Anda di halaman 1dari 28

ASMA BERDASARKAN GLOBAL INITIATIVE FOR

ASTHMA (GINA) 2018

REFERAT

Oleh
Rifqi Rahadian
142011101095

Pembimbing

dr. Retna Dwi, Sp.P

SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM RSD dr. SOEBANDI JEMBER


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2018

i
ASMA BERDASARKAN GLOBAL INITIATIVE FOR
ASTHMA (GINA) 2018

REFERAT

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya


SMF/Lab. Ilmu Penyakit Dalam RSD dr. Soebandi Jember

Oleh
Rifqi Rahadian
142011101095

Pembimbing

dr. Retna Dwi, Sp.P

SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM RSD dr. SOEBANDI JEMBER


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2018

ii
DAFTAR ISI

Halaman
JUDUL ................................................................................................................... i
DAFTAR ISI …………………… ........................................................................ ii
DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................1
BAB 1. PENDAHULUAN ....................................................................................2
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................3
2.1. Definisi ........................................................................................................3
2.2. Epidemiologi ...............................................................................................3
2.3. Faktor Risiko ...............................................................................................3
2.4. Patofisiologi ................................................................................................4
2.5. Klasifikasi ...................................................................................................5
2.6. Diagnosis .....................................................................................................5
2.7. Diagnosis Banding ....................................................................................10
2.8. Tatalaksana................................................................................................11
BAB 3. KESIMPULAN .......................................................................................24
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................25

ii
1

DAFTAR SINGKATAN

BD : Brochodilators
ICS : Inhaled Corticosteroids
LABA : Long Acting Beta-2 Agonist
SABA : Short Acting Beta-2 Agonist
LTRA : Leukotriene Receptor Antagonist
FENO : Fractional Concentration of Exhaled Nitric Oxide
FVC : Forced Vital Capacity
FEV : Forced Expiratory Volume
FEV1 : Forced Expiratory Volume in 1 second
PEF : Peak Expiratory Flow
SCIT : Subcutaneus Immunotherapy
SLIT : Sublingual Immunotherapy
2

BAB 1. PENDAHULUAN

Asma merupakan masalah kesehatan global yang serius dan


mempengaruhi semua kelompok usia. Diperkirakan asma menyebabkan 346.000
kematian di seluruh dunia setiap tahun, dengan angka kematian fatal yang
bervariasi mencerminkan perbedaan dalam manajemen. Prevalensinya meningkat
di banyak negara, terutama di kalangan anak-anak. Asma bukan hanya masalah
kesehatan masyarakat bagi negara berpenghasilan tinggi, asma terjadi di semua
negara tanpa memandang tingkat perkembangannya. Lebih dari 80% kematian
asma terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah ke bawah. Asma
seringkali under-diagnosed dan under-treated, sehingga seringkali menciptakan
beban substansial bagi individu dan keluarga dan mungkin membatasi aktivitas
individu untuk seumur hidup.
Menurut Global Initiative for Asthma (GINA) 2018, asma merupakan
penyakit pernapasan kronis yang umum dan menyerang sebanyak 1-18% populasi
di berbagai negara. Asma ditandai dengan gejala mengi, sesak napas, sesak dada
dan/atau batuk, dan hambatan aliran udara saat ekspirasi. Gejala dan batasan
aliran udara secara khas bervariasi dari waktu dan intensitasnya. Variasi ini sering
dipicu oleh beberapa faktor seperti olahraga, paparan alergen atau bahan yang
mengiritasi, perubahan cuaca, serta infeksi virus saluran napas.
Pengelolaan asma yang baik merupakan tantangan bagi individu,
perawatan kesehatan profesional, organisasi perawatan kesehatan, dan
pemerintah. Diperlukan upaya untuk menyediakan akses terhadap obat pengendali
yang tepat, dan untuk memastikannya ditentukan secara tepat oleh penyedia
layanan kesehatan dan digunakan dengan benar oleh pasien. Strategi global untuk
manajemen asma dan pencegahannya dalam Global Initiative for Asthma (GINA)
2018 merupakan salah satu sumber yang dapat digunakan oleh perawatan
kesehatan profesional untuk menetapkan tujuan utama perawatan asma dan
tindakannya diperlukan untuk memastikan pemenuhannya, sekaligus untuk
memudahkan tercapainya standar asma berkualitas asuhan.
3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Asma merupakan penyakit heterogen, dicirikan sebagai inflamasi kronis
saluran napas. Asma didefinisikan oleh adanya riwayat mengi (wheezing), napas
pendek, kekakuan dinding dada dan/atau batuk yang bervariasi dari waktu dan
intensitasnya, serta hambatan aliran udara pada saat ekspirasi. Variasi ini dipicu
oleh beberapa faktor seperti olahraga, paparan alergen atau bahan yang
mengiritasi, perubahan cuaca, serta infeksi virus saluran napas. Gejala asma dapat
sembuh secara spontan atau berespon terhadap pengobatan dan dapat hilang untuk
beberapa minggu atau bulan.

2.2 Epidemiologi
Asma merupakan masalah di seluruh dunia. Asma terjadi pada sekitar 300
juta individu. Prevalensi asma secara global berkisar antara 1-16% populasi di
berbagai negara. Terdapat bukti kuat bahwa prevalensi asma pada anak telah
menurun dalam beberapa dekade terakhir. Prevalensi asma menurun di Eropa
Barat dan meningkat di wilayah dimana prevalensi sebelumnya rendah.
Sedangkan, prevalensi asma di Afrika, Amerika Latin, Eropa Timur dan Asia
terus meningkat.
WHO memperkirakan bahwa asma mewakili 1,8% dari total beban penyakit
secara global. Diperkirakan pula bahwa asma menyebabkan 346.000 kematian di
seluruh dunia setiap tahun, dengan angka kematian fatal yang bervariasi
mencerminkan perbedaan dalam manajemen.

