ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN ( NYERI)

KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN GANGGUAN RASA NYAMAN
Pengertian rasa nyaman menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah sebagai suatu keadaan yang
membuat perasaan menjadi lebih menyenangkan dan menjadi lebih baik.
Rasa nyaman dapat didukung oleh lingkungan yang terapeutik meliputi lingkungan internal dan lingkungan
eksternal. Lingkungan internal adalah rasa kebebasan, memiliki rasa kontrol dan terbebas dari rangsang nyeri.
Lingkungan eksternal meliputi temperatur, ventilasi, kegaduhan, pencahayaan, lingkungan yang berbahaya dan
kelembapan.

Pengertian gangguan rasa nyaman, “The state in which an individual experiences an uncomfortable sensation
in respon to nuxious stimulus”
(Nursing Diagnosis Aplication to Clinical Practice, Linda Juall Carpenito, 6th edition, 1995).
Artinya suatu pernyataan pada individu yang mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam merespon
stimulus yang berlebihan.

B. PENGERTIAN NYERI
Menurut Engel
“A basically unpleasant sensation reffered to the body which represent the suffering induced by the psychic
perseption of real, treatened or phantasied injury”
(Fundamental of Nursing Concept and Procedures, barbara Kozier & Glenora Erb, 1983)
Artinya Nyeri adalah suatu dasar sensasi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan tubuh yang
dimanifestasikan sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman, atau fantasi
luka.

Menurut Sternbach, Mc Caffery and The International Assosiation on Pain

“ Pain is an abstract concept which refer to :

1. Which personal private sensation hurt

2. A harmful stimulus which signals current or impending tissue damage
3. A patter or responses to protect the organism from harm

(Medical Surgical, Donna D Ignativius, 1991)

Artinya nyeri adalah suatu konsep abstrak yang mengacu pada :

1. Sensasi sakit yang bersifat perorangan

2. Stimulus yang berbahaya yang merupakan tanda danya kerusakan jaringan
3. Pola respon untuk melindungi mahluk hidup dari bahaya

International Association on Pain (1979)

“Described it as an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potensial tissue
demage or described in term of such damage”
Artinya Nyeri menggambarkan sebagai sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial atau dijelaskan dengan istilah kerusakan.

C. TEORI NYERI
1. Specificity teori

Teori ini dikembangkan tahun 1800-an, teori ini menekankan struktur dan jalan yang sangat spesifik untuk
transmisi nyeri. Premisnya berdasarkan pada keberadaan ujung saraf bebas dalam perifer yang berperan
sebagai penerima rangsang nyeri yang dapat menerima masukan sensory dan menstransmisikan informasi ini
sepanjang serat saraf khusus

1. Patter teori

Teori ini mengidentifikasi adanya dua serabut nyeri yaitu serabut yang dapat menyampaikan dengan cepat dan
serabut saraf yang menyampikan dengan lambat. Kedua serat bersinaps dalam spinal cord dan merelai
informasi ke otak mengenai jumlah, intensitas, dan tipe input sensori nyeri yang menafsirkan karakter dan
kuantitas input sensori nyeri.

1. Gate control teori

Teori ini dikemukakan oleh Melzack & Wall (1982). Teori ini menjelaskan suatu mekanisme dalam spinal cord
yang bertindak sebagai sebuah pintu yang membuka dan menutup transmisi impuls nyeri ke otak. Dimana
tempat pintu tersebut adalah suatu area dalam spinal cord yang disebut Substansia gelatinosa.
Didalam Subtansia gelatinosa terbentuk sinaps pada Cornu posterior medulla spinalis dari serabut saraf tebal
dan tipis. Jika pintu membuka maka impuls masuk ke spinal cord dan nyeri dipersepsikan dan jika pintu dalam
Substansia gelatinosa ditutup transmisi impuls nyeri ke T cells dan otak di blok sehingga tidak ada impuls nyeri.

Yang berperan dalam membuka dan menutup pintu dalam Substansia gelatinosa adalah serabut syaraf yang
berdiameter besar dan serabut syaraf yang berdiameter kecil. Serabut syaraf berdiameter kecil akan
menyebabkan pintu dalam Substansia gelatinosa membuka sehingga ada persepsi nyeri dan apabila serabut
syaraf yang berdiameter besar banyak maka akan menutupkan pintu dalam Substansia sehingga menurunkan
transmisi nyeri.

D. FISIOLOGI NYERI
1. Reseptor Nyeri

Tubuh tidak mempunyai organ-organ atau sel-sel khusus yang berperan dalam rangsang nyeri. Rangsang nyeri
diterima oleh ujung-ujung saraf bebas yang disebut sebagai Nociceptor. Reseptor saraf tersebut tersebar dalam
lapisan kulit dan jaringan tertentu yang lebih dalam.
Ujung saraf bebas sebagai penerima rangsang nyeri dapat terstimuli oleh tiga stimulus, yaitu :

1. Mekanik, yang diterima oleh reseptor nyeri mekanosensitif. Rasa nyeri terjadi akibat ujung saraf bebas
mengalami kerusakan akibat terjadi trauma misalnya karena benturan atau gesekan.
2. Thermis, diterima oleh reseptor nyeri thermosensitif, nyeri terjadi karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
3. Kimia, diterima oleh reseptor nyeri khemosensitif sebgai akibat perangsangan zat-zat kimia, yaitu
bradikinin, serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon dan enzim proteolitik.
 1. Mekanisme penghantaran impuls nyeri

Impuls nyeri dihantarkan ke SSP melalui dua sistem serabut saraf, yaitu :

1. Serabut delta A, terutama terdapat pada kulit dan otot, bermielin halus dengan garis tengah 2-5 um
yang akan menghantarkan dengan kecepatan 6-30 m/ detik berakhir pada lamina I dan V Cornu
dorsalis, tempat saraf sensorik perifer kecil berakhir di Medulla spinalis, serat ini kemudian menyilang
didalam Komisura anterior Medulla spinalis menuju Columna alba anterolateralis pada sisi yang
berlawanan kemudian bergabung dengan serabut lain di Tractus spinothalamicus anterolateralis menuju
batang otak, kemudian menuju Ventrobasal thalamus dan ke Korteks cerebri untuk persepsi nyeri.

