Anda di halaman 1dari 9

Pengobatan antibiotik otitis media akut pada anak

di bawah usia dua tahun: berdasarkan bukti?

RINGKASAN
Latar Belakang
Penggunaan antibiotik yang tepat merupakan salah satu isu utama dalam
kedokteran saat ini. Di sebagian besar negara, otitis media akut pada anak-anak
diobati dengan antibiotic. Namun, khasiat penggunaan antibiotik di setiap otitis
media akut masih kontroversial. Mungkin bermanfaat mencari kelompok risiko
khusus yang mendapatkan keuntungan lebih dari pengobatan antibiotik pada otitis
media akut. Anak di bawah usia dua tahun dengan otitis media akut yang
prognosisnya buruk.
Tujuan
Untuk menilai resep antibiotic yang digunakan sekarang pada otitis media akut
pada anak di bawah usia dua tahun (menjadi kelompok yang berisiko untuk hasil
yang buruk) didasarkan pada peningkatan efektivitas
Metode
Penelitian literatur sistematis dan analisis kuantitatif dengan penilaian kualitas
metodologi uji coba yang diterbitkan, membandingkan pengobatan antibiotik
dengan pengobatan non antibiotik pada otitis media akut pada anak-anak berusia
di bawah dua tahun.
Hasil
Enam percobaan dimasukkan. Uji coba dari sebelum 1981 memiliki kualitas
metodologi yang buruk. Empat yang cocok untuk analisis kuantitatif. Hanya dua
dari mereka yang benar-benar placebo terkontrol. Dari dua, hanya satu yang
termasuk otitis media akut berulang dan termasuk kebagian tidak parah. Dengan
data yang dibatasi, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang

1
ditemukan antara pengobatan antibiotik pada anak-anak dan kontrol di bawah usia
dua tahun dengan otitis media akut, dinilai atas dasar perbaikan klinis dalam waktu
tujuh hari (rasio odds umum = 1.31; 95% CI = 0,83-2,08).
Kesimpulan
Tingkat resep antibiotik yang tinggi pada anak-anak di bawah usia dua tahun
dengan otitis media akut tidak cukup didukung oleh bukti dari percobaan yang
diterbitkan. Percobaan acak plasebo terkontrol baru menggunakan metodologi
yang handal diperlukan dalam kelompok usia muda ini

Pendahuluan
Meskipun sebagian besar anak-anak dengan otitis akut Media (AOM) mungkin
hanya perlu pengobatan simtomatik, hampir 86% dari semua episode dari infeksi
diobati dengan antibiotics. Dua metanalisis terbaru pada efek dari pengobatan
antibiotik untuk AOM menunjukkan efek yang biasa. Rosenfeld et al memasukkan 33
penelitian dari anak-anak berusia empat minggu sampai 18 tahun, dan hasil dari
AOM telah diperbaiki dengan hanya satu dari tujuh anak yang diobati dengan
antibiotics. Del Mar et al memasukkan enam penelitian anak usia tujuh bulan sampai
15 tahun dan mereka menemukan bahwa 17 anak perlu diobati untuk mencegah rasa
sakit di salah satu anak pada 2-7 hari setelah pemberian. Saat ini, tidak ada penelitian
yang telah mengidentifikasi subkategori pasien dengan AOM yang mendapatkan
pengobatan antibiotik yang lebih efektif. Howie memperkenalkan “otitis rawan”
kondisi untuk anak-anak yang menderita enam atau lebih episode otitis media
sebelum usia 6 tahun. Pada pasien 'otitis rawan', 91% memiliki episode AOM
pertama mereka selama tahun pertama kehidupan. Appelman menemukan, dalam
studinya tentang anak-anak dengan AOM berulang, bahwa mereka yang di bawah
usia dua tahun lebih cenderung mengarah ke penyakit abnormal, yang didefinisikan
sebagai rasa sakit dan / atau demam setelah tiga hari. Penulis lain melaporkan tingkat
kekambuhan lebih tinggi dan angka yang lebih tinggi dari efusi teligah tengah
persiten (MEE) pada grup usia ini. Hal ini mungkin alasan mengapa terapi antibiotik