2.3 Faktor Risiko


Tabel berikut merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi risiko terjadinya
asma, yaitu meliputi faktor pejamu (host) dan faktor lingkungan.
4

Faktor Pejamu (host) Faktor lingkungan


 Genetik  Alergen
Tungau , hewan berbulu (mis.
 Obesitas anjing, kucing, tikus), jamur,
 Jenis Kelamin kecoa, serbuk sari bunga
 Sensitisasi lingkungan kerja dan
 Berat badan bayi lahir rendah alergen (mis. tepung, tikus
 Kelahiran preterm laboratorium, cat)
 Infeksi (terutama virus)
 Paparan asap tembakau
- Merokok pasif
- Merokok aktif
 Polusi udara di luar ruangan
atau dalam ruangan
 Diet
 Penggunaan parasetamol
(acetaminophen)
 Stres

2.4 Patofisiologi
Asma merupakan inflamasi saluran napas, meliputi sel-sel inflamasi dan
mediator yang berperan dalam ciri klinis dan patofisiologi asma. Penyempitan
saluran napas merupakan sebab utama dari gejala dan perubahan fisiologi asma,
penyempitan saluran napas tersebut akan menstimulasi terjadinya remodeling.
Beberapa faktor yang berkontribusi dalam perkembangan penyempitan saluran
napas pada asma ialah sebagai berikut:
a. Kontraksi otot polos saluran napas
Terjadi karena respon terhadap mediator bronkokonstriksi dan
neurotransmiter. Umumnya dapat diobati dengan bronkodilator.
b. Edema saluran napas
Disebabkan oleh kebocoran mikrovaskular sebagai respon terhadap
mediator inflamasi.
c. Penebalan dinding saluran napas
Penebalan merupakan hasil dari perubahan struktur, sering disebut
sebagai remodeling. Penebalan dinding saluran napas tidak selalu
reversibel dengan beberapa terapi.
5

d. Hipersekresi mukus
Produk dari peningkatan sekresi mukus dan eksudat inflamasi dapat
menyebabkan oklusi lumen (mucus plugging).

2.5 Klasifikasi
Tingkat keparahan asma dinilai secara retrospektif dari tingkat pengobatan
yang diperlukan untuk mengendalikan gejala dan eksaserbasi. Tingkat keparahan
asma dapat dinilai saat pasien menjalani perawatan pengontrolan reguler selama
beberapa bulan:
 Asma ringan (mild asthma)
Asma yang terkontrol dengan baik dengan pengobatan STEP 1 atau STEP
2, yaitu dengan obat pereda yang dibutuhkan, atau dengan perawatan
pengontrol dosis rendah seperti ICS dosis rendah, antagonis reseptor
leukotriene (LTRA) atau chromone.
 Asma sedang (moderate asthma)
Asma yang terkontrol dengan baik dengan pengobatan STEP 3 misalnya
ICS dosis rendah / LABA.
 Asma berat (severe asthma)
Asma yang memerlukan pengobatan STEP 4 atau 5 misalnya ICS/LABA
dosis tinggi untuk mencegah asma menjadi tidak terkendali atau asma
yang tetap tidak terkendali meskipun dengan tatalaksana ini.

2.6 Diagnosis
Diagnosis asma didasarkan pada identifikasi ciri dari gejala pernafasan
seperti mengi, sesak napas (dyspnea), batuk, dan hambatan aliran udara saat
ekspirasi. Jika memungkinkan, bukti yang mendukung diagnosis asma, harus
didokumentasikan saat pasien pertama kali diperiksa, karena ciri dan gejala khas
asma dapat membaik secara spontan atau dengan pengobatan. Akibatnya,
seringkali lebih sulit untuk mengonfirmasi diagnosis asma setelah pasien diawali
dengan perawatan pengontrol. Berikut ini merupakan gejala khas asma, jika ada
gejala berikut maka akan meningkatkan kemungkinan menderita asma:
6

 Lebih dari satu gejala (mengi, sesak napas, batuk, sesak dada), terutama pada
orang dewasa
 Gejala sering memburuk di malam hari atau di pagi hari
 Gejala bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitasnya
 Gejala dipicu oleh infeksi virus (pilek), olahraga, paparan alergen, perubahan
cuaca, pada saat sedang tertawa, atau paparan bahan iritan (seperti asap knalpot
mobil, asap atau bau kuat).
Ciri-ciri berikut ini menurunkan kemungkinan bahwa gejala pernafasan
disebabkan oleh asma:
 Batuk terisolasi tanpa gejala pernafasan lainnya
 Produksi sputum kronis
 Napas tersengal yang terkait dengan pusing, pusing atau kesemutan di perifer
(parestesia)
 Sakit dada
 Dispnea akibat latihan

2.6.1 Riwayat Penyakit dan Riwayat Penyakit keluarga


Dimulainya gejala pernafasan di masa kanak-kanak, riwayat rinitis atau
eksema, atau riwayat asma dan alergi dalam keluarga meningkatkan kemungkinan
bahwa gejala pernafasan disebabkan oleh asma. Namun, tanda ini tidak selalu
spesifik untuk asma dan tidak selalu muncul pada semua jenis asma. Penderita
rinitis alergi atau dermatitis atopik harus ditanyakan secara khusus mengenai
gejala pernafasan.