Persepsi nyeri ini dapat berupa sensasi nyeri menusuk dan tajam, sensasi ini dapat dilokalisasi dengan baik.

1. Serabur C, didistribusikan dalam otot, periosteum dan viscera, serabut ini tidak bermielin dengan garis
tengah 0,4 – 1,2 um, menghantarkan impuls dengan kecepatan lamban yaitu 0,5 – 2,0 m/detik berakhir
pada lamina II dan III. Kemudian menuju btang otak melalui Traktus spinothalamicus anterolateralis dan
mengadakan sinap pada Formatio retikularis btang otak kemudian menuju Nukleus intralaminalis
setelah itu ke area sensorik somatik Cortex cerebri. Nyeri yang dipersepsikan berupa nyeri difus, panas
terbakar dan samar.

Stimulus
(kimia, mekanik, termis)

Sel rusak

Produksi zat-zat kimia

(serotonin, bradikinin, enzim proteolitik, prostaglandin, asetilkolin, dll.)

Merusak ujung saraf reseptor nyeri ; nociceptor

Serabut saraf delta A Serabut saraf delta C

Menyilang di dalam komisura anterior Medulla Spinalis
Columna Alba anterolateralis è bergabung dengan serabut lain

Tractus spinothalamicus anterolateralis

Batang otak

Interpretasi & Lokalisasi nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri

E. KLASIFIKASI NYERI
Persepsi nyeri dapat diklasifikasikan dalam beberapa golongan berdasarkan

1. Menurut tempatnya

1. a. Perifer Pain

Yaitu nyeri pada daerah perifer biasanya dirasakan pada permukaan tubuh seperti kulit dan mukosa

1. b. Deep Pain

Yaitu nyeri yang dirasakan dari struktur somatik dalam meliputi periosteum, otot, tendon, sendi, pembuluh darah

1. c. Viseral / Splanik pain

Nyeri terjadi pada organ viseral seperti Renal colic, Cholesistitis, Apendisitis, Ulkus gaster

1. d. Reffered Pain (nyeri alihan)

Nyeri yang diakibatkan penyakit organ atau struktur dalam tubuh (Vertebrata, alat-alat viseral, otot) yang
ditransmisikan kebgian tubuh didaerah yang jauh sehingga dirasakan nyeri pada bagian tubuh tertentu tetapi
sebetulnya bukan asal nyeri

1. e. Psykogenic Pain

Nyeri yang dirasakan tanpa penyebab organik tetapi akibat trauma psikologis yang mempengaruhi keadaan fisik

f. Phantom Pain
Nyeri yang dirasakan pada bagian tubuh yang sebenarnya bagian tubuh tersebut sudah tidak ada. Contoh :
Nyeri pada ujung kaki yang sebetulnya sudah diamputasi.

1. f. Intractable pain

Nyeri yang resisten

1. Menurut serangannya

1. a. Nyeri akut

Nyeri akut terjadi kurang dari 6 bulan biasanya nyeri dirasakan mendadak dan area nyeri dapat diidentifikasi.
Nyeri akut mempunyai karakteristik meningkatnya ketegangan otot dan kecemasan.

1. b. Nyeri kronik
Nyeri yang bertahan lebih dari 6 bulan, sumber nyeri tidak dapat diketahui dan nyeri sulit dihilangkan. Sensasi
nyeri dapat berupa nyeri difus sehingga sulit untuk diidentifikasi secara spesifik sumber nyeri tersebut.

1. Menurut sifatnya

1. a. Insidentil

Nyeri timbul sewaktu-waktu kemudian menghilang. Misalnya pada trauma ringan.

1. b. Stedy

Nyeri yang timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama, misalnya abses.

1. c. Paroxymal

Nyeri yang dirasakan dengan intensitas tinggi dan kuat, biasanya menetap lebih kurang 10-15 menit kemudian
hilang dan timbul lagi.

F. RESPON TERHADAP NYERI

Dipengaruhi :
- Ambang nyeri
- Pain tolerance, yang dipengaruhi :

 Psikologis
 Familial
 Cultural
 Environment
 Past experience
 Pain perception
 Age
 Meaning of pain
 Location, duration, intensitas of pain

G. RESPON PSIKOLOGIS
- Fear (takut)
- Anxiety
- Depression

H. RESPON FISIK
- Menggigit bibir
- Menggertakkan gigi
- Expresi wajah : mengerutkan wajah dan mengeryitkan alis
- Melakukan gerakan : volunter ( sengaja), involunter

I. RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI

Terdiri dari 3 stage :

1. 1. Activation Stage :

Dimulai saat muncul persepsi nyeri è reaksi fight or flight

Aktivitas sistem saraf simpatis.
Medulla adrenal mensekresi cathecolamin è darah berpindah dari non vital è vital
Kontrisk Dilatasi
- Kulit - Jantung
- Lien - Otot rangka
- Ginjal - Paru
- Intestine

Efek yang terjadi :

 Muka pucat
 Pupil dilatasi
 Respirasi rate meningkat
 Denyut jantung meningkat
 Kontraksi jantung meningkat
 Ketegangan otot bertambah
 Simpanan energi menurun

Penurunan parasimpatis :

 Anorexia
 Nausea
 Muntah
 Aktivitas GIT menurun

1. 2. Rebound Stage

Nyeri dirasakan hebat tapi singkat

è sistem saraf parasimpatis mengambil alih :
* Penurunan Hr
* Penurunan TD
Jika nyeri
 1. 3. Adaptation Stage

Jika terjadi penghambatan pada pusat vasomotor di Medulla è tonus vasomotor menurun è shock.

