PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ...........................Tahun, Laki-Laki /Perempuan
Alamat : ................................................................................................................
.................................................................................................................
Telp : .................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri*/istri*/suami*/anak*/ayah*/ibu dari :

Nama : ................................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ...........................Tahun, Laki-Laki /Perempuan
Alamat : .................................................................................................................
..................................................................................................................
Gejala Klinis : .................................................................................................................
..................................................................................................................
Diagnosa : .................................................................................................................
Nomor Rekam Medis : .................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU (MENOLAK) untuk dilakukan

RUJUKAN*/TINDAKAN*/PENGOBATAN*...........................................................................
........................................................................ ..............................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Yosomulyo, ............................20...
Dokter, Yang membuat pernyataan,

................................................... .............................................................
*Coret yang tidak perlu