2.6.2 Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan fisik pada penderita asma seringkali normal. Kelainan yang
paling sering terjadi adalah mengi saat ekspirasi pada auskultasi, tetapi dapat tidak
ada atau hanya terdengar pada ekspirasi paksa. Mengi juga dapat tidak tampak
selama eksaserbasi asma, karena aliran udara yang sangat berkurang (disebut
“silent chest”), namun pada saat eksaserbasi, tanda-tanda fisik dari gagal napas
biasanya tampak. Mengi juga bisa didengar dengan disfungsi saluran napas bagian
7

atas, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), infeksi saluran pernapasan,


trakeomalasia, atau inhalasi benda asing. Crackles (krepitasi) dan wheezing
inspiratory bukanlah ciri asma. Lalu, pada pemeriksaan hidung dapat ditemukan
tanda-tanda rinitis alergi atau poliposis hidung.

2.6.3 Tes Untuk Diagnosis dan Pemantauan Asma


Sejumlah metode tersedia untuk menilai hambatan aliran udara, namun dua
metode telah diterima secara luas untuk digunakan pada pasien berusia di atas 5
tahun. Pertama yaitu spirometri, terutama pengukuran Forced Expiratory Volume
dalam 1 detik (FEV1) dan Forced Vital Capacity (FVC) dan rasio dari keduanya
(FEV1/FVC), dan pengukuran Peak Expiratory Flow (PEF).
8

a. Spirometri
Spirometri adalah metode yang disarankan untuk mengukur hambatan
aliran udara dan reversibilitas untuk menegakkan diagnosis asma. Pengukuran
FEV1 dan FVC dilakukan selama manuver forced expiratory menggunakan
spirometer. Tingkat reversibilitas FEV1 bervariasi pada orang yang sehat dan
konsisten pada orang yang terdiagnosis asma, yaitu umumnya 12% dan 200
mL dari nilai pra-bronkodilator. Namun kebanyakan pasien asma, terutama
yang sudah menjalani perawatan kontrol, tidak akan menunjukkan
kemampuan reversibilitas pada setiap penilaian. Spirometri bergantung dari
upaya yang dilakukan pasien pada saat pengujian berlangsung, sehingga
petunjuk tentang bagaimana melakukan manuver forced expiratory yang tepat
harus disampaikan kepada pasien, kemudian nilai tertinggi dari tiga rekaman
ulangan diambil.
Banyak penyakit paru yang dapat menyebabkan FEV1 berkurang,
sehingga penilaian mengenai hambatan aliran udara diperoleh dari rasio FEV1
dengan FVC. Rasio FEV1/FVC biasanya lebih besar dari 0,75-0,80, dan lebih
besar dari 0,90 pada anak-anak. Nilai yang kurang dari ini menandakan
adanya batasan aliran udara atau obstruksi jalan nafas.
b. Peak Expiratory Flow
Pengukuran PEF dilakukan dengan menggunakan peak flow meter yang
dapat digunakan untuk alat bantu diagnosis dan pemantauan asma. PEF saat
ini relatif lebih murah, portabel, dan ideal bagi pasien untuk dipakai di rumah
untuk melakukan pengukuran hambatan aliran udara sehari-hari. Namun,
pengukuran PEF tidak dapat dipertukarkan dengan pengukuran fungsi paru
lainnya seperti FEV1 pada orang dewasa atau anak-anak. Nilai persentase
antara FEV1 dengan PEF tidak setara.
PEF diukur pada pagi hari sebelum perawatan bila nilainya sering
mendekati nilai terendah, dan kemudian di siang atau sore hari ketika nilai
biasanya lebih tinggi. Pada setiap kesempatan, yang tertinggi dari tiga
pengukuran PEF harus dicatat.
9

2.6.4 Marker Inflamasi Non-Invasif pada Saluran Pernapasan


a. Analisis sputum
Peradangan saluran napas dapat dievaluasi dengan memeriksa dahak
yang diproduksi secara spontan. Analisis sputum tidak membantu dalam
diagnosis asma, karena eosinofilia pada sputum juga dapat ditemukan pada
bronkitis eosinofilik, COPD dan sindrom hiper-eosinofilik, dan asma juga
memiliki pola peradangan neutrofil. Eosinofilia sputum dikaitkan dengan
peningkatan risiko eksaserbasi selama pengurangan kortikosteroid atau
penghentian. Namun, tes ini umumnya hanya tersedia di pusat-pusat khusus,
dan standarisasi dan pelatihan staf yang cermat untuk induksi sputum dan
penghitungan sel diperlukan untuk hasil yang dapat diandalkan.
b. Fractional Concentration of Exhaled Nitric Oxide (FENO)
Terdapat hubungan yang lemah antara sputum eosinofilik dan
konsentrasi fraksional oksida nitrat inhalasi (FENO) pada pasien yang diobati
dengan kortikosteroid. FENO meningkat pada orang yang tidak merokok
dengan asma yang tidak memakai ICS dan pada banyak pasien asma yang
memakai ICS, namun temuan ini tidak spesifik untuk asma; Peningkatan
FENO juga dapat ditemukan pada kondisi seperti rinitis alergi, bronkitis
eosinofilik dan pneumonitis hipersensitif. Tidak seperti eosinofilia sputum,
FENO yang meningkat umumnya tidak memprediksikan eksaserbasi asma
selama penggunaan FENO untuk memandu pengobatan asma tidak secara
signifikan mengurangi risiko eksaserbasi atau memungkinkan pengurangan
dosis ICS, dibandingkan dengan strategi pengendalian
c. Pengukuran Status Alergi
Kehadiran atopi atau alergi (seperti eksim atau rinitis alergi)
meningkatkan kemungkinan diagnosis asma alergi pada pasien dengan gejala
pernafasan. Identifikasi reaksi alergi spesifik dengan skin prick test atau
pengukuran IgE spesifik dalam serum dapat membantu mengidentifikasi
faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk memicu gejala asma.
Skin prick test merupakan alat diagnostik utama untuk menentukan
status atopik pasien. Mereka sederhana dan cepat untuk melakukan, dan
10