J. SISTEM PENGATURAN NYERI

Derajat reaksi individu terhadap nyeri sangat berfariasi disebabkan oleh kemampuan otak mengatur :

 Jumlah sinyal nyeri yang masuk kedalam sistem saraf

 Pengaktifan sistem pengatur nyeri (sistem analgesia)

SISTEM ANALGESIA
Terdiri dari :

1. Area Substansia grisea periakuaductus dari Mesensefalon dan bagian atas Pons
2. Nukleus rafe magnus, terletak di bawah Pons dan bagian atas Medulla oblangata
3. Kompleks inhibisi nyeri didalam Radiks dorsalis Medulla spinalis

NEUROTRANSMITER :

 Enkefalin
 Serotonin

Sistem analgesia akan memblocking sinyal nyeri pada tempat masuk ke Medulla spinalis

SISTEM OPIUM OTAK :

 Pemberian morphin akan meningkatkan perangsangan pada sistem analgesia

 Bagian otak bahan opium yang disekresikan adalah :

- Beta endorfin
- Met enkefalin
- Leu enkefalin
- Dinorfin
(Beta endorfin dan Dinorfin terdapat pada hipothalamus dan
kelenjar hipofise)

K. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSEPSI NYERI

1. Lingkungan
Rasa nyeri timbul bertambah apabila adanya stimulus dilingkungan sekitarnya. Suara yang gaduh dan keras,
cahaya yang sangat terang dapat meningkatkan intensitas nyeri.

1. Umur

Toleransi nyeri pada orang dewasa lebih berkembang karena kebiasaan untuk mengerti dan mengontrol nyeri
akan berkembang sesuai dengan perkembangan usia.

1. Jenis Kelamin

Jenis Kelamin mempengaruhi toleransi terhadap nyeri. Pada umumnya laki-laki lebih mentoleransi rasa nyeri
dari pada wanita.

1. Kelelahan

Kelelahan merupakan faktor penyebab bertambahnya rasa nyeri karena ketidakmampuan menggunakan
mekanisme koping yang konstruktif.

1. Budaya

Tanggapan terhadap nyeri dapat dipengaruhi oleh faktor budaya, makna nyeri dan harapan interv ensi berbeda
diantara kebudayaan

ASUHAN KEPERAWATAN

1. 1. PENGKAJIAN

1.1 Riwayat Nyeri :

Data yang harus dikumpulkan dalam riwayat nyeri meliputi : Lokasi (Region), Intensitas (Severity), Qualias,
Pola, Waktu kejadian (Time), factor yang memperberat / memperingan, efek pada aktivitas sehari-hari,
pengalaman sebelum nyeri, arti nyeri bagi individu, sumber koping dan respon afektif.
Perawat harus memberi kesempatan klien untuk mengekspresikan dalam kata-katanya sendiri, bagaimana
mereka memperlihatkan nyeri dan situasinya, ini akan membantu perawat mengerti apa arti sakit untuk klien dan
bagaimana koping klien terhadap hal itu. Perlu diingat bahwa setiap pengalaman nyeri seseorang adalah unik
bahwa klien adalah interpreter terbaik dalam pengalaman nyerinya.

1. Lokasi :

Nyeri superficial biasanya dapat dilokasikan dengan tepat oleh klien, tetapi nyeri yang timbul dari viscera
dirasakan secara umum. Perawat perlu menentukan lokasi / letak nyeri klien.
Untuk menentukan lokasi nyeri pada anak, perawat perlu mengerti dan memahami perbendaharaan kata anak,
perawat sdebaiknya meminta anak untuk menunjukkan titik nyeri bukan menyuruh menerangkan. Orang tua
dapat membantu perawat untuk menginterpretasikan arti dari kata-kata si anak. Pada anak-anak yang lebih kecil
atau bayi perawat dapat melakukan observasi tangis dalam merespon gerakan untuk menentukan lokasi
nyerinya.

1. Intensitas ;
Intensitas atau tingkat keparahan nyeri bersifat subyektif, beberapa factor yang mempengaruhi persepsi dari
intensitas, meliputi :

 Jumlah distraksi / konsentrasi klien pada kejadian yang lalu

 Tingkat kesadaran klien
 Harapan klien

Nyeri dapat didiskripsikan menjadi sangat ringan, ringan, sedang, parah ; klien diminta untuk menunjukkan point
skala yang tepat.

1. Qualitas ;

Deskripsi kata-kata sifat membantu orang-orang untuk menjelaskan kualitas nyeri, sakit kepala mungkin
dideskripsikan seperti dipukul palu atau nyeri perut dideskripsikan seperti ditusuk pisau. Kadang-kadang pasien
merasa kesulitan untuk mendeskripsikan nyeri karena mereka tidak pernah memiliki pengalaman merasakan
sensasi tersebut.
Beberapa segi yang digunakan untuk mendeskripsikan nyeri antara lain :

 Sakit / sangat sakit

 Terbakar
 Konstan / menetap
 Kejang
 Hancur
 Terpotong
 Terhambur
 Lemah
 Menyiksa
 Mengerip
 Seperti di palu
 Berat
 Sewaktu-waktu
 Meradang
 Menyodok
 Seperti tertusuk
 Tajam
 Menembus
 Tercubit
 Tertumbuh
 Berair / gatal
 Memancar
 Teradiasi
 Menekan
 Pindah
 Tertikam

Intensitas nyeri dapat ditentukan dengan berbagai cara baik dengan cara bertanya pada klien tentang nyeri
maupun bertanya untuk menguraikan bagaimana gawatnya nyeri dengan menggunakan skala.
Perawat harus mencatat kata-kata secara tepat yang digunakan untuk mendeskripsikan nyeri, kata-kata pasien
lebih akurat dan deskripsi dari interprestasi kata-kata perawat sendiri.

1. Pola ;
Pola nyeri meliputi lama mulai nyeri atau waktu mulai, durasi dan lamanya atau interval tanpa nyeri. Perawat
harus membedakan kapan mulai nyeri, berapa lama nyeri berakhir, apakah dapat sembuh kembali dan jika dapat
lama interval tanpa nyeri, dan kapan nyeri terakhir terjadi ?
Interval dalam nyeri sangat penting, sebagai contoh interval diantara kontraksi waktu melhirkan membantu
perawat maternitas mengkaji keadaan perkembangan klien, pada saat melahirkan ; ketika kelahiran sudah dekat
rasa sakit menjadi lebih sering dan parah.

