MONITORING PESERTA PROLANIS PER FK

NAMA FKTP :

STATUS KEPESERTAAN P
NO NAMA PESERTA NOKA NO TLP/NO HP DIAGNOSA
Jan-18 Feb-18 Mar-18 Apr-18
a b c d e f g h i

Catatan Pengisian :
Kolom a : diisi dgn no urut peserta, untuk nomor urut 1 peserta dibuat 1 nomor urut yg sama apabila ada penambahan ditambahkan pd row dibawahnya
Kolom b : dibuat sesuai nama pada kartu JKN
Kolom c : sudah jelas
Kolom d : diisi no Hp/no Tlpn dari peserta yang bisa dihubungi
Kolom e : diisi diagnosa dari peserta (HT/DM)
Kolom e-p : diisi (√) jika peserta aktif dibulan tsb, diisi (-) jika peserta tdk aktif dibulan tsb
Kolom q : diisi nama klub
Kolom r : diisi nama PIC klub
Kolom q : diberikan keterangan alasan peserta non aktif/keluar
NG PESERTA PROLANIS PER FKTP TERDAFTAR
NAMA FKTP :

STATUS KEPESERTAAN PROLANIS PADA BULAN........

NAMA KLUB PIC PENGELOLA KLUB KETERANGAN
May-18 Jun-18 Jul-18 Aug-18 Sep-18 Oct-18 Nov-18 Dec-18
j k l m n o p q r s h

pd row dibawahnya