KASUS

Pada tanggal 28 november 2018 pukul .08.30 WIB. Ny.A melahirkan anak dengan
jenis kelamin laki-laki dengan operasi sesar (SC) di RS Dr.Iskak Tulungagung. Persalinan
ditolong oleh dr.Aisyatul Sp.OG. Hal ini dikarenakan ada indikasi ketuban pecah dini (KPD).
Pada tanggal 28 november 2018 pukul 05.00 WIB Ny.A sudah merasakan kenceng-kenceng
di perutnya dan mengeluarkan lendir bercampur darah. Lalu suaminya Tn. C membawa Ny.A
ke tempat praktek bidan Tuti di jalan Ambarawa no.58. Setelah sampai di sana dilakukan
berbagai macam pemeriksaan. Dan didapatkan hasil bahwa ibu terindikasi adanya ketuban
pecah dini. Lalu bidan menganjurkan untuk dibawa saja ke rumah sakit. Pukul 06.00 sampai
di RS lalu segera dilakukan SC dan pukul 06.45 WIB bayi lahir dengan sehat. Setelah
persalinan Ny.A harus dirawat di RS selama 1 minggu.
Pada tanggal 9 desember 2018 Ny. A mulai merasakan sakit pada perut dan pinggang.
Dan badannya mulai terasa panas, mual,muntah dan nafsu makan juga berkurang. Ny.A
awalnya hanya mengira hal itu sudah biasa dialami oleh ibu nifas. Tapi suaminya sangat
khawatir dengan keadaan istrinya karena takutnya akan berdampak buruk bagi Ny.A dan
bayinya. Pada tanggal 11 desember 2018 Ny. A merasa kesulitan untuk buang air kecil. Dan
kondisi Ny.A semakin lemah. Keesokan harinya pada tanggal 12 desember 2009 pukul 09.00
WIB Tn. C membawa Ny. A ke IGD RS. Dr. Iskak. Lalu dokter menyarankan untuk opname.
Diagnosa dokter pada waktu itu adalah pielonefritis. Dan pada tanggal 12 desember 2018
pada pukul 10.00 WIB Ny. A opname di ruang nifas RS Dr. Iskak Tulungagung.

PENGUMPULAN DATA / PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari sabtu tanggal 13 desember 2018 jam 15.30 WIB di Ruang
Nifas RSUD Dr. ISKAK Tulungagung

A. Data subyektif
Nama klien : Ny A nama suami : Tn. C
Umur : 28 umur : 33 tahun

Suku / bangsa : Jawa/Indonesia suku/ bangsa :jawa/indonesia

Agama : Islam agama : islam

Pendidikan : SMA pendidikan :SMA
Pekerjaan : IRT pekerjaan : Swasta
 Alamat Rumah : Jl. Suropati No. 17 tulunganggung

2. keluhan utama

Ibu mengatakan 3 minggu yang lalu setelah melahirkan anaknya yang pertama dengan
operasi sejak 4 hari yang lalu ibu mengeluh sakit pada perut dan pinggang. Badannya juga
panas, mual, muntah nafsu makan berkurang dan sulit buang air kecil. Dikarenakan keadaan
ibu yang semakin lemah

3. riwayat menstruasi

Menarche :12 tahun

Lama haid :7 hari

Banyaknya :hari ke 1-3 = 2-3 x ganti pembalut, 4-7 = 2 kotek sehari

Siklus :28 hari

Dismnrnorhoe :tidak ada

Fluor albus :sebelum haid, tidak gatal dan tida berbau

Hpht :25-02-2018

Hpl :04-11-2018

4 RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN, NIFAS SEKARANG

Persalinan Nifas
Su Ha
Umur anak
mi mil L H Tempat
Penol Penyu Lama Kelaina Menyus sekarang
ke ke / UK / persalin KB
ong lit nifas n ui
P M an