memiliki biaya rendah dan sensitivitas tinggi. Hasil optimal bergantung pada
penggunaan ekstrak alergen standar dan keterampilan penguji.
Pengukuran IgE alergen spesifik dalam serum lebih mahal dan
umumnya kurang sensitif dibandingkan skin prick test untuk mengidentifikasi
sensitisasi terhadap alergen inhalasi. Pengukuran IgE total dalam serum tidak
memiliki nilai sebagai tes diagnostik untuk atopi, dan IgE total normal tidak
menyingkirkan alergi klinis.

2.7 Diagnosis Banding


Diagnosa pasti asma pada kelompok usia muda cukup sulit, namun memiliki
konsekuensi klinis yang penting untuk mempertimbangkan dan menyingkirkan
penyebab alternatif yang dapat menyebabkan gejala wheezing, batuk, dan sesak
napas sebelum mengkonfirmasi diagnosis asma.
11

2.8 Tatalaksana
Tujuan jangka panjang pengelolaan asma adalah:
 Untuk mencapai kontrol yang baik dari gejala dan mempertahankan
tingkat aktivitas normal
 Untuk meminimalkan risiko eksaserbasi, hambatan jalan napas
permanen, dan efek samping dikemudian hari.
Pilihan farmakologis untuk pengobatan jangka panjang pada asma dibagi
menjadi tiga kategori utama berikut:
1. Obat pengontrol (controller)
Digunakan untuk perawatan rutin. Obat pengontrol dapat mengurangi inflamasi
pada saluran pernapasan, mengendalikan gejala, dan mengurangi risiko
eksaserbasi dan penurunan fungsi paru-paru dikemudian hari.
a. Inhaled Corticosteroids (ICS)
ICS adalah obat anti-inflamasi yang paling efektif untuk pengobatan asma
persisten. Namun, ICS tidak dapat menyembuhkan asma dan ketika
penggunaannya dihentikan, sekitar 25% pasien akan mengalami
eksaserbasi dalam waktu 6 bulan. Pasien yang tidak menerima ICS akan
berisiko tinggi mengalami remodeling saluran napas dan hilangnya fungsi
paru.

b. Kombinasi ICS/LABA
Kombinasi ICS/LABA inhaler untuk terapi maintenance asma meliputi:
• Beclometasone/formoterol
12

• Budesonide/formoterol
• Fluticasone furoate/vilanterol trifenoate (sekali sehari)
• Fluticasone propionate/formoterol.
• Fluticasone propionate/salmeterol
• Mometasone/formoterol.
Kombinasi ICS/LABA inhaler dosis rendah untuk terapi maintenance dan
meredakan asma meliputi:
• Beclometasone/formoterol
• Budesonide/formoterol
c. Leukotriene Modifiers (ex: montelukast, pranlukast, zafirlukast, zileuton)
d. Chromones (ex: sodium cromoglycate dan nedocromil sodium)
e. Kortikosteroid sistemik (ex: metilprednisolone)

2. Obat pereda (reliever)


Diberikan pada semua pasien untuk menghilangkan gejala, termasuk saat
memburuknya asma atau eksaserbasi. Obat ini juga dianjurkan untuk
pencegahan bronkokonstriksi akibat latihan. Tetapi, mengurangi dan
menghilangkan kebutuhan obat pereda (reliever) merupakan tujuan penting
dalam manajemen dan keberhasilan pengobatan asma.
a. Short Acting inhaled Beta2-Agonis (SABA) (ex: salbutamol, terbutaline,
levalbuterol HFA, reproterol, dan pirbuterol)
b. Short Acting Anti-cholinergic (ex: ipratropium bromide dan oxitropium
bromide)
3. Terapi tambahan (untuk pasien dengan asma berat)
Obat ini dapat dipertimbangkan saat pasien memiliki gejala dan/atau
eksaserbasi yang persisten meskipun pengobatan dioptimalkan dengan obat
pengontrol dosis tinggi (ICS dosis tinggi dan LABA) dan pengobatan faktor
risiko yang dapat dimodifikasi.
a. Anti Ig-E (ex: omalizumab)
b. Anti IL-5 (ex: mepolizumab, reslizumab)
13

c. Long Acting Anticholinergic atau Long-acting antimuscarinic, LAMA (ex:


tiotropium)
d. Teofiline
e. Beta2-Agonis Oral (ex: salbutamol, terbutaline, dan bambuterol)