2
yang diresepkan lebih sering pada anak di bawah dua tahun dengan AOM daripada
anak yang lebih tua. Apakah strategi ini dapat meningkatkan efektivitas masih belum
diketahui
Kami secara sistematis meninjau literatur yang tersedia untuk menentukan
kemanjuran pengobatan antibiotik untuk AOM pada anak di bawah usia dua tahun.
Metode
Kami melakukan pencarian komputer menggunakan MEDLINE di artikel yang
diterbitkan antara 1966 dan Januari 1997, dan menggunakan EMBASE dari tahun
1974 sampai Januari 1997, dengan menggunakan kata kunci berikut: otitis media,
anak, uji klinis, dan plasebo. Selain itu, bagian referensi dari artikel ini, dan dari
beberapa review artikel besar, diperiksa untuk uji coba hilang yang memenuhi kriteria
inklusi. Selanjutnya, pencarian yang luas untuk uji klinis terapi untuk AOM pada
pasien dari segala usia, dilakukan oleh kelompok kami pada tahun 1991. Sebuah
artikel termasuk ketika memenuhi kriteria sebagai berikut:
 Alokasi acak untuk kelompok yang mendapat perlakuan yang berbeda
 Perbandingan pengobatan antibiotik dengan non-antibiotik di AOM (tidak
membandngkan antibiotik yang berbeda atau durasi pengobatan yang
berbeda-beda)
 Inklusi anak-anak berusia di bawah dua tahun, dengan presentasi yang
terpisah dari hasil pada anak-anak ini
Kualitas penelitian dinilai menggunakan sistem penilaian yang diusulkan oleh
Chalmers et al. Item yang termasuk dalam metode ini dibagi dalam empat kategori
utama (Kotak 1):
1. Studi protokol,
2. Prosedur buta
3. Prosedur pengujian, dan
4. Analisis statistik.

3
Item 'Membutakan dokter dan pasien untuk hasil yang berkelanjutan' dan
'beberapa bentuk yang dianggap' tidak dipertimbangkan dalam analisis kami karena
tidak ada analisis sementara yang dilakukan dalam percobaan relative AOM jangka
pendek. Karena 'analisis retrospektif' dapat dilihat sebagai aspek positif dan aspek
negatif dari sebuah penelitian, kami tidak menyertakan item ini. Akhirnya, item ahli
statistik buta tidak disebutkan dalam studi apapun dan dengan demikian tidak
termasuk dalam penilaian kami.
Skor maksimal adalah 79 poin. Semua studi diniai secara independen oleh
empat penulis. penelitian dibutakan dengan menghapus semua informasi identitas
sebelum didistribusikan ke empat pengulas. Pertemuan konsensus diadakan untuk
membahas perbedaan pendapat pada penilaian setelah penilaian individual, dengan
perbedaan diselesaikan dengan diskusi.

4
Bila memungkinkan, data yang diambil dari analisis kuantitatif. Sebagai titik
akhir, digunakan perbaikan klinis gejala dalam waktu tujuh hari setelah dimulainya
pengobatan: ukuran hasil disajikan paling sering dalam laporan percobaan.
Penampilan otoscopic, efusi telinga tengah, atau hasil bakteriologi tidak dianggap
sebagai titik akhir karena mereka jarang disajikan dalam studi yang tersedia.
Perkiraan rasio odds umum (dengan interval perkiraan kepercayaan 95%) dihitung
sesuai dengan pendekatan Mantel-Haenszel.
Hasil
Secara total, 115 artikel diidentifikasi setelah pencarian komputer di MEDLINE
dan EMBASE. Berdasarkan abstrak, hanya lima artikel yang ditemukan kriteria
inklusi. Pada bagian referensi, satu percobaan tambahan ditemukan semua criteria.
Hampir semua penilitan dikeluarkan karena mereka mempelajari khasiat terapi
tambahan dibandingkan dengan plasebo pada perlakuan antibiotik AOM. Alasan lain
untuk eksklusi adalah bahwa pencegahan berulang AOM, otitis media dengan efusi,
atau durasi yang berbeda dari pengobatan antibiotic telah dipelajari. Tiga uji coba
dikeluarkan karena hilangnya data anak-anak muda kurang dari dua tahun. Pada
bagian referensi, satu percobaan tambahan harus dikeluarkan untuk alasan yang sama.
Penelitian yang tersisa adala review artikel atau duplikat publikasi.
Karakteristik dari enam penelitian yang termasuk dalam analisis kami
ditunjukkan pada Tabel 1. Diagnosis AOM didasarkan pada penampilan otoscopic
dari membran timpani dan tanda-tanda klinis infeksi akut pada tiga studi, dan
otoscopy sendiri di dua studies. Satu studi tidak menyebutkan criteria diagnostic.
Appelman hanya memasukkan AOM berulang, dan Kaleida membandingkan
pengobatan antibiotik dengan plasebo pada anak di bawah usia dua tahun hanya
hanya pada episode non parah. Keparahan dalam penelitian ini dinilai dengan suhu
dan skor otalgia. Dua penelitian mempresentasikan data hanya terpisah dari anak-
anak di bawah tiga tahun age. Dalam studi oleh Halsted et al, 80% pada kelompok ini
berusia di bawah tiga tahun berada di bawah usia dua tahun.

