PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dok : 7.5.1.3/UKP/

/ 2018

No. Rev :0
SOP
Tgl. Terbit : 28/12
/2018

Halaman : 1/4

UPT
PUSKESMAS dr. H.M.MUSTAQIM
NIP. 19671007 200212 1 003
TROWULAN

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang

harus dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
2. Tujuan Sebagai acuan persiapan pasien di rujuk.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Trowulan Nomor
188.4/C.VII.SK/01/416-102.14/2018 tentang Jenis
Pelayanan Klinis
4. Referensi Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Trowulan No.
188.4/C.VII.SK/01/416-102.14/2018 tentang Pelayanan Klinis.
5. Prosedur/ Alat dan Bahan :
Langkah-
1. ATK
langkah
2. Buku Tulis
3. Ambulance
Langkah-langkah :
1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk.
2. Petugas menyiapkan lembar informed consent.
3. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien
dan keluarga.
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk.
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani informed consent.
6. Petugas menandatangani informed consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga.
7. Petugas menyiapkan surat rujukan, resume medis, lembar
rujukan.
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tandatangan petugas dan stempel
 Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance
13. Petugas mangantarkan pasien

6. Diagram Alir
Menjelaskan pada Menyiapkan informed
pasien alasan dirujuk concent

Menjelaskan isi informed

Meyakinkan pasien untuk
concent
setuju dirujuk

Pasien/keluarga pasien petugas menandatangani

menandatangani informed informed concent yg
concent disetujui pasien

Petugas mengisi surat

rujukan tentang identitas, Menyiapkan surat rujukan
diagnose pasien

Petugas memastikan alat

Petugas memastikan kesehatan yg terpasang dg
pasien dalam keadan stabil benar pada pasien

Petugas menyiapkan Petugas menyiapkan alat

ambulance kesehatan dan obat pasien
yg akan dirujuk

Peugas mengatarkan
pasien

7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Pemeriksaan Gigi
3. Ruang Pemeriksaan KIA/KB
4. Ruang Pemeriksaan LAB

2/4
5. Ruang Tindakan

3/4
8. Rekaman Historis
Tgl. Mulai
No. Halaman Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan

4/4