Rumah dokte
1 1 L 9 bln H KPD 19 hr Infeksi tidak Ya 14 hari
sakit r

5. riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang

Kehamilan :
 ibu mengatakan hamil anak pertama, usia kehamilan 39 minggu, pergerakan janin
dirasakan sejak kehamilan 5 bulan. Selama hamil klien memeriksa kehamilan di
bidan sebanyak 6 kali
 keluhan selama hamil
TM I :mual muntah
TM II :tidak ada keluhan
TM III :sering kencing
  imunisasi yang pernah didapat TT CPW 1x. TT 2x saat hamil 3 bulan dan 6 bulan
 vitamin atau obat-obatan yang pernah di dapat yaitu obat Fe, Vit C, B1, B6
 HE yang pernah didapat yaitu nutrisi dan personal higiene
Persalianan
 Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak hari rabu tangal 28 noveber 2018 jam 05.00
 Melahirkan dirumah sakit dr iskak tulungangung
 Bayi lahir pada tanggal 28 november 2018, jam 06.45 WIB, secara SC ditolong oleh
dr. Aisatul dengan jenis kelamin laki-laki
 BB 3200 gram, PB 50 cm, AS 7-9, tidak ada kelainan konginetal pada anus
 Tidak ada perlukaan jalan lahir heating di atas simpisis
 Jumlah perdarahan 250 cc
Neonatus
Reflek :baik
Pertumbuhan :BB 2500 gram, PB 48 cm, LK 33, LD 36
Imunisasi :hepatitis B 1x
Persalinan berlangsung dengan SC dengan indikasi KPD ditolong oleh dr. Aisatul, SpOG.
Bayi lahir tanggal 28 desember 2018, jam 06. 45 WIB jenis kelamin laki-laki, BB 3200
gram, PB 48 cm, AS 6-8, tidak ada kelaninan konginetal, anus ada

Data obyektif
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum :lemah
2. Kesadaran :composmentis
3. Postur tubuh :lordosis
4. Cara berjalan :tegak
5. BB sekarang :55 kg
6. TB :152 CM
7. Lila :27 cm
Tanda –tanda vital
TD :110/70 mmHg
Suhu :39,5 `c
Nadi :112 x / menit
Respirasi :22 x /menit
Pemeriksaan fisik
1. Inpeksi :
1. Kepala : Rambut lurus, Warna rambut hitam, tidak
rontok, tidak berketombe, tidak ada benjolan.
2 Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, pucat, tidak
oedema, terlihat ekspresi kesakitan.
3 Mata : Simetris, Kelopak mata tidak oedema,
konjungtiva pucat, sklera tidak ikterus.
 4 Hidung : Simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada
pernafasan cuping hidung
5 Mulut dan gigi : Bibir simetris, Lidah bersih, gusi tidak epulis,
gigi tidak caries
6 Telinga : Simetris, bersih, Tidak ada serumen.
7 Leher : Tidak ada luka bekas operasi, Tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid dan vena
jugularis.
8 Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
9 Dada : Payudara: membesar, simetris, papila mamae
menonjol, tidak ada benjolan tidak ada strie,
bersih.
10 Abdoment : Terlihat tegang, Ada bekas luka operasi
hampir kering 15 cm posisi vertikal, linea
alba ada, tidak ada strie livide dan strie
albican
11 Punggung : Posisi tulang belakang normal
12 Extremitas : Simetris, tidak oedema, tidak varises, tidak
ada gangguan pergerakan, pada lengan
sebelah kanan terpasang infus RL 16 tetes /
menit
13 Ano-genital : Genetalia bersih, lochea berwarna hijau dan
berbau busuk, anus tidak ada hemoroid
2. Palpasi
Kepala : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
vena jugularis.
Payudara : Tidak ada nyeri tekan, ASI keluar, konsistensi
kenyal.
Abdomen : Ada Nyeri tekan bagian bawah dan kaku,
TFU 3 jari dibawah pusat.
3. Perkusi
Reflek patella kanan dan kiri : + / +
 4. Auskultasi
Dada
Pada pernafasan tidak ada suara nafas tambahan
Abdomen
Bising usus ( + )
5. Pemeriksaan Penunjang
Darah : HB 10 gr %
Leukosit 13.000 cmm
KESIMPULAN
Post partum 3 minggu P1A0 disertai dengan pielonefritis.

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

DATA DASAR DIAGNOSA / MASALAH

DS : Diagnosa
Post partum 3 minggu P1A0
Ibu mengatakan 3 minggu yang lalu telah melahirkan
disertai dengan pielonefritis.
anaknya yang pertama dengan operasi,sejak 4 hari yang
lalu ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah dan kaku
disertai demam, menggigil, mual muntah dan sulit buang
air kecil.
DO :
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
TANDA – TANDA VITAL
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 39 ºC
Nadi : 112 x / Menit
Respirasi : 22 x / Menit
Abdoment : Terlihat tegang,
Ada Nyeri tekan bagian bawah dan kaku
Muka : terlihat pucat, ekspresi wajah kesakitan.
Pemeriksaan Penunjang
Darah : HB 10 gr %
Leukosit 13.000 cmm
 III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

- Dehidrasi
- Tromboflebitis pelvika dapat menimbulkan Emboli

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN

PENANGANAN SEGERA KONSULTASI DAN KOLABORASI

- Turunkan panas
- Pemberian cairan infus
- Kolaborasi pemberian antibiotika dengan spektrum luas seperti Ampicilin