5
Sebuah penilaian kualitas metodologi dilakukan untuk keenam penelitian.
Kualitas metodologis dari enam studi berkisar antara 27% sampai 73% dari skor
maksimum. Studi yang diterbitkan setelah tahun 1981 mencetak lebih baik (kisaran
60-73%) dibandingkan mereka yang diterbitkan awal (kisaran 27-43%).

6
Efisien
Hasil dari studi individu yang disebutkan dalam Tabel 1. Empat studi individu
melaporkan, pada jangka pendek, penurunan yang signifikan secara statistik pada
kegagalan klinis, efusi persisten pada dua minggu, pertumbuhan bakteri persisten (di
2-7 hari), atau tanda-tanda otoscopic dari AOM mendukung pengobatan antibiotic.
Hasil jangka panjang disebutkan dalam tiga studi, dan tidak ada perbedaan yang
terlihat antara terapi antibiotik dan placebo.
Kami mampu untuk mengambil data untuk analisis kuantitatif dari empat
studies. Satu studi dikeluarkan karena jumlah absolut anak dalam kelompok usia
muda tidak dilaporkan. Lainnya dikeluarkan karena tidak ada data tentang perbaikan
klinis yang dilaporkan. Perbaikan klinis dalam empat studi termasuk dalam analisis
kuantitatif dinilai setelah periode yang berlangsung dari 24 jam sampai enam hari
setelah awal pengobatan. Rasio odds umum perbaikan klinis pada pasien yang diobati
dengan antibiotik, dibandingkan dengan kelompok referensi, adalah 1,31 (95% CI =
0,83-2,08) (Tabel 2).
Membatasi analisis kuantitatif untuk studi dengan kualitas metodologi dari 60%
atau lebih tidak mengubah hasil (OR = 1,42; 95% CI = 0,85-2,39). Kecuali dari studi
dari Kaleida, di mana hanya episode tidak parah yang dimasukkan, menghasilkan
rasio odds 1,10 (95% CI = 0,56-2,15). Pengecualian dari studi Appelman et al, yang
melaporkan hasil positif yang cukup kuat, menghasilkan rasio odds 1,20 (95% CI =
0,74-1,94).
Diskusi
Untuk menilai kualitas metodologi ,kami menggunakan metode yang
diperkenalkan oleh Chalmers et al. Meskipun banyak metode lain telah diusulkan,
sebagian besar menggunakan metode serupa.
Paradigma dari studi menilai khasiat obat adalah doubleblind, acak dengan
kontrol plasebo, dan pelaporan uji ini membutuhkan standar yang tinggi. Percobaan
sebelum 1981 skor cukup atau kurang bila dinilai dengan standar ini. Melakukan dan
melaporkan uji coba dalam waktu itu tidak memerlukan standar yang sama, tetapi