Kategori Obat Asma Nama Generik Nama Dagang


Controller
ICS Beclomethasone Becloment®
dipropionate
Budesonide Pulmicort®,
Imflammide®,
Cycortide®
Fluticasone Flixotide®
Mometasone furoate Nasonex®
LABA Formoterol fumarat Foradil®
Salmeterol Serevent Inhaler®,
Serevent Rotadisk®
Leukotriene modifiers Montelukast Singulair®
Chromones Cromoglycate Tilade®, Intal 5®
Kortikosteroid sistemik Metilprednisolone, Carmeson®, Cortesa®,
Prednisolon, Prednison, Depo Medrol®,
Triamsinolon Flameson®, Hexilon®,
Indrol®, Intidrol®,
Lexcomet®, Medixon®,
Medrol®, Meproson®,
Metasolon®, Methylon®
Reliever
SABA Salbutamol Ventolin®, Astop®,
Ascolen®, Asmacare®,
Astharol®, Azmacon®,
Bromosal®,
Bronchosal®,
Brondisal®, Butasal®,
Buventol®, Cybutol®,
Fartolin®, Glisend®,
Grafalin®, Hivent®,
Lasal®, Librentin®,
Pritasma®, Respolin®,
Salbron®, Salbuven®,
Saltam®, Salvasma®,
Suprasma®,
Varsebron®, Venasma®,
Ventab®, Volmax®
14

Terbutaline sulfat Bricasma®, Asmabet®,


Astherin®, Brasmatic®,
Forasma®, Lasmalin®,
Lintaz®, Nairet®,
Neosma®, Pulmobron®,
Relivan®, Sedakter®,
Tabas®, Terasma®,
Tismalin®, Yarisma®
Fenoterol Berotec®
SAMA Ipatropium bromide Atrovent®, Combivent®
(kombinasi dengan
Albuterol)
Lainnya
LAMA Tiotropium Spiriva®
Teofilin Teofilin anhidrat Brondilex eliksir,
Bufabron, Cospasmic,
Euphyllin retard,
Euphyllin retard mite,
Kalbron, Neo erlasma,
Neo franol, Neo napacin,
Panvar, Pulmo-timelets,
Quibron t/sr, Retaphyl,
Thema 200 SR, Thema
300 SR, Theobron,
Tusapres, Uni-dur,
Asmadex, Asmano,
Asmasolon, Asthma
soho, Bromedin,
Brondilat, Defasthma-N,
Erogrip, New Ascaps,
Neo Hufasma, Neo
Yekasthma, Omedrin,
Krisal, Mediasma,
Napadrin, Neo Asma,
Neo Broncholex, Neo
Bufakris, Tedral,
Bronchophylin,
Theocodil, Teosal,
Bronsolvan, Coritrat,
Coropas, Grafasma, Neo
suwasthma, Prinasma
15

Langkah-langkah dalam Mengontrol Gejala dan Meminimalkan Risiko


Asma

STEP 1: Inhaler pereda


Pilihan yang dipilih: Short Acting Beta2 Agonist (SABA) inhaler. SABA
sangat efektif untuk menghilangkan gejala asma dengan cepat (Evidence A).
Namun, tidak ada bukti yang cukup mengenai keamanan dari tatalaksana asma
menggunakan SABA saja, sehingga pilihan ini sebaiknya diberikan untuk pasien
dengan gejala asama yang muncul di siang hari (kurang dari dua kali sebulan),
dalam durasi singkat (beberapa jam), tanpa terbangun di malam hari, dan fungsi
paru normal. Gejala yang muncul lebih sering atau adanya faktor risiko
16

eksaserbasi (seperti nilai tertinggi FEV1 <80% atau eksaserbasi dalam 12 bulan
sebelumnya) menunjukkan bahwa diperlukan tatalaksana obat pengontrol reguler
(Evidence B).
Pilihan lain: Untuk pasien yang berisiko mengalami eksaserbasi, maka ICS
regular dosis rendah harus dipertimbangkan sebagai tambahan penggunaan SABA
(Evidence B).
Pilihan lain yang tidak disarankan untuk penggunaan rutin: pada orang
dewasa, agen antikolinergik inhalan seperti ipratropium, SABA oral atau teofilin
short-acting adalah alternatif dari SABA inhaler untuk menghilangkan gejala
asma; Namun, agen ini memiliki onset yang lebih lambat daripada SABA inhaler
(Evidence A). SABA oral dan teofilin memiliki risiko efek samping yang lebih
tinggi. LABA onset cepat dan formoterol dapat se-efektif SABA sebagai obat
pereda pada orang dewasa dan anak-anak, namun penggunaan LABA tanpa ICS
sangat tidak dianjurkan karena risiko eksaserbasi (Evidence A).

STEP 2: Obat pengontrol dosis rendah + obat pereda


Pilihan yang dipilih: ICS reguler dosis rendah ditambah SABA. Pengobatan
dengan ICS dosis rendah dapat mengurangi gejala asma, meningkatkan fungsi
paru, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi risiko asma eksaserbasi,
rawat inap atau kematian (Evidence A).
Pilihan lain: Antagonis Reseptor Leukotrien (LTRA) kurang efektif
dibandingkan ICS (Evidence A). LTRA cocok untuk tatalaksana pengontrol awal
untuk beberapa pasien yang tidak bisa atau tidak mau menggunakan ICS; untuk
pasien yang mengalami efek samping yang tidak dapat ditolerir dari ICS; atau
untuk pasien dengan rinitis alergi (Evidence B). Untuk pasien dewasa atau remaja
yang sebelumnya tidak menggunakan terapi pengontrol, penggunaan ICS/LABA
dosis rendah sebagai pengobatan maintenance awal dapat mengurangi gejala serta
meningkatkan fungsi paru dibandingkan pengunaan dari ICS saja. Namun, terapi
ini lebih mahal dan tidak mengurangi risiko eksaserbasi dibandingkan dengan
penggunaan ICS saja (Evidence A).
17

Pilihan yang tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin sustained-release


teofilin memiliki manfaat yang lemah pada asma (Evidence B) dan efek
sampingnya sering terjadi serta dapat mengancam jiwa jika digunakan pada dosis
yang lebih tinggi. Chromones (nedocromil sodium dan sodium cromoglycate)
memiliki keamanan yang baik, namun efikasi rendah (Evidence A).

