KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SUNGAI BANGKONG

PROVINSI KALIMANTAN BARAT
Nomor : 445.2/ /TU-B/2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SUNGAI BANGKONG

PROVINSI KALIMANTAN BARAT,

Menimbang : a. bahwa sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan

Rumah Sakit Jiwa Daerah Sungai Bangkong Provinsi
Kalimantan Barat agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinis an. ………………………….. sebagai staf
klinis Rumah Sakit dengan surat Nomor :
……………………. tanggal ……………………perihal :
Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Perawat;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf (a), perlu ditetapkan dalam
Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Sungai.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Republik Indonesia Nomor 5072) ;

c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun

2014 Tentang Kesehatan Jiwa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 185, Tambahan
Lembaran Republik Indonesia Nomor 5571);

d. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001 Tentang

Pedoman kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2001 Nomor 63, Tambahan Lembaran Republik
Indonesia Nomor 4096);

e. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun

2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 159);
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 Tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Depatemen
Kesehatan;

g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 322);

h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

411 / MENKES / PER / III / 2010 tentang Laboratorium
Klinik;

i. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 370 Tahun 2007 Tentang Standar Profesi Ahli
Teknologi Laboratorium Kesehatan;

j. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

377 Tahun 2009 Tentang Petunjuk Teknik Jabatan
Fungsional Apoteker Dan Angka Kreditnya;

k. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

376 Tahun 2009 Tentang Petunjuk Teknik Jabatan
Fungsional Asisten Apoteker Dan Angka Kreditnya;

l. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

26 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Dan
Praktek Tenaga Gizi;

m. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

45 Tahun 2017 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Psikolog Klinis;

n. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 375 Tahun 2007 Tentang Standar Profesi
Radiographer;

o. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

80 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Dan
Praktik Fisioterapis;

p. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

24 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Dan
Praktik Terapis Wicara;

q. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

23 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Dan
Praktik Okupasi Terapis;

r. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

31 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Perawat Anestesi;
 s. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
32 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
tenaga sanitarian;

t. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

17 Tahun 2015 Tentang standar kompetensi manajerial
jabatan fungsional penyuluh kesehatan masyarakat;

u. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 371 Tahun 2007 Tentang Standar Profesi Teknisi
Elektromedis
v. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 378 Tahun 2007 Tentang standar profesi perawat
gigi;

w. Peraturan Gubernur Kalimantan Barat Nomor 16 Tahun

2015 Tentang Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Jiwa Daerah Sungai Bangkong Provinsi
Kalimantan Barat ;

x. Keputusan Gubernur Kalimantan Barat Nomor

821.23/131/BKD-B/ Tahun 2017 tentang
Pemberhentian dan Pengangkatan dari dan Dalam
Jabatan Administrator di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Kalimantan Barat.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

SUNGAI BANGKONG PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS

KESATU : Pegawai yang namanya tercantum dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat / Gol
Unit Kerja

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan

Asuhan kepada pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis
Berlaku mulai …………………………… sampai dengan ………
……….........

: Pelaksaan tugas staff di unit tersebut hendaknya sesuai

KEDUA
dengan peraturan dan standar operasional prosedur Rumah
Sakit Jiwa Daerah Sungai Bangkong Provinsi Kalimantan
Barat;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak
Pada Tanggal : Maret 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

SUNGAI BANGKONG
PROVINSI KALIMANTAN BARAT,

BATARA HENDRA PUTRA SIANIPAR

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan dalam rangka menjalankan

prosedur / tindakan dan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien.
Rincian Kewenagan Klinis ini diberikan kepada :

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu dengan rincian

untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

N DISETUJUI KET
O
DENGAN
JENIS PELAYANAN KOMP
SUPERVI
ETEN
SI

A -
B -
C -

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan
dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut. Kewenangan klinis ini secara berkala akan
dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi yang ada.

Ditetapkan di : Pontianak
Pada Tanggal : Maret 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

SUNGAI BANGKONG
PROVINSI KALIMANTAN BARAT,

BATARA HENDRA PUTRA SIANIPAR