1. Faktor Pencetus ;

Aktivitas nyata sering kali menyebabkan nyeri, sebagai contoh latihan fisik dapat menimbulkan nyeri dada atau
nyeri abdomen yang mungkin terjadi setelah makan. Observasi tersebut dapat membantu mencegah nyeri dan
mendeteksi penyebabnya.
Faktor lingkungan dapat menyebabkan nyeri pada seseorang yang sehat atau sakit, situasi dingin atau panas
dan kelembapan yang tinggi dapat mempengaruhi beberapa tipe nyeri, sebagai contoh latihan yang mendadak
pada hari yang panas dapat menyebabkan kram otot. Stressor fisik dan emosional dapat menimbulkan nyeri,
ketegangan emosional secara beruntun dapat menyebabkan migrain, ketakutan yang sering atau latihan fisik
dapat menyebabkan angina.

1. Factor yang mengurangi ;

Hal-hal yang perlu dikaji terkait dengan factor-faktor yang dapat mengurangi nyeri meliputi ; pengunaan
analgesik, istirahat, pengunaan kompres hangat / dingin. Perawat juga menggali seberapa jauh pengukuran
sebelum memperoleh pertolongan dan apakah mereka mempunyai efek yang lain atau yang membuat nyerinya
semakin memburuk.

1. Gejala yang berhubungan ;

Yang termasuk dalam penilaian klinik dari nyeri meliputi gejala-gejala seperti muntah, pusing dan konstipasi.
Kadang-kadang klien mengalami seperti gejala yang tiba-tiba sebelum nyeri timbul.

1. Efek terhadap Aktivitas Sehari-hari ;

Mengetahui bagaimana aktivitas sehari-hari dapat dipengaruhi oleh rasa sakit atau nyeri, membantu perawat
mengetahui persepsi klien tentang tingkat keparahan nyeri. Beberapa peralatan dapat dikembangkan untuk
membantu perawat pada pengkajian ini, termasuk skala pengukuran tentang efek nyeri pada aktivitas sehari-
hari.

1. Pengalaman Nyeri Sebelumnya

Pengalaman nyeri sebelumnya mempengaruhi sensitifitas klien terhadap nyeri yang dirasakan. Seseorang yang
mempunyai pengalaman nyeri atau sakit secara personal atau pernah mengenali penderitaan atau kesakitan
orang lain biasanya lebih terlatih untuk mengantisipasi nyeri daripada seseorang tanpa pengalaman diatas.

1. Arti nyeri bagi individu ;

Beberapa klien mungkin menerima nyeri lebih siap daripada yang lain, tergantung dari keadaan dan interpretasi
klien tentang nyeri. Klien yang menginterpretasikan rasa sakit / nyeri dengan pandangan yang positif mungkin
dapat mengatasi nyeri secara baik sedangkan klien yang tidak mau menerima rasa nyeri yang kronis mungkin
akan lebih menderita, mereka merespon dengan putus asa, cemas dan depresi ketika mereka tidak dapat
melihat dengan pandangan yang positif atau tujuan yang positif dari nyeri tersebut.
 1. Sumber Koping ;

Klien kadang-kadang mempelajari cara koping yang paling efektif terhadap nyeri, cara ini mungkin memodifikasi
rasa nyeri tersebut pada berbagai tingkatan, dimana pengkajian nyeri menjadi tidak lengkap. Kecuali kalau
perawat peduli terhadap mereka. Seseorang dengan nyeri seringkali mempunyai strategi dan gaya koping yang
dipelajari selama masa anak-anak. Meskipun pengkajian strategi koping tidak menolong perawat dalam mengkaji
rasa nyeri klien hal tersebut dapat lebih mudah untuk mengerti rasa nyeri yang dirasakan klien.

1. Respon Afektif ;

Beberapa respon afektif dipengaruhi oleh keadaan, tingkatan dan durasi nyeri, interpretasi klien dan beberapa
factor yang lain. Perawat perlu menggali lebih lanjut tentang perasaan klien seperti cemas, takut, kelelahan,
depresi dan rasa takut akan kegagalan. Karena beberapa orang dengan nyeri kronis menjadi depresi dan
berpotensi bunuh diri, mungkin juga diperlukan untuk mengkaji kecenderungan klien untuk bunuh diri. Pada
beberapa situasi perawat perlu untuk menanyakan pada klien apakah dia pernah merasa begitu buruk sehingga
dia ingin mati dan apakah dia merasakan hal itu sekarang.

1.2 Skala urutan nyeri untuk anak-anak

1. 1. Skala urutan nyeri berdasarkan ekspresi wajah (Wong & Baker, 1988, Wong, 1996)

Terdiri dari enam wajah kartun, mulai dari wajah tertawa sebagai tanda tidak nyeri sampai wajah menangis yang
menunjukkan nyeri terhebat.
Instruksi yang diberikan untuk anak-anak yang akan dikaji ; jelaskan pada sang anak tentang masing-masing
wajah kartun digambar itu.

Wajah 0 : sangat bahagia karena tidak ada nyeri sama sekali

Wajah 1 : sedikit terasa nyeri
Wajah 2 : Lebih terasa nyeri
Wajah 3 : Lebih terasa nyeri lagi
Wajah 4 : Sangat nyeri
Wajah 5 : Nyeri yang terhebat yang bisa kamu bayangkan meskipun
kamu tidak menangis untuk merasakannya.

Suruhlah anak itu memilih salah satu gambar wajah kartun itu yang menurutnya paling tepat untuk dapat
mengambarkan rasa nyerinya, kemudian catat nomor yang dia pilih di lembar pengkajian. Umur yang
direkomendasikan / dianjurkan untuk jenis skala ini adalah untuk anak sekitar 3 tahun.
 1. 2. Oucher (Beyer, dkk., 1995)

Terdiri dari 6 (enam) foto yang berisi wajah dari anak-anak yang menggambarkan “tidak nyeri” sampai “nyeri
yang terhebat yang pernah kamu rasakan”. Dan disertai dengan skala vertikal dengan nomor 1-100.