7
untuk menilai hasil penilaian mereka sesuai dengan standar saat ini tampaknya masuk
akal. Di sisi lain, persyaratan bisa dipenuhi oleh studi sebelumnya tetapi tidak
disebutkan dalam laporan mereka karena tidak diperlukan pada saat itu. Hal ini ini
dapat mengakibatkan kualitas yang kurang pada percobaan sebelumnya.
Kesimpulan dari analisis kami harus dinilai dengan hati-hati. Hanya empat studi
yang terlibat dan hanya dua yang benar-benar terkontrol plasebo (Tabel 1).
Selanjutnya, kepastian diagnosis AOM dalam kelompok usia muda ini terendah
dibandingkan dengan yang dari segala usia, dan ini membuat perbandingan yang
memuaskan dari studi yang berbeda ketika membahas khasiat pengobatan pada AOM
dalam kelompok usia ini bahkan kelompok yang lebih berisiko. Selain itu, sebuah
studi yang hanya termasuk AOM berulang dan lainnya hanya melihat episodes tidak
parah. Dari empat penelitian, studi oleh Appelman et al melaporkan hasil positif yang
cukup kuat dibandingkan dengan penelitian lain, menunjukkan heterogenitas hasil uji
coba. Hasil ini, bagaimanapun, didasarkan pada 27 pasien saja dan, karena itu,
interval kepercayaan 95% adalah sangat luas. Yang penting, pengecualian pada uji
coba ini sebenarnya tidak mengubah hasil analisis kuantitatif kami.
Pemiliham titik akhir pengobatan juga penting dalam menafsirkan khasiat
pengobatan. Untuk memungkinkan penyatuan, kami memilih titik akhir luas.
Rosenfeld et al melakukan hal yang sama di meta-analisis mereka, dan menyebutkan
bahwa manfaat spesifik dari terapi antibiotik pada perjalanan waktu resolusi gejala
individu bisa hilang. Titik akhir pada terapi antibiotik unggul, dibandingkan dengan
plasebo dalam studi individu, yang menyembuhkan bakteri, resolusi efusi telinga
tengah dalam waktu dua minggu, dan penampilan otoscopic. Titik akhir tersebut
tampak tidak terkait dengan perbaikan gejala klinis. Untuk menilai efek terapi
antibiotik pada hasil dari AOM, penggunaan perbaikan klinis gejala tampaknya yang
paling berarti, terutama dalam pandangan hubungan yang dikenal antara keparahan
simtomatologi dan penggunaan obat.
Hasil kami yang kompatibel dengan peningkatan dua kali lipat dari perbaikan
klinis, atau nilai yang lebih rendah dari perbaikan klinis gejala dalam waktu tujuh hari

8
untuk terapi antibiotik di AOM pada anak di bawah usia dua tahun. Estimasi rasio
odds (1,31; 95% CI = 0,83-2,08) untuk kelompok usia muda ini lebih rendah dari
estimasi rasio odds (2,9; 95% CI = 1,76-4,88) yang Rosenfeld et al ditemukan untuk
semua anak. Tetapi jika tingkat kejadian dari sajian abnormal dengan AOM pada
kelompok usia muda adalah tinggi, bahkan pengurangan risiko relatif kecil akan
memiliki dampak potensial penting pada praktek klinis
Kami menyimpulkan bahwa tingkat resep yang tinggi saat antibiotik pada anak-
anak berusia di bawah dua tahun dengan AOM, menjadi kelompok risiko berkaitan
dengan hasil yang buruk, tidak cukup didukung oleh bukti-bukti dari percobaan yang
diterbitkan. Uji coba acak terkontrol plasebo baru menggunakan metodologi yang
handal diperlukan untuk menilai efek antibiotik untuk AOM dalam kelompok usia
ini.
Key Points
• Otitis media akut adalah penyakit umum pada masa kanak-kanak, dan
sebagian besar episode diobati dengan antibiotik.
• Kebutuhan untuk memperlakukan setiap episode otitis media akut masih
kontroversial, dan mungkin bermanfaat untuk melihat kelompok resiko
khusus yang mungkin memiliki manfaat lebih dari pengobatan antibiotik.
• Anak-anak berusia di bawah dua tahun dengan otitis media akut beresiko
untuk hasil yang buruk.
• Tingkat resep tinggi saat antibiotik pada anak-anak berusia di bawah dua
tahun dengan otitis media akut tidak cukup didukung oleh bukti dari
percobaan diterbitkan.
• Uji coba baru acak placebo terkontrol menilai khasiat pengobatan antibiotik
untuk otitis media akut pada anak-anak berusia di bawah dua tahun
diperlukan.