V. VI. VII INTERVENSI, IMLPEMENTASI, EVALUASI

NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI IMPLEMENTASI

/MASALAH KEBERHASILAN
1. P 1001, Tujuan : 13 Desember 2009, jam 15.30 13 Desember 2009, jam 15.45 WIB
Setelah dilakukan asuhan
dengan
kebidanan penyakit klien
pielonefritis. dapat diatasi Rencana tindakan: 1.Melakukan pendekatan kepada klien dengan
1. Bina Hubungan Saling Percaya. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti,
Kriteria Hasil :
TTV : normal (BHSP) sopan santun, serta perhatian lebih pada klien.
TD : 110/70-120/80
Rasional:
mmHg
N : 60-100 x /menit Dengan melakukan pendekatan maka
S: 365 – 375 oC
terciptakan hubungan yang baik
RR: 16-20 x /menit
Nyeri perut berkurang antara klien dan bidan serta tercipta
bahkan hilang
pula rasa saling percaya antara klien .
Abdomen tidak kaku
dan bidan. 2. Menjelaskan keadaan ibu sekarang
bahwa keadaanya harus segara diobati dan
2. Jelaskan keadaan ibu sekarang memerlukan perawatan
Rasional :
Dengan mengetahui keadaanya saat
ini kx akan mengurangi kecemasan
ibu dan
ibu tau penyebab penyakitnya 3. Memantau TTV dan cairan infus RL
 TD : 110/70 mmHg
 S : 39,5°C
3. Pantau TTV dan cairan infus  N : 112x/mnt
Rasional :  RR : 22x/mnt
 Dengan pemantauan TTV dan cairan
infus kita dapat mengetahui
perkembangan kondisi ibu baik
4. Menganjurkan pada ibu untuk makan-makanan yang
secara umum ataupun cairan yang
mengandung protein
masuk ke dalam tubuh ibu
Misal: 4 sehat 5 sempurna

4. Anjurkan pada ibu untuk makan

makanan yang bergizi dan banyak
mengandung protein
Rasional :
Dengan makanan yang bergizi
5. Menganjurkan pada ibu untuk sering minum. 6-8 gela
mempercepat

5. Anjurkan pada ibu untuk sering

minum
Rasional :
Memenuhi kebutuhan akan cairan
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberia
dalam
Tubuh ibu  Ampicillin dengan dosis 3 X 1 peroral
 Kotrimoksazol 2 x 2 tablet
 Bikarbonat 4 x 2 gr untuk alkalinase urine
6. Kolaborasi dengan Dokter untuk
pemberian terapi, seperti antibiotik.
Rasional:
Pemberian terapi dimaksudkan untuk
mempercepat kesembuhan bagi klien.

VII EVALUASI

Tanggal : 14 -12-2009 / Pkl. 08.00 WIB

Diagnosa/Mslh/Kebt. Evaluasi
Dx: S : Ibu mengatakan perut bagian bawah masih nyeri tapi
P1001,dengan
sudah berkurang dan perut sudah sedikit tidak kaku ,
Pielonefritis
masih merasa mual disertai muntah 2x dan masih tidak
nafsu makan,
 O : TTV
TD : 110/70 mmHg
S : 38°C
N : 108x/mnt
RR : 20x/mnt
Abdoment terasa sedikit kaku
Ibu masih terlihat pucat dan lemah
Porsi makan tidak dihabiskan
Terpasang infus RL 16 tetes / menit
A : P1001, dengan pielenofritis
P : - Beri kompres hangat pada ketiak, lipatan paha dan
dahi
- Observasi TTV
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

Evaluasi
Tgl 15-12-2009, jam 10.00 WIB
Dx : S : Ibu mengatakan perut bagian bawah nyerinya sudah
P1001, dengan
berkurang dan perut tidak kaku , sudah tidak merasa
pielonefritis
mual dan tidak muntah serta nafsu makannya
bertambah
O : TTV
TD : 110/70 mmHg
S : 37°C
N : 98x/mnt
RR : 20x/mnt
Abdoment terasa sedikit kaku
Ibu sudah tidak pucat
Porsi makan sudah dihabiskan
Terpasang infus RL 16 tetes / menit
A : P1001, dengan pielonefritis
P : Beri kompres hangat pada ketiak, lipatan paha dan
dahi
Observasi TTV
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Evaluasi
Dx : Tgl 16-12-2009, jam 12.00 WIB
P1001, post partum S : Ibu mengatakan perut bagian bawah kadang – kadang
hari ke 16 dengan nyeri tapi badan tidak panas dan perut tidak kaku
parametritis
 O : TTV
TD : 110/70 mmHg
S : 37°C
N : 84x/mnt
RR : 18x/mnt
A : P1001, dengan pielonefritis
P : Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Observasi TTV

DAFTAR PUSTAKA

  Taber Ben-Zion, MD. 1994. KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN. Jakarta: EGC.

 
Fakultas Kedokteran VI. 2001. KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN. Jakarta: Media
Aesculapius.
  Wiknjosastro, Hanifa. 2005. ILMU KEBIDANAN. Jakarta: YBP-SP.
  Mochtar Rustam MPH. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I, Jakarta: EGC.