Skala numeral :
Tunjuk tiap-tiap bagian dari skala untuk menjelaskan variasi intensitas nyeri.
Nomor 0 : berarti tidak nyeri
Nomor 1 – 29 : sedikit nyeri
Nomor 30 – 69 : nyeri yang sedang
Nomor 70 – 90 : nyeri yang hebat
Nomor 100 : nyeri yang paling hebat yang pernah kamu miliki /
alami.

Angka harus secara langsung ditunjuk oleh sang anak.

Skala Fotografi :
Tunjuk masing-masing foto dari Oucher dan terangkan variasi dari intensitas nyeri dengan disertai keterangan
bahasa, mulai dari gambar yang terbawah :
Gambar 1 : tidak nyeri
Gambar 2 : sedikit nyeri
Gambar 3 : lebih nyeri
Gambar 4 : lebih nyeri lagi
Gambar 5 : sangat nyeri
Gambar 6 : nyeri yang terhebat yang pernah kau alami

Direkomendasikan untuk anak umur 3 – 13 tahun

1. 3. Skala Numeral

Gunakan garis lurus dengan masing-masing ujungnya untuk mengidentifikasi “tidak nyeri” dan “nyeri yang
terburuk”. Garis dibagi menjadi 10 nomer, mulai 0 – 10 (nomor yang tertinggi menyatakan intensitas nyeri yang
paling parah)
Direkomendasikan untuk anak-anak usia 5 tahun.
. . . . . . . . . .
0 1 3 4 5 6 7 8 9 10

1. 4. Dengan menggunakan Kartu sebagai alat

Gunakan 4 kartu merah, letakkan secara horisontal di depan sang anak, katakan pada sang anak bahwa tia-tiap
kartu adalah potongan rasa nyeri. Mulailah menata kartu dari kiri sampai ke kanan didepan sang anak. Katakan
bahwa kartu yang pertama menyatakan sedikit nyeri dan kartu yang ke empat menyatakan nyeri yang paling
parah yang pernah kamu rasakan. Jika anak kurang mengerti jelaskanlah tiap-tiap kartu :
Kartu 1 : sedikit nyeri
Kartu 2 : sedikit lebih nyeri
Kartu 3 : lebih nyeri lagi
Kartu 4 : nyeri yang paling hebat yang pernah kamu rasakan

Tanyakan berapa kartu yang dia miliki sekarang, kemudian tanyakan kepadanya tentang nyerinya itu baik
lokasinya, gambaran tentang nyerinya dan penyebabnya. Kemudian tanyakan apa yang bisa kita lakukan
untuknya. Catat kartu apa yang dipilihnya.
Direkomendasikan untuk anak usia 4 – 4,5 tahun, yang dapat menghitung dan memiliki konsep tentang
hubungan tiap-tiap angka.

1. 5. Skala yang bertuliskan kata urutan dari nyeri (Tesler, dkk. 1991)

Gunakan kata untuk mendeskripsikan intensitas nyeri, jelaskan pada sang anak bahwa ini ada garis yang
berisikan kata-kata yang dapat menggambarkan rasa nyeri. Tunjuk dengan jarimu mulai dari ujung kiri dengan
kata “tidak nyeri” kemudian jalankan jarimu sampai ujung paling kanan yang berarti “nyeri yang terhebat”.
Jelaskan kepadanya bahwa jika dia memiliki nyeri seperti pada salah satu kata pada garis, suruh dia untuk
menandai kata itu, sebelumnya beri contoh kepadanya.

Direkomendasikan untuk anak-anak usia 4-17 tahun.

. . . . .
tidak nyeri sedikit nyeri nyeri sedang nyeri hebat nyeri
yang paling
hebat

1.3 Pemeriksaan Fisik :

Untuk menentukan respon psikologis dan perilaku klien terhadap nyeri, perawat mengkaji tanda-tanda vital dan
mengobservasi perubahan warna kulit klien, kekeringan kulit, diaporesis, ekspresi wajah, isyarat tubuh yang
merefleksikan nyeri, ketidaknyamanan atau kecemasan. Hal ini sebagai informasi tentang tingkat keparahan
nyeri dan bagaimana koping klien.

a. Respon Psikologis
Respon psikologis bervariasi tergantung apakah nyeri akut atau kronik. Nyeri akut menstimulasi sistem saraf
simpatis yang menghasilkan peningkatan tekanan darah, denyut nadi, frekuensi nafas, pucat, diaporesis dan
dilatasi pupil. Sedangkan nyeri kronik atau nyeri visceral menstimulasi sistem saraf parasimpatis yang
menyebabkan penurunan tekanan darah, penurunan denyut nadi, kontriksi pupil, suhu tubuh hangat / panas,
dan kulit kering.
b. Respon Perilaku
Orang yang masih sangat muda, aphasia, binggung atau disorientasi sering mengungkapkan pengalaman
nyerinya hanya secara non verbal. Ekspresi wajah sering merupakan indikasi pertama dari nyeri dan mungkin
hanya satu-satunya. Menggertakkan gigi, mengeryitkan alis mata, mata redup, menggigit bibir bawah dan
ekspresi wajah lain yang mengindikasikan nyeri.
Immobilisasi dari tubuh atau bagian tubuh dapat juga mengindikasikan nyeri, klien dengan nyeri dada sering
menyilangkan tangan kirinya di dada, orang dengan nyeri perut biasanya mencari posisi yang paling nyaman
dengan memfleksikan lutut dan pangkal paha serta enggan bergerak.
Gerakan-gerakan tubuh yang tidak beraturan mudah mengindikasikan nyeri, contoh gelisah ditempat tidur.
 1. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri sehubungan dengan :

 Stress emosi
 Overactivity
 Tidak efektifnya strategi managemen nyeri
 takut kecanduan penggunaan obat
 Kurang pengetahuan tentang tindakan mengendalikan nyeri
 Pengalaman masa lalu tentang kontrol nyeri yang lemah
 Perasaan putus asa