STEP 3: Satu atau dua pengontrol + obat pereda


Pilihan yang lebih disukai (dewasa/remaja): kombinasi dosis rendah
ICS/LABA sebagai maintenance ditambah SABA yang dibutuhkan atau
kombinasi ICS dosis rendah/formoterol (budesonida atau beclometason) untuk
maintenance dan obat pereda.
Pilihan yang dipilih (anak 6-11 tahun): ICS dosis sedang ditambah SABA.
Sebelum mempertimbangkan langkah ke atas, periksalah masalah umum seperti
teknik inhaler yang salah, ketidakpatuhan, dan paparan lingkungan, dan
konfirmasikan bahwa gejalanya disebabkan oleh asma. Pilihan pada langkah ini
berbeda tergantung pada usia.
Untuk orang dewasa dan remaja, terdapat dua pilihan dalam STEP 3:
kombinasi ICS dosis rendah/LABA sebagai maintenance dengan SABA sebagai
reliever, dan ICS dosis rendah/formoterol (LABA) sebagai maintenance maupun
obat pereda. Kombinasi inhaler ICS/LABA yang disetujui saat ini untuk STEP 3.
Menambahkan LABA ke dosis ICS yang sama memberikan perbaikan tambahan
pada gejala dan fungsi paru dengan menurunnya risiko eksaserbasi (Evidence A).
Pada pasien berisiko, maintenance ICS/formoterol dan reliever secara signifikan
mengurangi eksaserbasi dan meningkatkan kontrol asma yang serupa pada ICS
dosis rendah, dibandingkan dengan ICS/LABA dosis tetap sebagai maintenance
atau ICS dengan dosis yang lebih tinggi, atau keduanya ditambah SABA
(Evidence A). Untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan peka terhadap
tungau debu rumah, dengan eksaserbasi meskipun ICS dengan dosis rendah
rendah, pertimbangkan untuk menambahkan imunoterapi alergen sublingual
(SLIT), yang diperkirakan diperkirakan oleh FEV1 >70%. Pada anak-anak,
pilihan yang lebih disukai adalah meningkatkan ICS ke dosis sedang dan pada
18

kelompok usia ini, efeknya mungkin serupa atau lebih efektif daripada
menambahkan LABA.
Pilihan lain: untuk orang dewasa dan remaja adalah meningkatkan ICS ke
dosis sedang, tapi ini kurang efektif daripada menambahkan LABA (Evidence A).
Pilihan lain yang kurang efektif adalah ICS dosis rendah ditambah LTRA
(Evidence A) atau sustained released teofilin dosis rendah (Evidence B).

STEP 4: Dua atau lebih obat cotroller + obat pereda


Pilihan yang dipilih (dewasa/remaja): kombinasi ICS dosis
rendah/formoterol sebagai maintenance dan pereda, atau kombinasi ICS dosis
sedang/LABA plus SABA.
Pilihan yang dipilih (anak 6-11 tahun): pemilihan pengobatan STEP 4
bergantung pada pemilihan sebelumnya di STEP 3. Sebelumnya, periksa masalah
umum seperti teknik inhaler yang salah, ketidakpatuhan, adanya paparan
lingkungan, dan konfirmasikan bahwa gejalanya merupakan gejala asma.Untuk
pasien dewasa dan remaja dengan ≥1 eksaserbasi pada tahun sebelumnya,
kombinasi ICS dosis rendah/formoterol sebagai pengobatan maintenance dan
pereda lebih efektif dalam mengurangi eksaserbasi daripada dosis ICS/LABA
yang sama atau dosis ICS yang lebih tinggi (Evidence A). Dosis maintenance
dapat ditingkatkan jika diperlukan. Untuk pasien yang menggunakan maintenance
ICS dosis rendah /LABA dengan SABA, dengan yang asma tidak terkontrol,
pengobatan dapat dilakukan dengan meningkatkan ICS ke dosis sedang/LABA
(Evidence B). Untuk anak 6-11 tahun, jika asma tidak terkontrol dengan baik pada
ICS dosis sedang, rekomendasinya untuk merujuk anak ke spesialis atau ahlinya.
Pilihan lain: tiotropium (antagonis muskarinik jangka panjang) mist inhaler
dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk pasien dewasa atau remaja dengan
riwayat eksaserbasi (Evidence A); Hal ini tidak disarankan untuk anak <12 tahun.
Untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan sensitisasi terhadap tungau debu
rumah dan eksaserbasi selain pemberian ICS dosis rendah, pertimbangkan untuk
menambahkan imunoterapi alergen sublingual (SLIT). Kombinasi ICS dosis
tinggi/LABA dapat dipertimbangkan pada orang dewasa dan remaja, namun
19

kenaikan dosis ICS umumnya memberi sedikit manfaat tambahan (Evidence A),
dan terdapat peningkatan risiko efek samping seperti penekanan adrenal. Dosis
tinggi direkomendasikan hanya pada awal pengobatan percobaan selama 3-6
bulan bila kontrol asma yang baik tidak dapat dicapai dengan ICS dosis sedang,
ICS ditambah LABA dan/atau pengontrol ketiga (misalnya LTRA atau sustained
released teofilin, Evidence B). Untuk budesonida dosis sedang atau tinggi,
keefektivan dapat ditingkatkan dengan dosis empat kali dalam sehari (Evidence
B), namun kepatuhan mungkin menjadi masalah. Untuk ICS lainnya, dosis dua
kali sehari sesuai (Evidence D). Pilihan lain untuk orang dewasa atau remaja yang
dapat ditambahkan dengan ICS dosis sedang atau dosis tinggi tapi kurang efektif
dibanding menambahkan LABA, yaitu LTRA (Evidence A) atau teofiline dosis
rendah (Evidence B).

