Anda di halaman 1dari 6

FSM.AK.

09
) 7474754 Semarang 50275
PERSYARATAN WISUDA

Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………………………………

NO URAIAN RANGKAP ADA (  )


1. Pas foto hitam putih 3 x 4 3 lembar
(Bukan foto hasil cetak dari kamera digital)
2. Pas foto berwarna 3x4 2 lembar
(Semua foto memakai jas almamater; menghadap ke
depan; logo UNDIP harus kelihatan; diberi Nama,NIM
dan Jurusan disebaliknya)
3. Foto copy KTM terakhir 1 lembar
4. Foto copy Kuitansi SPP terakhir 1 lembar
5. Abstrak Skripsi Tugas Akhir dan, ditandatangani Dosen 1 lembar
Pembimbing I dan II
(Format Bhs.Inggris dan Bhs Indonesia)
6. Bebas Jurusan 1 lembar
7. Bebas Perpustakaan FSM 1 lembar
8. Bebas Perpustakaan Pusat 1 lembar
9. Bukti Bebas tanggungan Subbagian UPA FSM 1 lembar
10. Foto copy Akte Kelahiran 2 lembar
11. Foto copy Ijasah SMU 2 lembar
12. Mengisi Formulir Keterangan Pribadi (Form terlampir) 2 lembar
13. Mengisi Formulir Isian Biodata Ijazah (Form terlampir) 2 lembar
14. Surat Pernyataan/Berita Acara Kelulusan dari Jurusan 2 lembar
15. Foto Copy Sertifikat Score TOEFL (dari SEU Undip) 2 lembar
16. Asli Daftar Prestasi Akademik yang ditandatangani 2 lembar
Dosen Wali (Form Terlampir)
17. Surat ijin cuti kuliah (Jika pernah cuti) 1 lembar
18. Stop Map (Tanpa ditulisi nama) 1 buah
Jurusan Matematika warna Biru
Jurusan Biologi warna Hijau
Jurusan Kimia warna Kuning
Jurusan Fisika warna Merah
19. Transkrip Akademik
Pengambilan Transkrip Akademik membawa bukti asli
pengembalian toga (warna biru)
BIODATA UNTUK PEMROSESAN IJAZAH FSM. AK.10
(isi dengan teliti dan sesuai ijazah SMU)

NAMA : ……………………………………………………

NIM : ……………………………………………………

TEMPAT LAHIR : ………….…………………………………………

TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………

PROGRAM STUDI : ……………………………………………………

LULUS TANGGAL : ……………………………………………………

NO. FAKULTAS : ………………………. (diisi fakultas)

NO. UNIVERSITAS : ………………………. (diisi fakultas)

Semarang, ……………………………
Wisudawan

(Nama)
(NIM )

Catatan :

*) Form ini digunakan sebagai dasar pembuatan ijazah, apabila terjadi kesalahan
penulisan ijazah dan sudah sesuai dengan form ini maka kesalahan menjadi tanggung
jawab mahasiswa.
**) Ijazah yang keliru tidak akan diganti, hanya akan diralat dengan surat keterangan
**) Semua pengisian data diketik
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PERGURUAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS SAINS DAN MATEMATIKA FSM.AK.11
Kampus FSM UndipTembalang Telepon (024) 7474754 Semarang 50275

KETERANGAN PRIBADI

1. NIM : ………………………………………………
tempel di sini pas
2. Nama Lengkap : ……………………………………………… foto
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………… hitam putih
ukuran 4 x 6
4. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………
5. Penerima Beasiswa Bidik Misi : YA / TIDAK
6. Jurusan : ………………………………………………
7. Program Studi : …………………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
9. No Telpon / HP : …………………………………………………………………
10. Nama Orang Tua :
…………………………………………………………………
11. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………………………
12. Pembimbing I : …………………………………………………………………
13. Pembimbing II :
…………………………………………………………………
14. IP Kumulatif : …………………………………………………………………
15. Tanggal Lulus Sarjana : …………………………………………………………………
16. Jumlah SKS yang dicapai : …………………………………………………………………
17. Lama Cuti Kuliah : ………………………… semester
18. No SK Cuti Kuliah : …………………………………………………………………
19. Skor TOEFL : …………………………………………………………………
20. Judul Skripsi (Bhs Indonesia) : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
21. Judul Skripsi : …………………………………………………………………
(Bhs Inggris / italic) …………………………………………………………………
Semarang, ………………………

Nama
NIM
 Ketelitian dalam pengisian Keterangan Pribadi ini sangat penting karena datanya akan digunakan
dalam pembuatan Transkrip dan Buku Wisuda.
 Semua pengisian data diketik
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PERGURUAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS SAINS DAN MATEMATIKA

DAFTAR PRESTASI AKADEMIK


Nama : …………………………………………………… Jumlah SKS : ………... sks
NIM : …………………………………………………… Indeks Prestasi (IP) : …………….
Jurusan/Prodi : …………………………………………………… Tahun Akademik : …………….
SKS Nilai Bobot SKS Nilai Bobot
No Nama Matakuliah No Nama Matakuliah
(K) (N) (NxK) (K) (N) (NxK)
1 41
2 42
3 43
4 44
5 45
6 46
7 47
8 48
9 49
10 50
11 51
12 52
13 53
14 54
15 55
16 56
17 57
18 58
19 59
20 60
21 61
22 62
23 63
24 64
25 65
26 66
27 67
28 68
29 69
30 70
31
32 Semarang, (tgl) (bln) (thn)
33 Dosen Wali Mahasiswa ybs
34
35
36
37
38 (Nama Terang) (Nama Terang)
39 NIP NIM
40
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PERGURUAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS SAINS DAN MATEMATIKA

DAFTAR PRESTASI AKADEMIK


Nama : …………………………………………………… Jumlah SKS : ………... sks
NIM : …………………………………………………… Indeks Prestasi (IP) : …………….
Jurusan/Prodi : …………………………………………………… Tahun Akademik : …………….
No Nama Matakuliah SKS Nilai No Nama Matakuliah SKS Nilai
1 41
2 42
3 43
4 44
5 45
6 46
7 47
8 48
9 49
10 50
11 51
12 52
13 53
14 54
15 55
16 56
17 57
18 58
19 59
20 60
21 61
22 62
23 63
24 64
25 65
26 66
27 67
28 68
29 69
30 70
31
32 Semarang, (tgl) (bln) (thn)
33 Pembantu Dekan I
34
35
36
37 Drs. Bayu Surarso, M.Sc, PhD
38 NIP. 196311051988031001
39
40