1. Nyeri kronik sehubungan dengan :

1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas sehubungan dengan :

Nyeri dada post operasi insisi

1. Kecemasan sehubungan dengan pengalaman masa lalu tentang kontrol nyeri yang lemah

1. 3. MANAGEMEN NYERI

1. Pedoman dalam tindakan mengurangi nyeri

 Persiapan untuk menghadapi nyeri è menurunkan durasi dan intensitas nyeri oleh karena menurunnya
kecemasan
 Pendekatan preventif
 Respon placebo
 Kemampuan dan partisipasi pasien perlu dipertimbangkan
 Menggunakan berbagai cara untuk mengurangi nyeri
 Memperkenalkan cara menurangi nyeri yang baru
 Memberikan analgetik :

- Berikan sebelum nyeri bertambah hebat

- Menentukan pasien yang mana yang mempunyai resiko tinggi untuk nyeri è kaji sesering mungkin untuk
mengetahui adanya peningkatan nyeri
- Pertimbangkan untuk pemberian obat narkotik pada waktu yang dibatasi (24-48 jam post operasi)
- Jika obat diberikan, instruksikan agar pasien melaporkan jika nyeri tetap / muncul kembali
- Gunakan parenteral pada nyeri akut
- Pada chronic-unfluctuating pain gunakan obat oral
- Jika memberikan beberapa analgetik yang terjadwal, berikan pada waktu yang berbeda
- Kaji keefektifan analgetik

1. Pencegahan Nyeri :

 Gunakan turning sheet pada pasien yang mengalami nyeri pada leher, back atau seluruh badan
  Letakkan bantal dibawah sendi yang nyeri saat rubah posisi
 Hindari pindah posisi yang tiba-tiba

1. Modifikasi stimulus nyeri

 Perangsangan cutaneous :

- Menggosok daerah nyeri

- Back rub / menggosok punggung
- Memberikan panas / dingin
- Whirlpool massage

 Menurunkan stimulus suara / penglihatan

- Tempatkan pada ruangan yang tenang

- Mengurangi cahaya
- Mengurangi interaksi verbal saat nyeri hebat

 Mengurangi sosial isolasi :

- Rencanakan untuk sering kontak dengan tim kesehatan

- Membolehkan dikunjungi kelaurga / teman dekat
- Bantu pasien pada posisi yang lebih nyaman saat ada pengunjung

 Sentuhan yang terapeutik

 Distraksi dan relaxation exercise :

- Distraksi : playing game, nonton TV, bicara dengan seseorang, mendengarkan lagu-lagu favorit, rythmic
breathing, memfokuskan pada objek tertentu.
- Relaxation exercise : progressive relaxation, Benson’s relaxation

1. Modifikasi Respon nyeri

1. Menjelaskan masalah yang terjadi

2. Menurunkan anxiety :

- Pelihara ketenangan
- Bantu pasien untuk mengungkapkan keprihatinannya berkaitan dengan rasa nyeri yang dirasakan
- Respek terhadap respon nyeri pasien
- Genggam tangan pasien, jika sesuai
- Berbicara dengan keluarga / teman dekat pasien dan bantu mereka untuk menurunkan kecemasannya
sehingga tidak berdampak pada klien
- Mengajarkan pada keluarga / teman dekat beberapa cara mengurangi nyeri, misalnya massage, back rub,
relaksasi, dst.

1. Relaxation :
Prinsip relaksasi :
- Quiet environment :
Hindari kegaduhan dan semua hal yang dapat menyebabkan distraksi
- Confortable position :
Duduk dengan tak ada otot yang tegang
- Passive attitude :
Mengosongkan semua yang ada dalam pikiran
- Mental device :
Fokuskan pada suara, kata ungkapan / ucapan, hayalan, objek / pola nafas untuk menukarkan pikiran dari
logik

1. Medical approach :

- Medication :
Obat anti nyeri yang bekerja pada pusat, meliputi :

 Methadone
 Pentacine
 Levorplanol
 Oxymorphone
 Codein
 Morphine
 Hydromorphone
 Meporidine
 Propoxyphene

Obat anti nyeri yang bekerja pada permukaan, meliputi :

 Aspirin
 Feroprofen
 Indomethacine
 Mefenamic acid
 Naproxen
 Plenil butazone
 Piroxicam
 Sulindac
 Tolmetir
 Zotrepirac

- Electrical stimulator :

 Modifikasi stimulus nyeri dengan membloking stimulus nyeri untuk cronik pain
 Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator (TENS) :

Vander Ark & Mc Grath mengunakan Tens untuk mengatasi sakit pasca operasi perut dan thorak, rasa sakit
hilang 10 %.
Diazepam, Narkotik & Steroid punya pengaruh negatif pada efek analgesik alat elektrik ini. Trisiklik anti
depresan, L-Triptophan dan D-Phenyalanin meningkatkan efektivitas TENS. TENS ini mengurangi atau
menghilangkan kebutuhan terhadap obat analgesik selama periode post operasi.
Hasil penelitian Hynes
- TENS dapat digunakan sebagai elektrostimulasi uterus pada post partum
- TENS dapat meningkatkan aliran darah perifer ( efek vasomotor)
- TENS juga mempunyai efek bakteriosida (arus listriknya berguna untuk perawatan kulit)
- Pada post ostheoartritis TENS dapat menurunkan rasa nyeri dan bengkok (anti inflamasi)

 Neurosurgical Procedure pada intratable pain :

* Neurectomy
* Rhizotomy
* Cordotomy
* Sympatectomy

Nerve block : lokal anesthesi

Accupuncture è gate controle theori
Akupuntur merupakan salah satu model terapi invasive dari Cina yang digunakan dalam manajemen nyeri.
Akupuntur tidak hanya untuk mengurangi nyeri tetapi juga untuk perawatan pada penyakit. Akupuntur merupakan
metode terapeutik tradisional China yang digunakan dalam manajemen nyeri, cenderung mudah dipelajari,
prinsip dasar dalam mekanisme akupuntur adalah Yin dan Yang atau keseimbangan.
Ada 4 poin utama dalam akupuntur :

1. Type akupuntur berhubungan dengan penggeraknya (motor)

2. Type akupuntur yang mencari saraf pusatnya
3. Type akupuntur pada permukaan kulitnya
4. Type akupuntur yang bekerja pada hubungan otot dan tendon.