STEP 5: Perawatan tingkat tinggi dan / atau perawatan tambahan


Pilihan yang dipilih: pasien dengan gejala persisten atau eksaserbasi
meskipun teknik inhaler benar dan kepatuhan dengan pengobatan STEP 4 dan
pengobatan cotroller lainnya baik, harus dirujuk ke spesialis dengan keahlian
dalam penanganan asma berat (Evidence D).
Pilihan pengobatan yang bisa dipertimbangkan pada STEP 5 (jika belum dicoba),
antara lain:
 Tiotropium (antagonis muskarinik jangka panjang) pada pasien berusia ≥
12 tahun dengan riwayat eksaserbasi meskipun pengobatan STEP 4.
Tiotropium mist-inhaler dapat meningkatkan fungsi paru dan menunda
waktu terjadinya eksaserbasi (Evidence B).
 Terapi Imunoglobulin E (anti-IgE, ex: omalizumab): untuk pasien berusia
≥6 tahun dengan asma alergi sedang atau berat yang tidak terkontrol pada
tatalaksana STEP 4 (Evidence A).
 Pengobatan anti-IL-5 tambahan (mepolizumab subkutan, reslizumab
intravena): untuk pasien ≥12 tahun dengan asma eosinofilik berat yang
tidak terkontrol pada tatalaksana STEP 4 (Evidence B).
20

 Pengobatan yang dipandu oleh sputum: untuk pasien dengan gejala dan /
atau eksaserbasi menetap meskipun ICS dosis tinggi atau ICS / LABA,
pengobatan dapat disesuaikan berdasarkan eosinofilia (> 3%) pada sputum
yang diinduksi. Pada asma berat, strategi ini menyebabkan eksaserbasi
berkurang dan/atau dosis rendah ICS (Evidence A).
 Pengobatan dengan termoplasty bronkial: dapat dipertimbangkan untuk
beberapa pasien dewasa dengan asma berat (Evidence B). Bukti terbatas
dan pada pasien tertentu). Efek jangka panjangnya dibandingkan dengan
pasien kontrol, termasuk untuk fungsi paru-paru, tidak diketahui.
 Kortikosteroid oral dosis rendah (setara dengan prednison ≤7,5 mg / hari):
efektif untuk beberapa orang dewasa dengan asma berat (Evidence D);
namun sering dikaitkan dengan efek samping yang substansial (Evidence
B). Kortikosteroid oral dosis rendah seharusnya hanya dipertimbangkan
untuk orang dewasa dengan kontrol gejala yang buruk dan/atau sering
eksaserbasi meskipun baik teknik inhaler dan kepatuhan dengan
tatalaksana STEP 4, dan setelah mengesampingkan faktor kontribusi
lainnya. Pasien harus diberi konseling tentang potensi efek samping
misalnya seperti efek samping osteoporosis (Evidence D).
21

Terapi Lainnya
a. Imunoterapi Alergi
Imunoterapi spesifik alergen dapat menjadi pilihan jika alergi berperan
penting (misalnya: asma dengan alergi rhinokonjungtivitis). Saat ini ada dua
pendekatan: imunoterapi subkutan (SCIT) dan sublingual immunotherapy (SLIT).
Secara keseluruhan, kebanyakan penelitian telah dilakukan pada asma ringan, dan
beberapa penelitian membandingkan imunoterapi dengan terapi farmakologis,
atau menggunakan hasil standar seperti eksaserbasi.
b. Vaksinasi
Influenza menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada
populasi umum, dan risikonya dapat dikurangi setiap tahunnya vaksinasi
Influenza berkontribusi terhadap beberapa eksaserbasi asma akut, dan pasien
dengan asma sedang-berat disarankan untuk menerima vaksinasi influenza setiap
tahun, atau saat bulan vaksinasi (Evidence D). Namun, pasien harus diberi tahu
bahwa vaksinasi tidak diharapkan dapat mengurangi frekuensi atau tingkat
keparahan eksaserbasi asma (Evidence A). Tidak ada bukti peningkatan
eksaserbasi asma setelah vaksinasi dengan vaksin trivalen yang tidak aktif
dibandingkan dengan plasebo. Orang dengan asma, terutama anak-anak dan orang
tua, memiliki risiko penyakit pneumokokus lebih tinggi, namun tidak cukup bukti
untuk merekomendasikan vaksinasi pneumokokus rutin pada penderita asma
(Evidence D).
c. Thermoplasty Bronkial
Termoplasti bronkial adalah pilihan pengobatan potensial pada STEP 5 di
beberapa negara untuk pasien dewasa yang asma tetap tidak terkontrol meskipun
rejimen terapeutik dioptimalkan dan rujukan ke pusat khusus asma (Evidence B).
Termoplasti bronkial melibatkan perawatan saluran udara selama tiga bronkoskop
terpisah dengan gelombang radio frekuensi terlokalisasi. Pengobatannya dikaitkan
dengan efek plasebo yang besar. Pada pasien yang memakai ICS/LABA dosis
tinggi, termoplasti bronkial dikaitkan dengan peningkatan eksaserbasi asma
selama periode pengobatan 3 bulan, dan penurunan eksaserbasi berikutnya,
namun tidak ada efek menguntungkan pada fungsi paru atau gejala asma
22

