemberian manitol.23 Studi pada anjing menggunakan sel darah merah
berlabel menemukan peningkatan 20-25% pada CBV 1-3 menit setelah
pemberian bolus manitol.24
Dua faktor yang harus dipertimbangkan pada penelitian ini. Pertama,
respon vasokonstriksi dapat terjadi dalam beberapa menit pertama setelah
pemberian manitol dan bersifat sementara. Jika ini kasusnya, pengukuran kami
pada 1 jam mungkin akan gagal. Tanggapan singkat seperti itu, yang tidak lagi
terdeteksi pada saat ketika volume otak dan ICP masih turun, tidak mungkin
menjelaskan respons klinis yang penting. Kedua, peneliti tidak menilai
modulator lain dari nada serebrovaskular, autoregulasi atau respon terhadap
hiperventilasi dan hipoksia pada pasien. Jika reaktivitas keseluruhan vaskular
terganggu maka respon terhadap perubahan viskositas akan dikompromikan
juga.
Hipotesis lain berpendapat bahwa kemampuan manitol dalam
menurunkan ICP adalah dengan mengurangi air otak. Dosis Manitol 0,75 - 1,25
g / kg mengurangi ICP dan menurunkan air otak dari 79,61 menjadi 77,96%
(metode basah / berat kering) pada kelinci normal.25 Pada monyet normal,
manitol menghasilkan perubahan paralel dalam air otak (diukur dengan
kerapatan CT) dan ICP. Model hewan dari negara berpenyakit telah
menghasilkan hasil yang bertentangan, sebagian karena mekanisme cedera yang
berbeda, dosis manitol dan koreksi diateris yang diinduksi oleh manitol. Studi
pada manusia terbatas pada keadaan patologis. Dalam biopsi intra-operatif
materi putih yang diambil dari pasien TBI yang sudah menerima manitol, tetapi
tidak ada dalam 6 jam terakhir, kadar air otak turun dari 80,1 menjadi 75,3%
setelah pemberian dosis tunggal 0,28 g / kg manitol.26 Pada pasien tumor otak,
 8

kerapatan otak CT (digunakan untuk mengukur kadar air otak) meningkat secara
progresif setelah dosis 1-2 g / kg manitol.27
Pada data ini membahas mengenai mekanisme bagaimana manitol
mengurangi volume otak, dan tidak terjawab. Data ini tidak membahas apa yang
terjadi pada pasien yang tidak diberi manitol, karena subjek dipelajari setelah
mereka mendapatkan manitol, juga tidak membahas efek dari beberapa dosis
manitol. Data ini menunjukkan bahwa bolus manitol tidak mengurangi volume
darah otak dan menunjukkan bahwa efek manitol pada ICP dimediasi oleh
mekanisme lain seperti penurunan air otak. Penelitian lebih lanjut dari terapi
osmotik diperlukan untuk membandingkan agen, dosis, dan kinetika dengan
lebih baik dan menentukan hubungan mereka dengan perubahan air dan volume
dalam otak.
f. Kesimpulan
peneliti berusaha menguji hipotesis bahwa manitol mengurangi ICP pada
pasien dengan cedera otak traumatis dan hipertensi intrakranial dengan
menurunkan volume darah otak (CBV). Dengan menggunakan 15OPET peneliti
menemukan bahwa pemberian bolus 1 g/Kg 20% manitol tidak menurunkan
CBV, hanya menunjukkan penurunan ICP dengan mekanisme lain, yaitu
mengurangi air otak.