1. Psicologi approch :

- Modifikasi tingkah laku ;

Pendekatan psikologi yang dilakukan meliputi pemahaman latar belakang lingkungan pasien, manipulasi
(pengontrolan) perilaku nyeri pasien. Peningkatan pola perilaku tenaga kesehatan dalam mendukung terapi
psikologi adalah dengan berusaha mengembalikan peran pasien dalam lingkungan sosial yang akhirnya pasien
menyadari akan nyeri yang dideritanya, menciptakan koping yang sehat sehingga stress pasien terhadap
nyerinya dapat dikurangi seoptimal mungkin.
- Biofeeback and autogenic training ;
Proses dimana seseorang belajar untuk mempengaruhi respon psikologi yang biasanya tidak dibawah kontrol
kesadaran dan yang mudah diregulasi, tidak berfungsi saat ada luka / penyakit.
- Hiptosis

ABI’ 2003

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN ( NYERI)

KONSEP DASAR

1. A. PENGERTIAN GANGGUAN RASA NYAMAN

Pengertian rasa nyaman menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah sebagai suatu keadaan yang
membuat perasaan menjadi lebih menyenangkan dan menjadi lebih baik.
Rasa nyaman dapat didukung oleh lingkungan yang terapeutik meliputi lingkungan internal dan lingkungan
eksternal. Lingkungan internal adalah rasa kebebasan, memiliki rasa kontrol dan terbebas dari rangsang nyeri.
Lingkungan eksternal meliputi temperatur, ventilasi, kegaduhan, pencahayaan, lingkungan yang berbahaya dan
kelembapan.

Pengertian gangguan rasa nyaman, “The state in which an individual experiences an uncomfortable sensation
in respon to nuxious stimulus”
(Nursing Diagnosis Aplication to Clinical Practice, Linda Juall Carpenito, 6th edition, 1995).
Artinya suatu pernyataan pada individu yang mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam merespon
stimulus yang berlebihan.

B. PENGERTIAN NYERI
Menurut Engel
“A basically unpleasant sensation reffered to the body which represent the suffering induced by the psychic
perseption of real, treatened or phantasied injury”
(Fundamental of Nursing Concept and Procedures, barbara Kozier & Glenora Erb, 1983)
Artinya Nyeri adalah suatu dasar sensasi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan tubuh yang
dimanifestasikan sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman, atau fantasi
luka.

Menurut Sternbach, Mc Caffery and The International Assosiation on Pain

“ Pain is an abstract concept which refer to :

1. Which personal private sensation hurt

2. A harmful stimulus which signals current or impending tissue damage
3. A patter or responses to protect the organism from harm

(Medical Surgical, Donna D Ignativius, 1991)

Artinya nyeri adalah suatu konsep abstrak yang mengacu pada :

1. Sensasi sakit yang bersifat perorangan

2. Stimulus yang berbahaya yang merupakan tanda danya kerusakan jaringan
3. Pola respon untuk melindungi mahluk hidup dari bahaya
International Association on Pain (1979)
“Described it as an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potensial tissue
demage or described in term of such damage”
Artinya Nyeri menggambarkan sebagai sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial atau dijelaskan dengan istilah kerusakan.

C. TEORI NYERI
1. Specificity teori

Teori ini dikembangkan tahun 1800-an, teori ini menekankan struktur dan jalan yang sangat spesifik untuk
transmisi nyeri. Premisnya berdasarkan pada keberadaan ujung saraf bebas dalam perifer yang berperan
sebagai penerima rangsang nyeri yang dapat menerima masukan sensory dan menstransmisikan informasi ini
sepanjang serat saraf khusus

1. Patter teori

Teori ini mengidentifikasi adanya dua serabut nyeri yaitu serabut yang dapat menyampaikan dengan cepat dan
serabut saraf yang menyampikan dengan lambat. Kedua serat bersinaps dalam spinal cord dan merelai
informasi ke otak mengenai jumlah, intensitas, dan tipe input sensori nyeri yang menafsirkan karakter dan
kuantitas input sensori nyeri.

1. Gate control teori

Teori ini dikemukakan oleh Melzack & Wall (1982). Teori ini menjelaskan suatu mekanisme dalam spinal cord
yang bertindak sebagai sebuah pintu yang membuka dan menutup transmisi impuls nyeri ke otak. Dimana
tempat pintu tersebut adalah suatu area dalam spinal cord yang disebut Substansia gelatinosa.
Didalam Subtansia gelatinosa terbentuk sinaps pada Cornu posterior medulla spinalis dari serabut saraf tebal
dan tipis. Jika pintu membuka maka impuls masuk ke spinal cord dan nyeri dipersepsikan dan jika pintu dalam
Substansia gelatinosa ditutup transmisi impuls nyeri ke T cells dan otak di blok sehingga tidak ada impuls nyeri.

Yang berperan dalam membuka dan menutup pintu dalam Substansia gelatinosa adalah serabut syaraf yang
berdiameter besar dan serabut syaraf yang berdiameter kecil. Serabut syaraf berdiameter kecil akan
menyebabkan pintu dalam Substansia gelatinosa membuka sehingga ada persepsi nyeri dan apabila serabut
syaraf yang berdiameter besar banyak maka akan menutupkan pintu dalam Substansia sehingga menurunkan
transmisi nyeri.