dibandingkan dengan pasien yang dikendalikan dengan sham. Tindak lanjut


beberapa pasien yang diobati melaporkan pengurangan eksaserbasi yang
berkelanjutan dibandingkan dengan pra-perawatan.
d. Vitamin D
Beberapa penelitian cross-sectional telah menunjukkan bahwa kadar
vitamin D serum yang rendah terkait dengan gangguan fungsi paru-paru,
frekuensi eksaserbasi yang lebih tinggi dan respon kortikosteroid yang berkurang.
Namun, hingga saat ini tidak ada bukti yang cukup baik untuk membuktikan
bahwa suplementasi vitamin D dapat meningkatkan kontrol asma atau
mengurangi eksaserbasi.

Intervensi Non-Farmakologis
1. Berhenti merokok dan menghindari asap rokok
Pada penderita asma (anak-anak dan orang dewasa), paparan asap pasif
meningkatkan risiko rawat inap. Perokok aktif dikaitkan dengan peningkatan
risiko asma, rawat inap dan bahkan kematian akibat asma. Hal ini
meningkatkan penurunan fungsi paru dan dapat menyebabkan COPD serta
mengurangi efektivitas kortikosteroid inhalan dan oral. Setelah penghentian
merokok, fungsi paru membaik dan jalan nafas peradangan menurun.
Mengurangi paparan asap secara pasif dapat meningkatkan kontrol asma dan
mengurangi intensitas rawat inap pada orang dewasa dan anak-anak.
2. Aktivitas fisik
Aktivitas fisik reguler memiliki manfaat kesehatan yang penting
termasuk mengurangi risikopenyakit kardiovaskular dan meningkatkan
kualitas hidup. Pada orang muda dengan asma, berenang dapat ditoleransi
dengan baik dan menyebabkan peningkatan fungsi paru dan kebugaran kardio-
pulmo.
3. Menghindari paparan dari lingkungan kerja
Paparan alergen atau sensitizer dari lingkungan kerja memperhitungkan
sebagian besar kejadian asma pada orang dewasa. Gejala mungkin kurang
terlihat, dan akibatnya eksaserbasi menjadi semakin parah. Upaya untuk
23

mengurangi paparan di lingkungan kerja telah berhasil, terutama di bidang


industri. Minimisasi hemat biaya lateks. Sensitisasi dapat dicapai dengan
menggunakan sarung tangan alergen rendah non-bubuk dan bukan sarung
tangan karet bubuk.
4. Menghindari obat-obat yang dapat memperburuk asma
Aspirin dan NSAID lainnya dapat menyebabkan eksaserbasi yang parah.
Obat beta-blocker yang diberikan secara oral atau intra-okular dapat
menyebabkan bronkospasme dan menyebabkan kematian pada asma. Namun,
beta-blocker memiliki manfaat yang terbukti dalam pengelolaan penyakit
kardiovaskular. Orang dengan asma yang pernah mengalami kejadian koroner
akut dan menerima beta blocker kardio selektif dalam waktu 24 jam setelah
masuk rumah sakit ditemukan memiliki tingkat kematian di rumah sakit yang
lebih rendah.
5. Menghindari alergen
6. Diet sehat
Diet tinggi buah dan sayuran segar memiliki banyak manfaat kesehatan,
termasuk pencegahan banyak penyakit kronis dan bentuk kanker. Banyak
penelitian epidemiologi melaporkan bahwa makan buah dan sayuran
menurunkan risiko asma, meningkatkan fungsi paru, serta menurunkan risiko
eksaserbasi.
7. Menurunkan berat badan (untuk pasien obesitas)
24

BAB 3. KESIMPULAN

Penerapan strategi manajemen asma dapat dilakukan di tingkat nasional,


regional atau lokal. Idealnya, implementasi harus menjadi upaya multidisiplin
yang melibatkan banyak pemangku kepentingan, dan menggunakan metode
pengetahuan yang hemat biaya. Setiap inisiatif implementasi perlu
dipertimbangkan. Sifat sistem kesehatan lokal dan sumber dayanya (misalnya
sumber daya manusia, infrastruktur, perawatan yang tersedia).
Selain itu, tujuan dan strategi implementasi perlu bervariasi dari satu negara
ke negara dan di dalam negara, berdasarkan ekonomi, budaya dan lingkungan
fisik dan sosial. Prioritas harus diberikan pada intervensi dengan dampak tinggi.
Langkah-langkah spesifik perlu diikuti sebelum rekomendasi praktik klinis dapat
dimasukkan ke dalam praktik klinis lokal dan menjadi standar perawatan,
terutama dalam pengaturan sumber daya yang rendah.
25

DAFTAR PUSTAKA

1. Global Initiative for Asthma. 2018. Global Strategy Asthma Management and
Prevention Updated 2018. Available from www.ginasthma.org
2. Global Initiative for Asthma. 2018. Global Strategy Asthma Management and
Prevention Updated 2018: Online Appendix. Available from
www.ginasthma.org