Disahkan oleh

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN Kepala Puskesmas

No Kode : Baros
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai :
Berlaku :
drg. Wita Darmawanti
SPO Halaman : 1/2 NIP 197324062006042011
UPTD
PUSKESMAS
BAROS

1. 1. Definisi : Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
2. 2. Tujuan : Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
3. 3. Kebijakan Sebagai pedoman persiapan pasien rujukan
Persiapan pasien rujukan harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam
SPO
1. 4. Referensi : Kesepakatan bersama
4. 5. Ruang lingkup : Rawat jalan, Rawat inap, IGD
2. 6. Prosedur : a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
b. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
c. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga menandatangani
persetujuan rujukan.
d. Petugas menyiapkan surat rujukan,
e. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnose,
f. Petugas meminta dokter yg merawat menandatangani surat
rujukan
g. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
h. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
i. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
j. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
k. Petugas menyiapkan ambulance
6. Diagram alir
, Petugas Petugas
Petugas
meyakinkan pasien menyiapkan
menjelaskan
dan keluarga bahwa surat rujukan
alasan pasien
setuju untuk
dirujuk
dirujuk.
Tandatangan
persetujuan rujuk
Petugas Petugas melengkapi
membubuhkan Petugas meminta surat rujukan berupa
cap pada surat dokter yg merawat nomor, identitas
menandatangani
rujukan pasien, diagnose,
surat rujukan
 Petugas memastikan
Petugas memastikan alat Petugas menyiapkan alat
pasien dalam kondisi
- alat kesehatan yang kesehatan dan obat – obat
stabil, terpasang pada pasien
yang diperlukan dalam
dalam keadaan baik
proses rujukan

Petugas menyiapkan
ambulance

3. 7. Referensi : Kesepakatan bersama

4. 8. Dokumen terkait : Informconcent rujukan, surat rujukan eksternal.
1. 9. Distribusi : Rawat jalan, rawat inap. IGD

10. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
MulaiBerlaku
UPTD Halaman : 1/1
PUSKESMAS
BAROS

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
2 Apakah petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk
3. Apakah petugas mempersilahkan keluarga/psn menandatangani
surat pernyataan setuju dirujuk.
3 Apakah petugas menyiapkan surat rujukan

4 Apakah petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas

pasien, diagnose
5 Apakah petugas meminta dokter yg merawat menandatangani
surat rujukan
6 Apakah petugas membubuhkan cap pada surat rujukan

7 Apakah petugas Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,

8 Apakah petugas, Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik,
9 Apakah petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
10 Apakah petugas menyiapkan ambulance,

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

(…………………………………….)