D. FISIOLOGI NYERI
1. Reseptor Nyeri

Tubuh tidak mempunyai organ-organ atau sel-sel khusus yang berperan dalam rangsang nyeri. Rangsang nyeri
diterima oleh ujung-ujung saraf bebas yang disebut sebagai Nociceptor. Reseptor saraf tersebut tersebar dalam
lapisan kulit dan jaringan tertentu yang lebih dalam.
Ujung saraf bebas sebagai penerima rangsang nyeri dapat terstimuli oleh tiga stimulus, yaitu :

1. Mekanik, yang diterima oleh reseptor nyeri mekanosensitif. Rasa nyeri terjadi akibat ujung saraf bebas
mengalami kerusakan akibat terjadi trauma misalnya karena benturan atau gesekan.
 2. Thermis, diterima oleh reseptor nyeri thermosensitif, nyeri terjadi karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
3. Kimia, diterima oleh reseptor nyeri khemosensitif sebgai akibat perangsangan zat-zat kimia, yaitu
bradikinin, serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon dan enzim proteolitik.

1. Mekanisme penghantaran impuls nyeri

Impuls nyeri dihantarkan ke SSP melalui dua sistem serabut saraf, yaitu :

1. Serabut delta A, terutama terdapat pada kulit dan otot, bermielin halus dengan garis tengah 2-5 um
yang akan menghantarkan dengan kecepatan 6-30 m/ detik berakhir pada lamina I dan V Cornu
dorsalis, tempat saraf sensorik perifer kecil berakhir di Medulla spinalis, serat ini kemudian menyilang
didalam Komisura anterior Medulla spinalis menuju Columna alba anterolateralis pada sisi yang
berlawanan kemudian bergabung dengan serabut lain di Tractus spinothalamicus anterolateralis menuju
batang otak, kemudian menuju Ventrobasal thalamus dan ke Korteks cerebri untuk persepsi nyeri.

Persepsi nyeri ini dapat berupa sensasi nyeri menusuk dan tajam, sensasi ini dapat dilokalisasi dengan baik.

1. Serabur C, didistribusikan dalam otot, periosteum dan viscera, serabut ini tidak bermielin dengan garis
tengah 0,4 – 1,2 um, menghantarkan impuls dengan kecepatan lamban yaitu 0,5 – 2,0 m/detik berakhir
pada lamina II dan III. Kemudian menuju btang otak melalui Traktus spinothalamicus anterolateralis dan
mengadakan sinap pada Formatio retikularis btang otak kemudian menuju Nukleus intralaminalis
setelah itu ke area sensorik somatik Cortex cerebri. Nyeri yang dipersepsikan berupa nyeri difus, panas
terbakar dan samar.

Stimulus
(kimia, mekanik, termis)

Sel rusak

Produksi zat-zat kimia

(serotonin, bradikinin, enzim proteolitik, prostaglandin, asetilkolin, dll.)

Merusak ujung saraf reseptor nyeri ; nociceptor

Serabut saraf delta A Serabut saraf delta C

Menyilang di dalam komisura anterior Medulla Spinalis

Columna Alba anterolateralis è bergabung dengan serabut lain

Tractus spinothalamicus anterolateralis

Batang otak

Interpretasi & Lokalisasi nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri

E. KLASIFIKASI NYERI
Persepsi nyeri dapat diklasifikasikan dalam beberapa golongan berdasarkan

1. Menurut tempatnya

1. a. Perifer Pain

Yaitu nyeri pada daerah perifer biasanya dirasakan pada permukaan tubuh seperti kulit dan mukosa

1. b. Deep Pain

Yaitu nyeri yang dirasakan dari struktur somatik dalam meliputi periosteum, otot, tendon, sendi, pembuluh darah

1. c. Viseral / Splanik pain

Nyeri terjadi pada organ viseral seperti Renal colic, Cholesistitis, Apendisitis, Ulkus gaster

1. d. Reffered Pain (nyeri alihan)

Nyeri yang diakibatkan penyakit organ atau struktur dalam tubuh (Vertebrata, alat-alat viseral, otot) yang
ditransmisikan kebgian tubuh didaerah yang jauh sehingga dirasakan nyeri pada bagian tubuh tertentu tetapi
sebetulnya bukan asal nyeri

1. e. Psykogenic Pain

Nyeri yang dirasakan tanpa penyebab organik tetapi akibat trauma psikologis yang mempengaruhi keadaan fisik

f. Phantom Pain
Nyeri yang dirasakan pada bagian tubuh yang sebenarnya bagian tubuh tersebut sudah tidak ada. Contoh :
Nyeri pada ujung kaki yang sebetulnya sudah diamputasi.

1. f. Intractable pain

Nyeri yang resisten

1. Menurut serangannya

1. a. Nyeri akut

Nyeri akut terjadi kurang dari 6 bulan biasanya nyeri dirasakan mendadak dan area nyeri dapat diidentifikasi.
Nyeri akut mempunyai karakteristik meningkatnya ketegangan otot dan kecemasan.
 1. b. Nyeri kronik

Nyeri yang bertahan lebih dari 6 bulan, sumber nyeri tidak dapat diketahui dan nyeri sulit dihilangkan. Sensasi
nyeri dapat berupa nyeri difus sehingga sulit untuk diidentifikasi secara spesifik sumber nyeri tersebut.

1. Menurut sifatnya

1. a. Insidentil

Nyeri timbul sewaktu-waktu kemudian menghilang. Misalnya pada trauma ringan.

1. b. Stedy

Nyeri yang timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama, misalnya abses.

1. c. Paroxymal

Nyeri yang dirasakan dengan intensitas tinggi dan kuat, biasanya menetap lebih kurang 10-15 menit kemudian
hilang dan timbul lagi.

F. RESPON TERHADAP NYERI

Dipengaruhi :
- Ambang nyeri
- Pain tolerance, yang dipengaruhi :

 Psikologis
 Familial
 Cultural
 Environment
 Past experience
 Pain perception
 Age
 Meaning of pain
 Location, duration, intensitas of pain

G. RESPON PSIKOLOGIS
- Fear (takut)
- Anxiet

 KATERGORI
 KEPERAWATAN DASAR

KIRIM KOMENTAR
Nama :

E-mail :

Web :
tanpa http://

Komentar :

Verification Code :

Kirim

PENGUMUMAN

 TERBAR