FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Paraf / Nama Paraf / Nama Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Paraf / Nama Paraf / Nama
Edukator Pasien / Keluarga Edukator Pasien / Keluarga
Pendaftaran  Sudah Pendaftaran  Sudah
a. Sosialisasi alur Mengerti a. Sosialisasi alur Mengerti
Pelayanan Pendaftaran Pelayanan Pendaftaran
b. Sosialisasi Hak dan  Edukasi b. Sosialisasi Hak dan  Edukasi
Kewajiban Pasien Ulang Kewajiban Pasien Ulang
c. Alur Pelayanan c. Alur Pelayanan
d. ........................ d. ........................

Dokter / Dokter Gigi  Sudah Dokter / Dokter Gigi  Sudah

a. Penjelasan penyakit, Mengerti a. Penjelasan penyakit, Mengerti
penyebab, tanda dan penyebab, tanda dan
gejala, prognosis  Edukasi gejala, prognosis  Edukasi
b. Hasil Pemeriksaan Ulang b. Hasil Pemeriksaan Ulang
c. Tindakan Medis c. Tindakan Medis
d. Penjelasan Komplikasi d. Penjelasan Komplikasi
yang mungkin terjadi yang mungkin terjadi
e. ................................. e. .................................

Konsultasi  Sudah Konsultasi  Sudah

a. Diet dan Nutrisi Mengerti a. Diet dan Nutrisi Mengerti
b. Penyuluhan Nutrisi b. Penyuluhan Nutrisi
c. Penyuluhan Sanitasi  Edukasi c. Penyuluhan Sanitasi  Edukasi
d. ................................ Ulang d. ................................ Ulang
e. ................................ e. ................................

Obat  Sudah Obat  Sudah

a. Nama obat dan Mengerti a. Nama obat dan Mengerti
Kegunaan Kegunaan
b. Aturan pemakaian dan  Edukasi b. Aturan pemakaian dan  Edukasi
dosis obat Ulang dosis obat Ulang
c. Jumlah yang diberikan c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat f. Kontraindikasi obat
g. ................................... g. ...................................

Perawat / Bidan  Sudah Perawat / Bidan  Sudah

a. KIE Cuci tangan Mengerti a. KIE Cuci tangan Mengerti
b. KIE Etika batuk b. KIE Etika batuk
c. Penanganan dan  Edukasi c. Penanganan dan  Edukasi
perawatan luka di rumah Ulang perawatan luka di rumah Ulang
d. ............................... d. ...............................
 PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONSENT) 3. ........................................................
III. HAK
Identitas pasien : DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama Pasien : - Saya memiliki hukum untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
Nomor Rekam Medis : penyakit saya dan dalam hal pengobatan medis termasuk rencana pengobatan
Umur / Jenis Kelamin : - Saya telah mendapat informasi tentang “ Hak dan Kewajiban Pasien di Puskesmas
Alamat / No. Telepon : Yosomulyo melalui leaflet/ banner yang disediakan oleh petugas
Pekerjaan : - Saya memahami bahwa Puskesmas Yosomulyo tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang2 pribadi dan berharga yang dibawa ke Puskesmas Yosomulyo.
Pasien dan wali hukum harus membaca , memahami dan mengisi informasi berikut IV. INFORMASI BIAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini : - Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan/ biaya tindakan yang
Nama : dijelaskan oleh Petugas Puskesmas Yosomulyo.
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat / No. Telpon : Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya Menyatakan bahwa saya telah membaca
dan memahami item-item tujuan umum / general consent.
Selaku pasien / wali hukum pasien Puskesmas Yosomulyo dengan menyatakan
persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN Yosomulyo, .............................
- Saya Menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Yosomulyo sebagai pasien rawat Yang menyatakan ( wali bila pasien <18tahun) saksi
jalan tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan 1
kesehatan, tes darah, perawatan rutin dan prosedur lainnya (contohnya anamnesa
dan pemeriksaan fisik)
- Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur /
tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi (...........................................)
- Jika saya memutuskan untuk menghentikan pengobatan untuk diri saya sendiri, (........
saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Yosomulyo atau Dokter ........)
penanggung jawab pelayanan tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Petugas Puskesmas Yosomulyo
saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
- Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil (............................)
laboratorium dan hasil tes diagnosis yang akan digunakan untuk perawatan medis,
Puskesmas Yosomulyo yang akan menjamin kerahasiaannya
- Saya memberi wewenang kepada pihak Puskesmas Yosomulyo untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, jenis pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memperoleh klaim asuransi dan atau lembaga pemerintahan
- Saya memberi wewenang kepada pihak Puskesmas Yosomulyo untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga/ wali, kepada :
1. ........................................................
2. ........................................................